1、病史介绍（病史介绍（1）v患者患者 黄黄*，男，男，6363岁，闲居岁，闲居v入院时间：入院时间：2011-1-9 0:35 2011-1-9 0:35 v主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰2 2周，气促周，气促3 3天天 v现病史现病史v患者患者2 2周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，症状稍有改善症状稍有改善v但但3 3天前开始出现气促，活
2、动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重天前开始出现气促，活动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重 病史介绍（病史介绍（2）后到我院急诊就诊，测后到我院急诊就诊，测BP 81/52mmHgBP 81/52mmHg，血气分析：，血气分析：PH PH 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3WBC 39.3*109/L109/L，N%90.9%N%90.9%，HGB HGB 65g/L65g/L；胸部；胸部CTCT示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段
3、及左下肺明显并见支气管气示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段及左下肺明显并见支气管气像像 2011-1-08 2011-1-08 胸部胸部CTCT平扫（入院前，急诊）平扫（入院前，急诊）12病史介绍（病史介绍（3）3456病史介绍（病史介绍（4）因病情重，收入我科因病情重，收入我科RICURICU进一步诊治进一步诊治既往史既往史有有“贫血贫血”1010余年（具体不详）余年（具体不详）20032003年诊断年诊断“鼻咽癌鼻咽癌”，曾行放疗，近期未复查，曾行放疗，近期未复查入院体格检查入院体格检查T 36.6T 36.6，BP 158/103mmHgBP 158/103mmHg（升压药使用下），
4、（升压药使用下），R 49R 49次次/分，分，HR 158HR 158次次/分分,SPO2,SPO2：84%84%神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率158158次次/分，分，心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。下肢无浮肿。病史介绍（病史介绍（5）v入院诊断：v重症肺炎v急性型呼吸衰竭v休克v黄疸查因v中度贫血v鼻咽癌放疗术后诊疗经过（
5、诊疗经过（1 1）v问 题v感染的病原体是什么v如何处理诊疗经过（诊疗经过（2 2）感染的 病原体 考虑为 细菌lWBC 39.3*109/L，N%90.9%lCT表现为肺部实变影并有支气管征lCRP 203.7mg/Ll降钙素原4.5ng/ml 诊疗经过（诊疗经过（3 3）重症肺炎的处理加强抗感染覆盖G+G-菌泰能 0.5 q6h万古霉素0.5q8h呼吸循环支持无创通气抗休克：扩容、升压药诊疗经过（诊疗经过（4 4）v病情的发展v体温诊疗经过（诊疗经过（5 5）v病情的发展v(10/1)血气分析 PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)v(11/
6、1)血常规：WBC 15.20X109/L，N%88.7%，HGB 80.00g/L（输血后），PLT 202X109/Lv(11/1)肺炎支原体抗体1:160 诊疗经过（诊疗经过（6 6）v病情的发展v床边胸片（2011-1-11）v左肺野透亮度减低，两肺纹理v模糊，可见斑片影，以左肺为著 诊疗经过（诊疗经过（7 7）v病情的发展v(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qdv 继续应用“泰能”和“万古霉素”v继续无创通气v治疗效果不佳，监测SPO2进行性下降，出现神志模糊，(12/1)予气管插管、机械通气诊疗经过（诊疗经过（8 8）v问题v病情加重的原因v病情重，正常发展？v细菌耐
7、药？v合并真菌、结核菌、病毒等其它病原体感染？诊疗经过（诊疗经过（9 9）l细菌耐药？l已经应用覆盖G+G-菌（包括MRSA）的抗生素l病毒感染？lWBC和N%高，影像学表现不支持，巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、单纯疱疹病毒(+)IgM抗体均（-）l肺结核？l依据不足，但也不能完全排除l真菌感染？l可能性大诊疗经过（诊疗经过（1010）肺真菌病？依据？l宿主因素：有慢性 贫血和鼻咽癌病史l临床特征l肺部感染的症状l肺部浸润影l发热3天，经积极的抗菌治疗无效l微生物学l血G-试验 363.3pg/ml 诊疗经过（诊疗经过（1111）v肺真菌病？依据？v微生物学检查v标本种类：痰液涂片
8、（气管插管后吸痰管取痰标本）v采样时间：2011-1-12，8:52 报告时间：2011-1-13，11:40镜下:上皮细胞25/LP 标本合格 少量杂菌 涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝 涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌 诊疗经过（诊疗经过（1212）微生物学检查标本种类：床边纤支镜取痰涂片（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:15 报告时间：2011-1-13 11:41镜下:上皮细胞25/LP 标本合格 涂片革兰染色：未查见细菌 涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝 涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌 诊疗经过（诊疗经过（1313）v考虑存在肺真菌病v(14/1)加用“氟康唑
9、”0.4 ivgtt qdv前抗生素继续应用v继续机械通气诊疗经过（诊疗经过（1414）微生物学检查标本种类：痰液培养（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12 8:51 报告时间：2011-1-16 11:02抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次)两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4 S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%痰培养结果 热带假丝酵母菌 两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4 S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半
10、定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4 S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%诊疗经过（诊疗经过（1515）微生物学检查标本种类：纤支镜取痰培养（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:14 报告时间：2011-1-16 11:04痰培养结果 热带假丝酵母菌 两性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4 S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康
11、唑0.125S半定量2+，占100%抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次)诊疗经过（诊疗经过（1616）微生物学检查标本种类：肺泡灌洗液培养（气管插管后纤支镜取标本）采样时间：2011-1-13 16:09 报告时间：2011-1-16 11:06肺泡灌洗液培养结果 热带假丝酵母菌诊疗经过（诊疗经过（1717）v诊断肺念珠菌病（临床诊断）临床诊断宿主因素临床特征微生物学G试验涂片（+）培养（+）诊疗经过（诊疗经过（1818）v根据培养和药敏结果，继续“氟康唑”抗真菌治疗v继续联用“泰能”、“万古霉素”和“阿奇霉素”v继续机械通气v输红悬液、营养支持（肠内+肠外）诊疗经过（诊疗经过（1919）
12、v治疗的效果v体温的变化诊疗经过（诊疗经过（2020）v治疗的效果v影像学变化l2011-1-12 床边胸片l2011-1-15 床边胸片诊疗经过（诊疗经过（2121）v治疗的效果v影像学变化l2011-1-19 床边胸片对比前片有吸收诊疗经过（诊疗经过（2222）v治疗的效果v影像学变化v 2011-1-21复查胸部 CT，对比2011-1-8旧片，病灶较前明显吸收12诊疗经过（诊疗经过（2323）3456诊疗经过（诊疗经过（2424）v治疗的效果v血像的变化v(14/1)WBC 14.4X109/L,N%90.3%,HGB 90g/L v PLT 259X109/Lv(24/1)WBC 1
13、2.1X109/L,N%86.6%,HGB 94g/L v PLT 187X109/Lv(29/1)WBC 6.2X109/L,N%71.5%,HGB 84g/L v PLT 241X109/L诊疗经过（诊疗经过（2525）v治疗的效果v(21/1)病情好转，拔除气管插管，改鼻导管吸氧诊疗经过（诊疗经过（2626）微生物学检查 标本种类：纤支镜取痰培养（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-19 11:11 报告时间2011-1-21 9:23痰培养结果 鲍曼不动杆菌（半定量4+，占90%）药敏结果 多重耐药 只对“米诺环素”中介考虑为院内感染（呼吸机相关感染）(22/1)停用“泰能”，改为“舒普深”+“米诺环素”继续应用“氟康唑”诊疗经过（诊疗经过（2727）v结 局v（24/1）转入普通病房，继续抗感染、化痰及营养支持治疗 v复查血气分析v PH7.501，PO2：67mmHg，PCO2：41.6mmHg v电子支气管镜检查刷片可见少量真菌菌丝 v病情好转，(30/1)办理出院v继续口服“氟康唑”，定期门诊复查小小 结结v重症肺炎经积极抗感染（细菌）治疗效果不佳，需考虑合并真菌感染可能v危重病人确诊侵袭性肺真菌病困难，临床诊断后及时进行“先发治疗”，可提高治疗成功率v危重病人肺部真菌感染大多合并细菌感染，因此抗真菌的同时也要针对细菌进行强有力的治疗
