1、冠心病的心电图识别 概 述 图 例概概 述述 心肌缺血心肌缺血 除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。系复极过程。当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生心电向量的改变。进行，从而产生心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的
2、心电图改变。现两种类型的心电图改变。心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复极：缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向复极方向T波向量波向量 心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与主波一致的，高耸的对称
3、性T波。透壁心肌缺血透壁心肌缺血 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与主波方向相反的，对称性的T波。缺缺血血区区心肌损伤心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的段抬高。心肌损伤复极异常心肌损伤复极异常向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，向量背向探查电极，上下移。心外膜下心肌损伤，向量对向探查电极，上上抬。损伤电流学说心室复极平台期跨壁离散学说心肌梗死心
4、肌梗死 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04）;3.R波减小(1/4)。综合向量学说窗口学说图例图例1 1 罪犯血管？罪犯血管？,1;,1;右冠病变右冠病变下壁：右冠病变下壁：右冠病变下壁由右冠（下壁
5、由右冠（80%80%人群）和人群）和左回旋支（左回旋支（20%20%）供血）供血 I I ，1 1 因为因为 ，向量指向右向量指向右()()如伴如伴 V1 V1 提示右冠近端病变提示右冠近端病变及可能有右室梗塞及可能有右室梗塞；、V46V46；1313。考虑下壁、后侧壁。考虑下壁、后侧壁。（优势）（优势）图例图例2 2 罪犯血管？罪犯血管？下壁：左回旋支闭塞下壁：左回旋支闭塞 I I，1 1 向量指向左向量指向左()()，提示左回，提示左回旋支闭塞旋支闭塞V1 V2 V1 V2 提示左回旋支闭提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞塞伴左后壁梗塞图例图例3 3 罪犯血管？罪犯血管？左前降支近端病变左前降支
6、近端病变前壁前壁1，V1,V2和 V3 左前降支闭塞，向量指向上（V1,）2，V1 V2V3 及 伴 1 左前降支近端闭塞3，V1V2和V3 无下壁 或1 1可作为左主干病变的重要指标可作为左主干病变的重要指标 这是由于左主干闭塞或 闭塞累及间隔支，使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生损伤电流指向右肩，而表现为抬高。左主干闭塞也引起 血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使抬高同时，也使13抬高程度相对减轻，即13抬高不明显或总和5 个）段明显压低时，多是左主干或 近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现。图例图例7 7 头晕气短头晕气短3 3天（天（A A图），次日复
7、查心电图（图），次日复查心电图（B B图）图）大块肺栓塞大块肺栓塞出现酷似心出现酷似心梗的心电图梗的心电图表现表现图例图例8 8 段抬高的鉴别段抬高的鉴别 A A：急性心包炎：急性心包炎B B：急性前壁心梗：急性前壁心梗C:C:早期复极综合征早期复极综合征图例图例9 9 起搏起搏(A(A图图)的老年男性患者，术后第的老年男性患者，术后第2 2天因胸部不适记天因胸部不适记录录B B图。心肌肌钙蛋白图。心肌肌钙蛋白T()T()正常，冠状动脉造影正常。正常，冠状动脉造影正常。人工心室起搏后人工心室起搏后心脏记忆反应心脏记忆反应（电张调整性（电张调整性T T波波改变）改变）图例10 男性，65岁，连续
8、走路15分钟，即感右下牙痛，休息后能缓解。有肥胖与高血压。静息时描记本图。（以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征）综合征综合征图例图例11 11 男男 58 58岁，胸痛岁，胸痛3 3小时入院小时入院 冠脉造影提示：前降支冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞近端完全闭塞 综合征：综合征：20082008年年 等人等人在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志提出的前降支闭塞的提出的前降支闭塞的新的心电图表现新的心电图表现 ，胸前，胸前导联段不抬高，而呈上导联段不抬高，而呈上斜性压低。斜性压低。图例图例12 12 男男 48 48岁岁 体检发现改变体检发现改变心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病（心尖部（心尖部23.523.5）谢谢 谢谢
