1、危重症的病情评估重症医学科对危重病患者进行病情评估的目的v早期发现危及患者生命的生理异常v确定纠正上述异常的适当措施v对基础病因做出诊断危重病患者病情评估的一般原则v评估顺序主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步决策所必需的的信息，并根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。并需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。v危重病患者需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。呼叫医疗急救团队的标准护士对患者情况感到担心呼吸频率发生急性
2、改变，30次/分气道发生危险，出现喉鸣脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%心率发生急性改变，140次/分意识状态发生急性改变收缩压发生急性改变，90mmHg尿量发生急性改变，4小时尿量50ml（一）气道v评估气道完整性非常重要。v需要通过视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。v视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。v听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气道的问题。v高碳酸血症及其导致的意识恶化往往提示代偿机制已经耗竭。v心动过缓提示即
3、将发生心跳呼吸骤停。（二）呼吸v无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映。但缺乏特异性。v对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。v脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。v如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。（三）循环v对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。v由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。v组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情
4、危重。v通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可对休克种类(心源性、分布性等）作出初步判断。（四）意识状态v意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重神经系统疾病。v无论是何种情况，均提示患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。v应经常检查患者的瞳孔反应。（五）实验室检查v实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施，通常可在进行复苏治疗的同时进行。v用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能检查、血常规及凝血指标等。提示患者病情危重的临床及实验室检查系统 表现心血管 心动过速，低血压，四肢湿冷、皮肤花斑。心动过缓常提示病情进入终末期呼吸 呼吸频数，三凹征，辅助呼吸肌参与呼吸动作，氧饱和
5、度降低。呼吸频率减慢常 提示即将发生呼吸骤停 消化 呕血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑便，黄疸肾脏 少尿神经 意识恶化，精神错乱，焦虑，攻击行为代谢 代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠血症），严重贫 血，血小板缺乏，凝血异常，乳酸升高其他 大汗二、随后的评估v对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始前进行这部分的评估。v对患者进行评估时，通常包括采集完整的病史，详细的体格检查和实验室检查。（一）病史v通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的患者，
6、手术记录对于了解病情非常有帮助。v了解病史有助于判断对患者的评估是否存在困难。v病史对于评估生理储备功能至关重要。难以评估的患者患者分类 评估存在的困难年轻患者 年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病情严重程度，直至病 情发展到非常危重的状态才会有所表现。因此，这类患者如 果出现明显的生理指标异常，通常意味着病情已非常危重。老年或免疫 炎症反应可能不明显，从而掩盖病情。另外，这些患者的功能抑制患者 生理储备功能非常有限创伤患者 由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机
7、制有助于提供创伤线索。（二）体格检查v初始体格检查的目的在于发现致命的生理异常，并确定适当的支持治疗措施，随后的体格检查旨在明确基础病因，以确定适当的针对性治疗。v常需反复进行体格检查，以了解患者对治疗的反应，并及时发现新出现的体征。（三）实验室检查v除初始评估时进行的实验室检查外，肝功能检查、血钙、血磷、血镁及胸片也是非常有用的筛查手段。v根据病史及临床表现，还需确定是否应当进行其他的实验室检查。v如果需要进行进一步的影像学检查，应首先考虑超声检查，因为超声检查的副作用少，且避免了搬动患者的风险。结语v在初始评估、紧急治疗及完整的评估结束后，应当对患者的诊断及下一步治疗方案有大致的计划。v这一计划可能包括监测患者对治疗的反应，并判断患者是否仍需留在监护病房。
