1、概概 念念3低血糖流行病学低血糖流行病学l在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少经历过1次严重低血糖。l在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。1.DCCT Diabetes Control and Complication Trial2.UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study4在控制良好的在控制良好的2型糖尿病患者中型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象未发现到的低血糖现象低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续
2、时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布低血糖事件和临界低血糖事件的分布1.Hay LC,et al.Diabetes Technol Ther.2003;5(1):19-26连续血糖监测的结果连续血糖监测的结果 L.C.Hay L.C.Hay 临床研究报告临床研究报告5低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加1.Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10n=16,871糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270
3、-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120平均血糖（mg/dl）无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J”J”形相关性形相关性6美国美国1919例例7272小时血糖检测研究小时血糖检测研究*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖低血糖时
4、发生急性冠脉综合征多于高血糖1.Desouza C,et al.Diabetes Care 2003;26:14851489 7低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加1.FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43*P0.02 *P0.0001以色列以色列14670例冠心病患者的例冠心病患者的8年死亡率随访研究年死亡率随访研究*8Irene E.及及 Michael M.Karl 医学内分泌教授医学内分泌教授Philp E Cryer“一次严重的医源性低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事血糖或由此诱发的心血管事
5、件可能会抵消一生维持血糖件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处在正常范围所带来的益处 ”9血糖水平及生理应答反应血糖水平及生理应答反应l 血糖水平降低至血糖水平降低至4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制时，胰岛素分泌受抑制l 血糖水平在血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放释放l 血糖水平在血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状l 血糖水平血糖水平2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降时，患者出现进行性认知能力下降l 血糖血糖1.0mmol/l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷10机体对低血
6、糖防御机制机体对低血糖防御机制time血葡萄糖浓度 mg/dl(mmol/l)2.5 mmol/l:(45.0 mg/dl):出现认知障碍 4.2 mmol/l(75.6 mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌3.1 mmol/l(55.8 mg/dl):出现自主神经症状不出现在1型糖尿病中11糖尿病相关低血糖的类型糖尿病相关低血糖的类型12insulinexercisefood糖尿病患者低血糖常见原因当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会
7、发生低血糖。就会发生低血糖。13发生低血糖的常见原因发生低血糖的常见原因l 胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量l 口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量l 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量l 过量运动过量运动(时间过长、突然时间过长、突然)l 情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变l 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒l 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低l 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时14磺脲类引起的低血糖磺脲类引起的低血糖l发
8、生率 1%-2%的病人每年至少有一次因此而引起严重低血糖发作l原因 与剂型有关:氯磺丙脲:t1/2=30-42 hours优降糖:t1/2=5-16 hours 合用其他药物时:H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令15胰岛素治疗引起的低血糖胰岛素治疗引起的低血糖l胰岛素胰岛素 发生率:10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作 原因:胰岛素过量或使用时间不当胰岛素清除下降胰岛素敏感性增加16运动与血糖运动与血糖 所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要
9、的 强化运动前如果BG 15 mmol/l(270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果BG 5 mmol/l(90mg/dl)需进食可快速吸收的碳水化合物17低血糖临床表现低血糖临床表现l 自主神经症状自主神经症状颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感l 低血糖的神经血糖症状低血糖的神经血糖症状精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。18低血糖的症状低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊 昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力19低血糖的分级低血糖的分级l轻度：轻度：仅有饥饿感
10、，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。l中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。l重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。20糖尿病低血糖的诊断糖尿病低血糖的诊断ADA低血糖工作组的定义：l糖尿病患者低血糖的诊断标准为70 mg/dl(3.9 mmol/l)21低血糖的低血糖的Whipples 三联症三联症l有低血糖症状l低的血浆葡萄糖浓度l葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解1.Whipple AO.J Int Chir 1938;3:237-76.22糖尿病无症状低血糖糖尿
11、病无症状低血糖l定义：又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。23大部分糖尿病患者大部分糖尿病患者低血糖的发生都是未察觉的低血糖的发生都是未察觉的 DCCT中的低血糖清醒清醒察觉察觉清醒清醒未察觉未察觉睡眠睡眠未察觉未察觉此时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症1.Banting lecture,ADA 200724危险是这样炼成的危险是这样炼成的新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血
12、糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值下调25引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体对低血糖感知减退的原因Il 既往多次发生低血糖的患者l 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）l 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人l 合并糖尿病自主神经病变的人l 糖尿病史很长的人26 引起机体对低血糖感知减退的原引起机体对低血糖感知减退的原因因IIp应激状态或抑郁状态p饮酒后12小时p没有生活自理能力或自理能力很差的人p某些药物影响：如受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰心安等）药物27低血糖的治疗补充葡萄糖 立即给予葡
13、萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物)胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。28低血糖时可服用.l 1/2 杯果汁l 1/2 杯苏打汽水l 1 杯牛奶l 6 或 7 块糖果l 2 汤匙葡萄干l 1 汤匙蜂蜜l 1 汤匙加
14、糖浓缩牛奶29低血糖的预防低血糖的预防p 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。可能性。p 让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。p 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。到他人帮助。30低血糖的预防低血糖的预防p 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解
15、患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。p 高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)即可。即可。p 病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。进食而发生低血糖
16、。31低血糖的预防低血糖的预防p初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。平逐步调整药物剂量。p1 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制空腹血糖控制在在4.44.46.7mmol/L 6.7mmol/L 为宜，餐后血糖为宜，餐后血糖10mmol/L10mmol/L，晚睡，晚睡前血糖前血糖5.65.67.8mmol/L7.8mmol/L，凌晨，凌晨3 3 时血糖不低于时血糖不低于4mmol/
17、L4mmol/L。3233糖尿病足病变糖尿病足病变糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l 糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。l 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。l 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。34糖尿病足病变的分类、分期糖尿病足病变的分类、分期l常见的糖尿病足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。l少见的足病变：Charcot关节病 神经性水肿35糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级l
18、 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。l 病因分类：神经性 缺血性 混合性l 病情的严重程度分级：Wagner分级法36足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素l 神经病变：感觉、运动、自主l 保护性感觉缺失l 周围血管病变l 以往有足溃疡史l 足畸形，如鹰爪足、Charcot足l 胼胝l 失明或视力严重减退l 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭l 老年人，尤其是独立生活者l 不能观察自己足的患者l 糖尿病知识缺乏3738 糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查临床检查临床检查 客观检查客观检查形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的
19、畸形 跖骨头的突起跖骨头的突起 CharcotjiCharcotji畸形畸形 足的足的X X片片足的压力检查足的压力检查足的压力检查足的压力检查胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 BiothesiometerBiothesiometer温温/触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试尼龙丝触觉尼龙丝触觉运动功能运动功能肌萎缩肌萎缩踝反射踝反射肌无力肌无力自主功能自主功能出汗减少，出汗减少，胼胝胼胝,足暖足暖,静脉膨胀静脉膨胀定量发汗实验定量发汗实验皮温图皮温图血管状态血管状态足背动脉搏动足背动脉搏动苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿多普勒检查多普勒检查Tc POTc PO2 2 3940使
20、用使用MonofilamentMonofilament检查感觉检查感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉用于检查压力感觉,可以作为检查可以作为检查保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法41Monofilament 的型号的型号4.08/1 克克4.31/2克克4.74/5克克5.07/10克克5.46/30克克6.10/125克克42使用方法使用方法.2.2.确定确定 检查检查 部位部位1.1.脱下鞋脱下鞋!43使用方法使用方法.3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲44任何一处无感觉都应任何一处无感觉都应看作阳性看
21、作阳性*重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部不要在胼胝和足部溃疡处做检查溃疡处做检查27+-+一般治疗一般治疗l 控制高血糖l 减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)l 扩张血管：药物 介入45神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理l 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。l 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压
22、力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。l 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。46感染的治疗（一）感染的治疗（一）l 表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。l 深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。l 结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。47感染的治疗（二）感染的治疗（二）l 骨髓炎和深部脓肿者，常需住
23、院。l 尽可能使血糖达到或接近正常。l 加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。l 药物敏感试验-采用合适得抗菌素。l 与外科医生加强联系与合作。48多学科的合作多学科的合作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变l 糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生l 足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。l 专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。49糖尿病足保护教育的原则糖尿病足保护教育的原则l 每天检查足、穿合适的鞋l 穿鞋以前要看看鞋内有否异物l 防止烫伤，洗脚前先用手试水温l 不要赤足l 定期看医生l 戒除不良的生活方式如吸烟等5051
