1、伤寒论讲义阳明病篇伤寒论讲义阳明病篇目的要求目的要求l掌握麻子仁丸证、湿热发黄证。l熟悉下法运用要点及禁例、寒湿发黄证。l了解导下法。阳明病虚证、寒证。火劫发黄证和小柴胡汤证。麻子仁丸证麻子仁丸证l原文*趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。(247)麻子仁丸证麻子仁丸证 浮：胃气强（胃中有热）胃热气盛趺阳脉 涩：脾阴弱（脾阴不足）津液便渗小便数大肠燥大便硬其脾为约麻子仁丸证麻子仁丸证l内经：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”l脾主为胃行其津液l何谓“脾约”？麻子仁丸证麻子仁丸证 主症 大便
2、结硬或便秘，数日一行，小便量多，或 如常人，腹中微满。病机 胃热肠燥津亏治则 泻热润肠通便小便数大肠燥 大便硬 其脾为约麻子仁丸证麻子仁丸证l方药：大黄、厚朴、枳实泄热导滞麻仁、杏仁、蜜润肠肃肺芍药益阴活血肺与大肠相表里肺与大肠相表里麻子仁丸证麻子仁丸证l原文：脉阳微脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。(245)麻子仁丸证麻子仁丸证l原文：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。(246)阴血不足，阳气浮盛之象。阴血不足，阳气浮盛之象。阳热独盛，阴液虚竭，肠中失润则大便硬。阳热独盛，阴液
3、虚竭，肠中失润则大便硬。导下法导下法l原文：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻虽硬不可攻之，之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）下法辨证下法辨证 l原文：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208)下法辨证下法辨证 l可攻证的辨证l禁攻证的辨证l其热不潮，若腹大满不通，则说明气滞而肠中燥结未甚，故只宜用小承气汤微和胃气，而切忌大承
4、气汤峻攻下法辨证下法辨证 l原文：阳明病，潮热潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有潮热，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则秽。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承汤和之和之。不转失气者，慎不可攻也。(209)下法辨证下法辨证 l原文：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎
5、定硬，乃可攻之。宜大承气汤。(251)邪已入里，转化阳明府实证。邪已入里，转化阳明府实证。里实已具，正气不足，下法又不能不用。里实已具，正气不足，下法又不能不用。下法辨证下法辨证 l原文：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故不久必大便也。(203)下法禁例下法禁例l原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。(204)l原文：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。(205)l原文：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄
6、者，小便不利也。(206)下法禁例下法禁例l原文：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。(189)l原文：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。(194)阳明病寒证阳明病寒证l原文：阳明病，若能食，名中风：不能食，名中寒。(190)胃阳素旺，则阳邪应之胃阳素旺，则阳邪应之（风为阳邪），阳能化谷（风为阳邪），阳能化谷胃阳素弱，则阴邪胃阳素弱，则阴邪应之（寒为阴邪），应之（寒为阴邪），阴不能化谷阴不能化谷阳明病寒证阳明病寒证l原文：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，手足濈然汗出，此欲作固
7、瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。(191)中虚寒胜，水湿之邪不从中虚寒胜，水湿之邪不从小便下泄，而外溢四肢小便下泄，而外溢四肢阳明病寒证阳明病寒证l原文：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。(226)l原文 食谷欲呕呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。(243)胃家虚寒胃家虚寒温胃降逆，用吴茱萸汤温胃降逆，用吴茱萸汤上焦有热上焦有热可否用栀子生姜豉汤可否用栀子生姜豉汤阳明病寒证阳明病寒证l原文：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。苦不咳不呕，手足不厥者，头不痛。(197)l原文：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。(
8、196)湿热发黄证湿热发黄证-茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证l原文*：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)l原文*：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)湿热发黄证湿热发黄证-茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证l身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明）l汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还）l小便不利l热象偏重，渴引水浆l腹证（腹满或痛、便秘或便结）湿热发黄证湿热发黄证-茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证l病机湿热郁蒸，里热壅滞l治则清利湿热退黄l方药：茵陈清利湿热，为退黄之要药 栀子清泄三焦而通
9、利水道 大黄导热下行湿热发黄证湿热发黄证-茵陈蒿汤证茵陈蒿汤证l原文：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。(199)湿热郁蒸湿热郁蒸,上扰则心中懊上扰则心中懊憹憹,郁蒸肝胆则发黄郁蒸肝胆则发黄湿热发黄证湿热发黄证-栀子柏皮汤证栀子柏皮汤证l原文*：伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。(261)其主证应有身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明）其主证应有身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明）汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还）汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还）小便不利小便不利热象偏重（渴引水浆）热象偏重（渴引水浆）但无里热实证（无腹满痛、便秘等）但无里热实证（无腹满痛、便秘等）湿热发
10、黄证湿热发黄证-栀子柏皮汤证栀子柏皮汤证l病机湿热郁蒸，热重于湿l治则清利湿热退黄湿热发黄证湿热发黄证-麻黄连轺赤小豆汤证麻黄连轺赤小豆汤证l原文*：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)从方测证，除发热、身从方测证，除发热、身黄外，当有头痛、恶寒、黄外，当有头痛、恶寒、无汗、身痒、脉浮等证无汗、身痒、脉浮等证湿热发黄证湿热发黄证-麻黄连轺赤小豆汤证麻黄连轺赤小豆汤证l病机湿热郁遏，兼有表邪l治则散热利湿，解表l方药：麻黄、杏仁、生姜宣散郁热 连翘、生梓白皮，赤小豆清泄湿热 甘草、大枣调和脾胃湿热发黄证湿热发黄证 小结小结l清利湿热退黄的作用，治疗阳明发黄（湿热郁蒸，热重于湿）
11、证：身黄如橘子色（身、目、尿黄，色泽鲜明）；汗出不畅，（但头汗出，身无汗，剂颈而还）；小便不利；热象偏重，渴引水浆湿热发黄证湿热发黄证 小结小结攻用适应证特点茵陈蒿汤泻热利湿有腹满便秘等偏里实栀子柏皮汤 清热利湿外 无 表，里无实麻黄连轺赤小豆汤散热利湿恶寒、发热、头痛、身痒、脉浮偏表实湿热发黄证湿热发黄证-小柴胡汤证小柴胡汤证l原文：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)湿热发黄证湿热发黄证-小柴胡汤证小柴胡汤证l脉弦浮大，弦为少阳，浮为太阳，大
12、为阳明。l短气腹满，鼻干，身目悉黄，嗜卧，潮热，时时哕阳明邪热郁闭；l胁下及心痛，久按之气不通，小便难，耳前后肿少阳经邪热壅滞不同；l不得汗太阳肌表闭塞。湿热发黄证湿热发黄证-小柴胡汤证小柴胡汤证l原文：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。(232)胃气已竭，三焦不复流通，气机窒塞，胃气已竭，三焦不复流通，气机窒塞，邪无出路，故断为不治之侯。邪无出路，故断为不治之侯。寒湿发黄证寒湿发黄证l原文：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。(195)郁滞三焦，气化失司郁滞三焦，气化失司寒湿发黄证寒湿发黄证l病机：脾胃阳虚，寒
13、湿郁滞l预断：水谷之湿，郁而不解欲作谷瘅（阴黄）l治禁：苦寒攻下。l治法（补充）：温阳祛寒化湿。方用茵陈五苓散、或茵陈理中汤。火劫发黄证火劫发黄证l原文：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。(200)热不得越热不得越湿不得泄湿不得泄血热证血热证-出血证出血证l原文：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。(227)l原文：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。(202)蓄血证蓄血证l原文：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。(237)蓄血证蓄血证l主症喜忘，大便硬而黑易解。（心主血藏神，宿瘀与邪热互结，扰乱心神则健忘
14、。血液属阴，其性濡润，离经之血与燥屎相混一起，则大便黑硬易解）l病机阳明邪热与瘀血相结l 治疗攻逐瘀热抵当汤蓄血证蓄血证比较 太阳蓄血证阳明蓄血证病位 瘀热互结于下焦瘀热互结于中焦(肠)病性 病程较短，病情较急,属于“新瘀”“本有久瘀血”病程长，属于“宿瘀”特征 少腹硬满或急结，如狂或发狂，小便自利健忘，大便黑，虽硬而易出蓄血证蓄血证l原文：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(257)气分之热虽减，而血分之热仍盛，气分之热虽减，而血分之热仍盛，热与瘀血相合，则消谷喜饥热与瘀血相合，则消谷喜饥蓄血证蓄血证l原文：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（258）THANKS！
