1、概述概述n准确的病史采集和体格检查准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础正确诊断疾病的重要基础 基本功基本功n病史记录病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）2021/4/27病史采集和记录病史采集和记录n病史采集病史采集 准确（认真听、重点问）准确（认真听、重点问）-患儿和家长患儿和家长 人文关怀（人文关怀（温和、温和、关心、尊重）关心、尊重）灵活调整（反应，病情）灵活调整
2、（反应，病情）保护性医疗原则（轻柔、温暖）保护性医疗原则（轻柔、温暖）不可先入为主不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导不能用暗示的言语或语气诱导2021/4/27病史采集和记录病史采集和记录n采集采集前器械准备前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺电筒、扣诊锤、软尺玩具玩具2021/4/27病史采集和记录病史采集和记录n病史记录病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉
3、稀”？病人叙述的诊断药品名称应加引号病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写按规定格式要求书写2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求 入入 院院 病病 历历姓名姓名 入院日期入院日期性别性别 采史日期采史日期年龄年龄*供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 联系人及地址电话联系人及地址电话*籍贯籍贯 病史完成时间病史完成时间 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n主诉主诉(20(20字以内）字以内）主要症状主要症状/体征体征+持续时间持续时间 不宜用诊断或检查结果代替不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出
4、多项主诉应按发生顺序分别列出n现病史现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病情况起病时间起病时间 缓急缓急 有无诱因有无诱因 主要症状的发生、发展情况主要症状的发生、发展情况时间先后时间先后 详细详细 伴随症状伴随症状-与鉴别诊断有关的阴性症状与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过诊疗经过何时何地就诊何时何地就诊 诊断？诊断？检查？治疗？检查？治疗？一般状况一般状况-神纳神纳 二便情况二便情况 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n个人史个人史 生产史生产史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂养史喂养史 生长发育史生长发育史:体格发育体格发育/智力发育
5、智力发育 7d 7d 生产史及其他个人史归入现病史生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规预防接种史：常规/非常规接种非常规接种 按卡接种？按卡接种？漏种漏种2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n过去史：既往健康状态过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史药物或食物过敏史n家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况家庭成员及其健康状况 生活环境生活环境 传染病接触史传染病接触史 2021/4/27体格检查体格检查n注意事项注意事项 建立良好的关系建立良好的关系 增加患儿安全
6、感增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起）（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀人文关怀 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ）2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求 体体 格格 检检 查查n一般测量：一般测量：T R P W Bp*头围头围*胸围胸围 腹围腹围 身长身长n一般情况：发育营养一般情况：发育营养/体位体位/面色面色/病容病容/意识意识/精神精神n皮肤及皮下组织：颜色皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）瘀点（斑）/皮疹皮疹/脱屑脱屑/色素沉着色素沉着/弹性弹性/
7、皮下脂肪皮下脂肪/水肿水肿n淋巴结：颈部淋巴结：颈部/腋下腋下/腹股沟区腹股沟区 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n头部及其器官头部及其器官头颅：外观头颅：外观/囟门囟门/骨缝骨缝眼眼 眼睑眼睑 结膜结膜 巩膜巩膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃体扁桃体 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n颈部颈部:强直强直/气管气管/甲状腺甲状腺/血管血管n胸部：胸廓对称胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙有无畸形，肋间隙n肺部肺部 望诊：呼吸动度望诊：呼吸动度/呼吸节律呼吸节律/三凹征三凹征 触诊：语颤
8、触诊：语颤/哭颤哭颤 叩诊：清音叩诊：清音/浊音浊音/鼓音鼓音 听诊：呼吸音听诊：呼吸音/干湿性罗音干湿性罗音/胸膜摩擦音胸膜摩擦音 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n心脏心脏 望诊：心前区是否隆起望诊：心前区是否隆起/心尖搏动心尖搏动 触诊：心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤震颤/心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小叩诊：心浊音界大小 听诊：心率听诊：心率/心音心音/心律心律/杂音杂音/心包摩擦音心包摩擦音2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求左锁骨中线左锁骨中线（左乳线）（左乳线）cm心 界 图前正中线前正中线(右胸骨线右胸骨线)2021/4/27n各年
9、龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 n1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间n 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线n12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n腹部腹部 望诊：肠型望诊：肠型/肠蠕动波肠蠕动波/脐部脐部 触诊：肝脏触诊：肝脏/脾脏脾脏/包块包块 叩诊：鼓音叩诊：鼓音/浊音浊音/清音清音/移动性浊音移动性浊音/叩痛叩痛 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音/血管杂音血管杂音 2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛门和外生殖器肛门和外生殖器n神经系统神经系统 浅反射浅反射/深反射深反射 肌力肌力/肌张力肌张力 新生儿新生儿/小婴儿原始反射小婴儿原始反射 （吸吮、觅食、握持、拥抱反射）（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征脑膜刺激征、病理征2021/4/27入院病历格式和要求入院病历格式和要求n辅辅 助助 检检 查查n摘摘 要要 与与 讨讨 论论n诊疗计划诊疗计划 入院诊断入院诊断治疗原则治疗原则 主要疾病主要疾病拟作主要检查拟作主要检查 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病 XXX2021/4/2720
