1、C Ch ha ap pt te er r S Siix xShock休休 克克医医学学院院病病理理生生理理学学教教研研室室休克的概念临床表现及病理生理学基础1主主 要要 内内 容容休克典型临床表现及现代概念休克典型临床表现及现代概念休克的病因及分类休克的病因及分类休克的分期及发病机制休克的分期及发病机制休克细胞代谢改变及器官功能障碍休克细胞代谢改变及器官功能障碍休克防治的病理生理学基础休克防治的病理生理学基础休克的概念临床表现及病理生理学基础2第一节第一节 概概 述述人类对休克的认识人类对休克的认识休克的概念休克的概念休克的典型临床表现休克的典型临床表现休克的分类休克的分类休克的概念临床表现
2、及病理生理学基础3一一.人类对休克的认识：人类对休克的认识：1743年年:法国法国Le Dren首次使用首次使用Shock一词一词19世纪世纪:Warren对休克病人症状经典描述对休克病人症状经典描述20世纪初世纪初:认为血压下降是休克的关键认为血压下降是休克的关键60年代年代:微循环学说微循环学说提出提出80年代后年代后:休克细胞及分子水平的研究休克细胞及分子水平的研究休克的概念临床表现及病理生理学基础4 二二.休克的现代概念：休克的现代概念：是强烈的有害因素侵袭机体引起的是强烈的有害因素侵袭机体引起的急性循急性循环衰竭环衰竭，使，使组织微循环有效灌流量急剧减少和组织微循环有效灌流量急剧减少
3、和细胞损伤，细胞损伤，而导致的各重要生命器官机能、代而导致的各重要生命器官机能、代谢严重障碍和结构损伤的急性、全身性的病理谢严重障碍和结构损伤的急性、全身性的病理过程。过程。休克的概念临床表现及病理生理学基础5休克的概念临床表现及病理生理学基础6三三.休克的病因及分类休克的病因及分类三三.休克的病因及分类休克的病因及分类三三.休克的病因及分类休克的病因及分类三三.休克的病因及分类休克的病因及分类四四.休克的病因及分类休克的病因及分类 按原因分类按原因分类:（1）失血性休克（）失血性休克（hemorrhagic shock)（2）烧伤性休克（）烧伤性休克（burn shock)（3）创伤性休克（
4、）创伤性休克（traumatic shock)（4）感染性休克（）感染性休克（infectious shock)（5）心源性休克（）心源性休克（cardiogenic shock)（6）过敏性休克（）过敏性休克（anaphylactic shock)（7）神经源性休克（）神经源性休克（neurogenic shock)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)休克的概念临床表现及病理生理学基础7（二）（二）按血液动力学特征分类按血液动力学特征分类:1.低动力型休克低动力型休克(低排高阻型，冷性休克低排高阻型，冷性休克)2.高动力型休克高动力型休克(高排低阻型，温性休克高
5、排低阻型，温性休克)（三）按休克发生的起始环节分类（三）按休克发生的起始环节分类:1.低血容量性休克低血容量性休克 2.心源性休克心源性休克 3.血管源性休克血管源性休克休克的概念临床表现及病理生理学基础8 1、低血性容量休克低血性容量休克失血失血烧伤烧伤创伤创伤血容量血容量急剧减少急剧减少失液失液休克的概念临床表现及病理生理学基础9心肌梗塞心肌梗塞心律失常心律失常心包填塞心包填塞急性心泵急性心泵功能障碍功能障碍2 2、心源性休克、心源性休克 休克的概念临床表现及病理生理学基础10感染感染过敏过敏剧痛剧痛血管容积增加血管容积增加3 3、血管源性休克、血管源性休克休克的概念临床表现及病理生理学基
6、础11休克的概念临床表现及病理生理学基础12三、正常微循环的结构和特点三、正常微循环的结构和特点（Structure and character of normal microcirculation）后微后微后微动脉后微动脉休克的概念临床表现及病理生理学基础13毛细血管毛细血管前括约肌前括约肌真毛细血管真毛细血管直直捷捷通通路路真毛细血管真毛细血管毛细血管毛细血管前括约肌前括约肌微动脉微动脉后微动脉后微动脉动动-静脉静脉短路短路微循环结构示意图微循环结构示意图微静脉微静脉休克的概念临床表现及病理生理学基础14前闸门前闸门毛细血管毛细血管前括约肌前括约肌总闸门总闸门微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛
7、细血管毛细血管 前前 阻阻 力力灌入灌入毛细血管毛细血管 后后 阻阻 力力微静脉微静脉后闸门后闸门流出流出休克的概念临床表现及病理生理学基础15 微循环主要特点微循环主要特点1.1.正常正常Cap网开放率为网开放率为20%呈交替开放（前括约肌）呈交替开放（前括约肌）2.前阻力血管前阻力血管前闸门前闸门,控制控制灌灌 后阻力血管后阻力血管后闸门后闸门,控制控制流流3.前阻力血管对前阻力血管对CA等等反应性强反应性强 后阻力血管对后阻力血管对CA等反应性弱等反应性弱4.前前、后阻力血管对酸中毒的耐后阻力血管对酸中毒的耐 受性不同受性不同5 5.动动静脉吻合枝，以静脉吻合枝，以 受体为受体为主主休克
8、的概念临床表现及病理生理学基础16影响微循环灌流的主要因素影响微循环灌流的主要因素:1.微循环灌注压。微循环灌注压。2.微循环血流阻力。微循环血流阻力。前阻力前阻力 后阻力后阻力 血液流动阻力血液流动阻力(血流变学血流变学)休克的概念临床表现及病理生理学基础17（四）调节微循环的因素（四）调节微循环的因素 1.1.微动脉和微静脉微动脉和微静脉 受交感缩血管神经纤维调节受交感缩血管神经纤维调节 2.2.真毛细血管网真毛细血管网 毛细血管前括约肌收缩与舒张毛细血管前括约肌收缩与舒张受体受体液因子（儿茶酚胺，组胺等）调节，尤其液因子（儿茶酚胺，组胺等）调节，尤其 局部代谢因素的反馈调节局部代谢因素的
9、反馈调节 。休克的概念临床表现及病理生理学基础18局部代谢产物聚积局部代谢产物被稀释或冲走Cap前括约肌与后微A收缩Cap前括约肌与后微A舒张Cap灌流的局部反馈调节示意图真Cap网血流 平滑肌对缩血管物质反应性 平滑肌对缩血管物质反应性 真Cap网血流 休克的概念临床表现及病理生理学基础19 一一.休克的始动环节休克的始动环节 血容量减少血容量减少 急性心泵功能障碍急性心泵功能障碍 血管容积增加血管容积增加休克的概念临床表现及病理生理学基础20 1、低血性容量休克低血性容量休克失血失血烧伤烧伤创伤创伤血容量血容量急剧减少急剧减少失液失液休克的概念临床表现及病理生理学基础21心肌梗塞心肌梗塞心
10、律失常心律失常心包填塞心包填塞急性心泵急性心泵功能障碍功能障碍2 2、心源性休克、心源性休克 休克的概念临床表现及病理生理学基础22感染感染过敏过敏剧痛剧痛血管容积增加血管容积增加3 3、血管源性休克、血管源性休克休克的概念临床表现及病理生理学基础23血管容积增加血管容积增加急性心泵急性心泵功能障碍功能障碍 血容量血容量急剧减少急剧减少有效循环血量锐减有效循环血量锐减 细胞损害细胞损害重要脏器微循环灌流量急剧减少重要脏器微循环灌流量急剧减少休克的概念临床表现及病理生理学基础24二、休克的分期及发病机制二、休克的分期及发病机制（Stages and mechanisms of shock)Sta
11、ges and mechanisms of shock)（缺血性缺氧期、代偿期、（缺血性缺氧期、代偿期、微循环痉挛期）微循环痉挛期）休克休克早期早期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期、（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期、微循环扩张期微循环扩张期）休克期休克期（休克晚期休克晚期(休克难治期、不可逆期、休克难治期、不可逆期、微循环衰竭期微循环衰竭期）休克的概念临床表现及病理生理学基础25二二.休克微循环变化过程分期：休克微循环变化过程分期：微循环缺血期（休克早期）微循环缺血期（休克早期）微循环淤血期（休克期）微循环淤血期（休克期）微循环衰竭期（休克晚期）微循环衰竭期（休克晚期）休克的概念临床表现及病理生理
12、学基础26休克的概念临床表现及病理生理学基础27一一.微循环缺血期微循环缺血期(休克早期、休克代偿期休克早期、休克代偿期)1.微循环变化及组织灌流：微循环变化及组织灌流：前阻力前阻力后阻力后阻力，灌，灌流流微循环缺血缺氧。微循环缺血缺氧。开放的开放的CapCap数数，真，真CapCap网关闭网关闭 直捷通路，动静脉吻合支开放直捷通路，动静脉吻合支开放 有效灌流量不足有效灌流量不足 微血流异常微血流异常:线粒线粒线粒流线粒流粒流粒流齿轮状运动。齿轮状运动。休克的概念临床表现及病理生理学基础28（一）（一）缺血性缺氧期（缺血性缺氧期（ischemic anoxia ischemic anoxia
13、phasephase）1.1.微循环变化特点：微循环变化特点：少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流休克的概念临床表现及病理生理学基础29 2.微循环障碍的机制微循环障碍的机制 交感一肾上腺髓质系统强烈兴奋交感一肾上腺髓质系统强烈兴奋血浆血浆 儿茶酚胺浓度明显儿茶酚胺浓度明显 体内缩血管物质产生、释放体内缩血管物质产生、释放:激活激活RAA系统系统血管紧张素血管紧张素浓度浓度,ADH分泌分泌,心肌抑制因子心肌抑制因子(MDF)形成，形成，儿茶酚胺，内毒素等刺激血小板儿茶酚胺，内毒素等刺激血小板合合 成、释放更多的成、释放更多的TXA2(血栓素血栓素A2)其它：内皮素，白三烯其它：内皮素，白三烯.
14、休克的概念临床表现及病理生理学基础30维维持持动动脉脉血血压压小动脉收缩小动脉收缩心率心率 心搏心搏心输出量心输出量外周阻力外周阻力3.微循环变化代偿意义微循环变化代偿意义:小静脉收缩小静脉收缩组织液重吸收组织液重吸收“自我输液自我输液”回心血量回心血量“自我输血自我输血”毛细血管灌注压毛细血管灌注压醛固酮、醛固酮、ADH肾小管重肾小管重吸收钠水吸收钠水休克的概念临床表现及病理生理学基础31休克的概念临床表现及病理生理学基础32全身血流重分配，保证重要脏器的供血全身血流重分配，保证重要脏器的供血心心,脑血流量不变脑血流量不变皮肤皮肤,腹腔腹腔内脏血流量内脏血流量休克的概念临床表现及病理生理学基
15、础33 3.代偿意义代偿意义:动脉血压的维持动脉血压的维持:回心血量和血容量代偿性回心血量和血容量代偿性：“自我输血自我输血”“自我输液自我输液”醛固酮，抗利尿激素分泌醛固酮，抗利尿激素分泌 心输出量心输出量 外周阻力外周阻力全身血流重分配，保证重要脏器的供血全身血流重分配，保证重要脏器的供血休克的概念临床表现及病理生理学基础34高级中枢兴奋高级中枢兴奋烦躁不安烦躁不安4.主要临床表现主要临床表现:微微循循环环缺缺血血交交感感肾肾上上腺腺髓髓质质系系统统兴兴奋奋外周血管收缩外周血管收缩皮肤缺血皮肤缺血内脏缺血内脏缺血面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷汗腺分泌汗腺分泌大汗淋漓大汗淋漓 尿量尿量脉搏
16、细速脉搏细速心率加快心率加快 脉压脉压 血压可不降血压可不降休克的概念临床表现及病理生理学基础35脸色苍白、出冷汗、四肢厥冷脸色苍白、出冷汗、四肢厥冷脉搏细速、脉压减少脉搏细速、脉压减少血压常无明显降低血压常无明显降低尿量减少尿量减少神志清醒、常烦躁不安神志清醒、常烦躁不安 休克早期临床表现休克早期临床表现休克的概念临床表现及病理生理学基础36二二.休克期休克期休克的概念临床表现及病理生理学基础37二二.休克期休克期 (微循环淤血期、失代偿期微循环淤血期、失代偿期)1.微循环变化及组织灌流状态。微循环变化及组织灌流状态。前阻力前阻力后阻力后阻力灌灌流流微循微循环淤血缺氧。环淤血缺氧。真毛细血管
17、网大量开放，真毛细血管网大量开放，血管壁通透性血管壁通透性 血粘滞性血粘滞性甚至出现甚至出现“泥化泥化”淤滞状淤滞状态态 休克的概念临床表现及病理生理学基础38（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期（stagnant anoxia phasestagnant anoxia phase）1.微循环变化特点：微循环变化特点：灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流休克的概念临床表现及病理生理学基础392.2.微循环淤血的机制微循环淤血的机制 缺氧缺氧,酸中毒酸中毒 微循环障碍微循环障碍组织代谢产物堆积，扩血管物组织代谢产物堆积，扩血管物质质，毛细血管壁通透性，毛细血管壁通透性 内毒素作用内毒素作用 血流
18、变学改变血流变学改变后阻力后阻力 细胞表面粘附分子细胞表面粘附分子(CAMs)-CD11/CD18 白细胞表面白细胞表面(PAF、LTB4、TXA2、C3a、C5a 等）等）内皮细胞内皮细胞(TNFs、IL-1、LPS等）等）细胞间粘附分子细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和和内皮细胞内皮细胞-白细胞粘附分子白细胞粘附分子(ELAM)。起。起CD11/CD18粘附受体作用，介导白细胞粘附。粘附受体作用，介导白细胞粘附。休克的概念临床表现及病理生理学基础403.3.微循环变化对机体的影响微循环变化对机体的影响 微循环淤血血浆外渗A.端对CA敏感性扩血管物质CO,Bp有效循环血量 回心血量血容量血
19、液浓缩外周阻力Bp休克的概念临床表现及病理生理学基础413.3.对机体的不良影响对机体的不良影响失代偿失代偿 回心血量和心输出量回心血量和心输出量 血液淤滞，流动阻力血液淤滞，流动阻力 毛细血管壁毛细血管壁 通透性通透性 渗出渗出血液浓缩，有效循环血量血液浓缩，有效循环血量 (3)血压进行性血压进行性 (4)严重缺氧使广泛的组织、器官功能严重缺氧使广泛的组织、器官功能 障碍和严重的内环境紊乱。障碍和严重的内环境紊乱。休克的概念临床表现及病理生理学基础42微循环淤血微循环淤血 小动脉扩张阻力小动脉扩张阻力 血管容量血管容量 皮肤淤血皮肤淤血 动脉血压动脉血压 回心血量回心血量 皮肤紫绀皮肤紫绀
20、脑供血脑供血 心排血量心排血量 出现花斑出现花斑 表情淡漠表情淡漠 肾血液灌流量肾血液灌流量 少尿、无尿少尿、无尿 肾淤血肾淤血 4.4.主要临床表现主要临床表现:（休克病人典型的临床表现（休克病人典型的临床表现）休克的概念临床表现及病理生理学基础43 休克期的临床表现休克期的临床表现休克的概念临床表现及病理生理学基础44 三三.休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、微循环衰竭期、DICDIC期、休克难治期、不可逆期期、休克难治期、不可逆期)1.微循环变化及组织灌流状态微循环变化及组织灌流状态:血液凝固性血液凝固性 DIC形成，微循环通路受阻，形成，微循环通路受阻，使之处于使之处于“不灌不流不灌不流
21、”状态。状态。血管呈血管呈麻痹麻痹性扩张状态。性扩张状态。休克的概念临床表现及病理生理学基础45 2 2、微循环衰竭的机制、微循环衰竭的机制 持续缺氧，酸中毒等严重的内环持续缺氧，酸中毒等严重的内环 境紊乱境紊乱微血管对各种血管活性微血管对各种血管活性 物质失去反应物质失去反应微血管平滑肌麻痹。微血管平滑肌麻痹。严重的内环境紊乱，促进了严重的内环境紊乱，促进了DIC的的 形成。形成。休克的概念临床表现及病理生理学基础46（三）休克难治期（三）休克难治期（irreversible irreversible phasephase）1.微循环变化特点：微循环变化特点：不灌不流，麻痹、衰竭不灌不流，麻
22、痹、衰竭休克的概念临床表现及病理生理学基础473 3、对机体的影响、对机体的影响 微循环衰竭和微循环衰竭和DIC的形成，使组织完全的形成，使组织完全 得不到氧气和营养物质的供应。得不到氧气和营养物质的供应。严重的内环境紊乱和各种毒性物质释放，严重的内环境紊乱和各种毒性物质释放，使溶酶体破裂，造成组织细胞损伤。使溶酶体破裂，造成组织细胞损伤。重要生命器官发生重要生命器官发生“不可逆性不可逆性”损伤，损伤，甚至发生多系统器官功能衰竭（甚至发生多系统器官功能衰竭（MSOF）。）。4.4.主要临床表现主要临床表现休克的概念临床表现及病理生理学基础483 3、对机体的影响、对机体的影响 微循环衰竭和微循
23、环衰竭和DIC的形成，使组织完的形成，使组织完 全得不到氧气和营养物质的供应。全得不到氧气和营养物质的供应。严重的内环境紊乱和各种毒性物质严重的内环境紊乱和各种毒性物质 使溶酶体破裂，造成组织细胞损伤使溶酶体破裂，造成组织细胞损伤 重要生命器官发生重要生命器官发生“不可逆性不可逆性”损伤损伤 甚至发生多系统器官功能衰竭。甚至发生多系统器官功能衰竭。4.4.主要临床表现主要临床表现休克的概念临床表现及病理生理学基础49 多系统器官衰竭多系统器官衰竭(multiple system organ(multiple system organ failure,MSOF)failure,MSOF)又称多器
24、官衰竭又称多器官衰竭(multiple(multiple organ failureorgan failure，MOF)MOF),主要是指患者在严重创主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后伤、感染或休克或复苏后,短时间内出现两个短时间内出现两个或两个以上系统、器官功能衰竭。或两个以上系统、器官功能衰竭。多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征(multiple organ(multiple organ dysfunctiondysfunction ）Syndrome,MODS)Syndrome,MODS)。包括器官损害由轻到重的。包括器官损害由轻到重的过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者
25、达过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者达到器官、系统衰竭的程度，即到器官、系统衰竭的程度，即MSOFMSOF或或MOF MOF。休克的概念临床表现及病理生理学基础501全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(systemic (systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)inflammatory response syndrome ,SIRS)是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。具备以下各项种全身性炎症反应临床综合征。具备以下各项中的二项或二项以上，中的二项或二项以上，SIR
26、SSIRS即可成立即可成立：（：（1 1）体温体温3838或或 369090次次/分；（分；（3 3）呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg(4.3kPa);(4)121210109 9/L,/L,或或4.0 10%.10%.休克的概念临床表现及病理生理学基础51感染、过敏感染、过敏失血、烧伤失血、烧伤心肌梗死心肌梗死急性心泵功能障碍急性心泵功能障碍组织细胞受损组织细胞受损多器官功能衰竭多器官功能衰竭组织微循环功能障碍组织微循环功能障碍：缺血缺血淤血淤血衰竭衰竭血管容积血管容积交感交感肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统血容量血容量休克的概念临床表现及病理生理学基础52休克不
27、同时期微循环变化特点休克不同时期微循环变化特点休克休克期期休克休克期期休克休克期期前阻力前阻力后阻力后阻力前阻力后阻力前阻力后阻力 前阻力后阻力前阻力后阻力前阻力、后阻前阻力、后阻力消失力消失灌、流灌、流灌流灌流灌流灌流不灌不流不灌不流微循环微循环缺血缺血淤血淤血衰竭衰竭对机体影响对机体影响代偿代偿失代偿失代偿难治难治主要机制主要机制交感交感肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋及缩质系统兴奋及缩血管物质产生血管物质产生1 1、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒2 2、内毒素及扩管、内毒素及扩管 物质作用物质作用3 3、血液流变学改、血液流变学改 变变1 1、微血管麻痹、微血管麻痹 扩张扩张 2 2、DICDIC
28、形成形成3 3、血液流变学、血液流变学 改变改变休克的概念临床表现及病理生理学基础53第三节第三节 休克时细胞休克时细胞代谢改变及器官功能障碍代谢改变及器官功能障碍一一.休克时细胞代谢改变以及功能、结构的损休克时细胞代谢改变以及功能、结构的损伤。伤。休克的概念临床表现及病理生理学基础54能量代谢障碍：能量代谢障碍：1.1.有氧代谢障碍有氧代谢障碍,无氧酵解加强，无氧酵解加强，ATPATP生成生成 乳酸生成乳酸生成 2.2.内毒素、内毒素、TNFTNF等物质使线粒体损伤，细胞用氧等物质使线粒体损伤，细胞用氧 障碍障碍 3.3.能量不足、细胞膜受损、通透性增加能量不足、细胞膜受损、通透性增加钠泵失
29、钠泵失 灵，灵，NaNa+、H H2 2O O内流，进一步使内流，进一步使ATPATP消耗增加消耗增加 4.4.酸中毒，脂肪酸、脂酰酸中毒，脂肪酸、脂酰CoACoA在细胞内堆积，加在细胞内堆积，加 重了细胞损伤重了细胞损伤 休克的概念临床表现及病理生理学基础55 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因原因 1.缺氧缺氧乳酸乳酸；2.肝功能障碍，糖异生肝功能障碍，糖异生，乳酸堆积，乳酸堆积 3.肾功能障碍，肾功能障碍，调节酸碱平衡能力调节酸碱平衡能力 4.灌流障碍灌流障碍CO2不能及时排出不能及时排出影响影响1.Cap 壁上受体失活或管壁受损，对体液调节的壁上受体失活或管壁受损，对体液调节的 反应性减低反
30、应性减低2.心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱3.高钾血症高钾血症4.内环境紊乱内环境紊乱5.细胞膜、溶酶体膜受损细胞膜、溶酶体膜受损6.血液凝固性增加血液凝固性增加 休克的概念临床表现及病理生理学基础56 细胞的损伤与凋亡细胞的损伤与凋亡 1.1.细胞膜的损伤细胞膜的损伤 (最早发生损伤的部位最早发生损伤的部位)机制：机制：1 1）能量生成障碍）能量生成障碍 2 2）酸中毒）酸中毒 3 3）氧自由基）氧自由基自由基自由基 外层轨道上带有不配对电子的原子、原外层轨道上带有不配对电子的原子、原子子 团和分子的总称由氧诱发的自由基，团和分子的总称由氧诱发的自由基，如：如：O O2 2.OH OH、O O
31、2 2称为氧自由基。称为氧自由基。2.2.线粒体的损伤：线粒体的损伤：(是休克中最先发生变化的细胞器是休克中最先发生变化的细胞器)3.3.溶酶体破裂与细胞死亡溶酶体破裂与细胞死亡 4.4.细胞凋亡细胞凋亡休克的概念临床表现及病理生理学基础57休克的概念临床表现及病理生理学基础58二、重要器官功能衰竭：二、重要器官功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：休克肾休克肾：在各种类型休克时伴发的急：在各种类型休克时伴发的急 性肾功能衰竭性肾功能衰竭休克早期休克早期 肾灌流肾灌流GFR 肾小管重吸收肾小管重吸收 尿量显著尿量显著急性功能性肾功能衰竭急性功能性肾功能衰竭休克后期，持续肾缺血休克后期，持续
32、肾缺血急性肾小管坏死急性肾小管坏死器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭休克的概念临床表现及病理生理学基础59急性呼吸功能衰竭：急性呼吸功能衰竭：(休克肺休克肺)休克肺休克肺：休克过程中，由于广泛肺泡毛细：休克过程中，由于广泛肺泡毛细血管膜损伤而引起的低氧血症型急性呼吸衰血管膜损伤而引起的低氧血症型急性呼吸衰竭。竭。尸检可见肺充血、水肿、肺不张、微血尸检可见肺充血、水肿、肺不张、微血栓形成、肺出血、肺泡透明膜形成等病理改栓形成、肺出血、肺泡透明膜形成等病理改变，具有这些特征的肺称为休克肺，属于急变，具有这些特征的肺称为休克肺，属于急性呼吸窘迫综合征（性呼吸窘迫综合征（acute respirator
33、y acute respiratory distress syndromedistress syndrome，ARDS)ARDS)之一。之一。属于属于成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)休克的概念临床表现及病理生理学基础601.肺泡肺泡-毛细血管膜损伤的主要机制毛细血管膜损伤的主要机制 休克病因休克病因交感神经兴奋及大量缩交感神经兴奋及大量缩血管物质的产生和释放血管物质的产生和释放肺血管收缩肺血管收缩肺肺血液灌流量显著降低。血液灌流量显著降低。休克动因通过补体休克动因通过补体白细胞白细胞氧自由氧自由基起损伤作用。基起损伤作用。2.肺病变与功能障碍肺病变与功能障碍 休克的概念临床表现
34、及病理生理学基础61急性心力衰竭急性心力衰竭 主要机制有：主要机制有：1、冠脉供血、冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧耗能耗能.2、酸中毒和高钾血症、酸中毒和高钾血症.3、内毒素、内毒素、MDF、TNF等对心肌的抑制等对心肌的抑制.4、心肌内、心肌内DIC形成。形成。5、细菌毒素、细菌毒素脑功能障碍脑功能障碍:消化道和肝功能障碍消化道和肝功能障碍:多系统器官功能障碍多系统器官功能障碍:休克的概念临床表现及病理生理学基础62 第四节第四节 休克的防治原则休克的防治原则一、针对引起休克的病因，及时治疗。一、针对引起休克的病因，及时治疗。二、改善微循环，提高组织有效灌流量。二、改善微循环，提高组织有效灌流量。
35、补充血容量补充血容量(扩容扩容)原则原则:需多少，补多少需多少，补多少 补液速度：应以动态监测为依据。补液速度：应以动态监测为依据。有条件时应动态监测有条件时应动态监测CVP(5-10cmH2O),肺动肺动脉楔入压（脉楔入压（PAWP,10-22mmHg）是最好的监测指是最好的监测指标。标。观察静脉充盈程度，尿量、血压和脉搏等观察静脉充盈程度，尿量、血压和脉搏等也可作为监护指标。也可作为监护指标。休克的概念临床表现及病理生理学基础63纠正酸中毒：纠正酸中毒：合理使用血管活性药物合理使用血管活性药物 1.扩血管药物扩血管药物具有解除小血管痉挛，具有解除小血管痉挛，改善灌流，减轻心脏负担的作用。改
36、善灌流，减轻心脏负担的作用。应在补足血容量的基础上使用。应在补足血容量的基础上使用。不宜用于过敏性和神经源性休克不宜用于过敏性和神经源性休克。休克的概念临床表现及病理生理学基础64 低排高阻型休克低排高阻型休克 扩血管药扩血管药 应用缩血管药后血管高度痉挛者应用缩血管药后血管高度痉挛者 休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高者休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高者 目的：提高微循环血液灌流量目的：提高微循环血液灌流量 休克的概念临床表现及病理生理学基础652.缩血管药物缩血管药物有维持血压，保障重要有维持血压，保障重要 脏器血供的作用。脏器血供的作用。适用于：适用于：过敏性休克过敏性休克神经源性休克。神经源
37、性休克。血压显著下降，收缩压血压显著下降，收缩压7.0kPa 又不能及时补液的休克患者。又不能及时补液的休克患者。高动力型感染性休克高动力型感染性休克 严重休克时，可扩缩血管药物交替使严重休克时，可扩缩血管药物交替使用。用。休克的概念临床表现及病理生理学基础66三三.细胞损伤的防治细胞损伤的防治 1.补充能量物质。补充能量物质。2.溶酶体膜稳定剂和溶酶体膜稳定剂和Ca2+拮抗剂拮抗剂四四.体液因子拮抗剂的使用体液因子拮抗剂的使用。五五.预防和治疗重要脏器功能预防和治疗重要脏器功能衰竭衰竭。休克的概念临床表现及病理生理学基础67目目 标标1 1.掌握掌握休克的现代概念及其分类；休休克的现代概念及
38、其分类；休克的分期、发生机制及各期临床表现。克的分期、发生机制及各期临床表现。2.2.熟悉熟悉休克的细胞代谢改变及器官功休克的细胞代谢改变及器官功能障碍及其休克的防治原则。能障碍及其休克的防治原则。3.3.了解了解人类对休克的认识过程。人类对休克的认识过程。休克的概念临床表现及病理生理学基础68 思思 考考 题题1.1.某某60Kg60Kg患者，因车祸大出血患者，因车祸大出血1000ml,1000ml,入院时体检：心率入院时体检：心率130130次次/分，分，血压血压8.0kPa(60/40mmHg),8.0kPa(60/40mmHg),皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。血气
39、测定血气测定结果如下结果如下 pH7.15,PaCOpH7.15,PaCO2 252mmHg,AB17mmol/L,SB16mmol/L,BE-10 52mmHg,AB17mmol/L,SB16mmol/L,BE-10 mmol/L,PaOmmol/L,PaO2 2 52mmHg,CO52mmHg,CO2 max2 max2020mldL,CaO CaO2 2 1212mldL，SO285%，动动-静脉氧含量差静脉氧含量差10mldL。经过立即清创止血，处理伤口，并输经过立即清创止血，处理伤口，并输入全血入全血1000ml1000ml后，患者面色好转红润，心率降至后，患者面色好转红润，心率降至
40、9090次次/分，血压回分，血压回升至升至13.3/9.3kPa(100/70mmHg).13.3/9.3kPa(100/70mmHg).然而，半小时后血压又降至然而，半小时后血压又降至9.3/5.3 kPa(70/40mmHg)9.3/5.3 kPa(70/40mmHg)心率心率 又升至又升至120120次次/分。分。讨论讨论 1.1.该患者出现了哪些典型病理过程？诊断依据？该患者出现了哪些典型病理过程？诊断依据？2.2.该患者治疗方案是否正确？为什么？该患者治疗方案是否正确？为什么？休克的概念临床表现及病理生理学基础69ACKNOWLEDGEMENT休克的概念临床表现及病理生理学基础70此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！休克的概念临床表现及病理生理学基础71
