1、危重症病情判断护士危重症病情判断护士培训培训本讲内容本讲内容v概念概念v国内外研究进展国内外研究进展v各系统病情观察各系统病情观察v介绍一种危重症评分方法介绍一种危重症评分方法危重症病情判断护士培训2概念一概念一v危重症：危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。者等。危重症病情判断护士培训3概念二概念二v潜在危重症：潜在
2、危重症：临床上经常可遇见一些病临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为授称之为“潜在危重病潜在危重病”。危重症病情判断护士培训4v全面重症监护全面重症监护(comprehensive critical Care)(comprehensive critical Care):英国于英国于200
3、02000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。概念三概念三危重症病情判断护士培训5国外研究国外研究vWood JWood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，
4、从普通前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入病房转入ICUICU的病人在入住的病人在入住ICUICU前前2424小时小时内也内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。氧饱和度降低和尿量异常等。危重症病情判断护士培训6国外研究国外研究v在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%26%的护士对异常临床改变可延迟的护士对异常临床改变可延迟1 13h3h而没有而没有及时通知医生采取正确的干预。及时通知医生采取
5、正确的干预。v调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。错误估计病人的风险。危重症病情判断护士培训7院内急救小组院内急救小组vEmergency Medicine Team,Emergency Medicine Team,EMTEMTv迅速急救小组；跨科抢救小组；迅速急救小组；跨科抢救小组；v澳大利亚、英国、美国、加拿大澳大利亚、英国、美国、加拿大v伦敦卫生局；英国皇家医学会；伦敦卫生局；英国皇家医学会；v识别危重症识别危重症临床表现临床表现危重症评分危
6、重症评分危重症病情判断护士培训8我国存在的问题我国存在的问题v凭借临床经验和凭借临床经验和“感觉感觉”；病人已有的明显器官；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。功能衰竭的临床表现或实验室检查。v对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。易造成误诊或漏诊。v如何提高这种如何提高这种“潜在危重病潜在危重病”的识别能力，是临的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。床需要特别关注的重要课题。危重症病情判断护士培训9国内危重病情分级国内危重病情分级无需经常观察病情，不需任何有创性监测；无需经常观察病情，不需任何有创性监测；生理功
7、能尚未稳定，需要严密监测；生理功能尚未稳定，需要严密监测；生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；必须进行有创监测和加强护理；病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。方能使病情改善。危重症病情判断护士培训10病情判断的意义病情判断的意义p 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作p 第一瞬间把病人分为第一瞬间把病人分为轻、中、危轻、中、危p 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知p 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷危重症病情判断护士培训11危重
8、病情的症状：危重病情的症状：1.1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6 6次和次和4545次次/分），血压分），血压0/00/0，只有，只有SBPSBP无无DBPDBP，无，无P P，无心音，室性自搏心率，无心音，室性自搏心率2.2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身苍白，大汗淋漓（大汗一身2000ml)2000ml)危重症病情判断护士培训12气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaOSaO2 2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/00/060/0
9、60/040180180扩大扩大固定固定对光对光消失消失80%4040次次/分；不能说话分；不能说话v血压：低血压、高血压血压：低血压、高血压v体温：不升（体温：不升（3540.540.5）v意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐v心率：心率：40 140140v尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hvSatO2:90%,FiO235%SatO2:90%,FiO235%时时 危重症病情判断护士培训14处理原则处理原则v先救命后治病先救命后治病确保确保ABCABCv遵循危遵循危重重轻原则轻原则v危而不显危而不显随时观察及时救治随时观察及时救治危重症病情判断护士培训15生命体征
10、监测生命体征监测v意识意识丧失及清楚程度丧失及清楚程度v瞳孔瞳孔散大不等大，有无光反射，直径散大不等大，有无光反射，直径vRR率率 律律 强度强度vPP率率 律律 强弱强弱vBPBP平均压平均压 音调强弱音调强弱vT T 高热高热39-41 39-41 亚低温亚低温 32-34 32-34 vSPOSPO2 2第五大生命体征第五大生命体征危重症病情判断护士培训16危重病人与体温的关系危重病人与体温的关系p过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥p过低：寒战，心律失常（过低：寒战，心律失常（AVB,AVB,室颤）室颤）p降温时：平稳，严防骤降，降温时：平稳，严防骤降，密切观察循环
11、功能密切观察循环功能 加强胸部体疗，防止并发症加强胸部体疗，防止并发症危重症病情判断护士培训17循环功能监测循环功能监测pHRHR与与BPBP休克指数：休克指数：HR/SBP=0.5HR/SBP=0.5心肌耗氧：心肌耗氧：HRHR*SBPSBP1200012000MAP=DBP+1/3MAP=DBP+1/3脉压脉压=60-100mmHg=60-100mmHgpCVP 5-12cmHCVP 5-12cmH2 2O O5cmH5cmH2 2O O 右心充盈不足右心充盈不足=血容量不足血容量不足 加快输液加快输液 12-20cmH12-20cmH2 2O O 右心功能不良右心功能不良=前负荷过大前负
12、荷过大 减慢输减慢输液液危重症病情判断护士培训18呼吸功能监测呼吸功能监测u肺泡通气量肺泡通气量VA=70ml/sVA=70ml/sVA/Q=0.8 VA/Q=0.8 0.8 0.8 通气不足通气不足(无效灌注无效灌注)0.8 0.8 灌注不足灌注不足(无效通气无效通气)氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 (430-456)(430-456)肺损伤肺损伤300300 ARDS ARDS 200200危重症病情判断护士培训19呼吸功能监测呼吸功能监测u动脉血气分析：动脉血气分析：PH 7.35-7.45PH 7.35-7.45PaOPaO2 280-100mmHg 80
13、-100mmHg 8080低氧低氧6060呼衰呼衰PaCOPaCO2 235-45mmHg 35-45mmHg 45 CO45 CO2 2潴留潴留35 35 通气过度通气过度SPOSPO2 2 94-99%/94-99%/吸吸3-5L/min3-5L/min危重症病情判断护士培训20呼吸衰竭呼吸衰竭v型呼衰：低氧血症，型呼衰：低氧血症，PaOPaO2 260mmHg 60mmHg v型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症,PaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg 或伴或伴PaOPaO2 260mmHg 60mmHg 危重症病情判断护士培训21SPOSPO2 2 与与P
14、aOPaO2 2对应关系对应关系SPOSPO2 250506060707080809090919192929393949495959696979798989999Pa0Pa02 2272731313737444457576161636366666969747481819292110110159159v影响影响SPOSPO2 2的因素：的因素：T T、PHPH、PaO2PaO2、COHB COHB HB HB、指甲油、指甲油、末梢灌注和光线等末梢灌注和光线等危重症病情判断护士培训22危重症病情判断护士培训23神经功能监测神经功能监测v颅内压颅内压(ICP)(ICP)成人平卧位成人平卧位正常：正常
15、：10-15mmHg10-15mmHg轻度：轻度：15-20mmHg15-20mmHg中度：中度：20-40mmHg20-40mmHg重度：重度：40mmHg40mmHg危重症病情判断护士培训24神经功能监测神经功能监测v影响因素影响因素PaCOPaCO2 2降低降低脑血流量少脑血流量少PaOPaO2 2降低降低脑血流增加脑血流增加体温低体温低1 1颅内压降颅内压降5.5-6.7%5.5-6.7%颅内压随血压而升高颅内压随血压而升高v临床多用症状观察法临床多用症状观察法 脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度乳头水
16、肿等间接反应颅内压增高的程度危重症病情判断护士培训25GlasgowGlasgow评分评分睁眼反应（睁眼反应（E E）v正常睁眼正常睁眼 4 4v呼唤睁眼呼唤睁眼 33v刺痛睁眼刺痛睁眼 22v无反应无反应 11言语反应（言语反应（V V）v回答正确回答正确 55v回答错乱回答错乱 44v言语不清言语不清 33v只能发音只能发音 22v无反应无反应 11危重症病情判断护士培训27GlasgowGlasgow评分评分运动反应（运动反应（MM）v按吩咐动作按吩咐动作 6 6v刺痛能定位刺痛能定位 5 5v刺痛能躲避刺痛能躲避 44v刺痛时身体屈曲刺痛时身体屈曲33v刺痛时身体过伸刺痛时身体过伸22
17、v无反应无反应 11危重症病情判断护士培训28GlasgowGlasgow评分注意事项评分注意事项v插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼v失语的患者要注明失语的患者要注明v四肢瘫患者运动反应可让其伸舌四肢瘫患者运动反应可让其伸舌v偏瘫患者评估运动反应选择健肢偏瘫患者评估运动反应选择健肢v疼痛刺激方法压框上神经、捏耳疼痛刺激方法压框上神经、捏耳危重症病情判断护士培训29意识与意识与GCSGCS评分相关性评分相关性v9-159-15分分 嗜睡或清醒状态嗜睡或清醒状态v4-84-8分分 朦胧或浅昏迷朦胧或浅昏迷v3 3分分 深昏迷状态深昏迷状态危重症病情判断护士培训30肾功能监测
18、肾功能监测v尿量异常尿量异常多尿多尿2500ml/24h2500ml/24h少尿少尿400ml/24h400ml/24h无尿无尿100ml/24h100ml/24h血容量不足血容量不足 尿量尿量 30ml/h30ml/hv尿成分异常尿成分异常镜下血尿镜下血尿 RBC 3RBC 3个个/HP/HP尿蛋白尿蛋白150mg/d150mg/d菌尿脓尿菌尿脓尿 大量脓细胞或细菌大量脓细胞或细菌危重症病情判断护士培训31肾功能监测肾功能监测v尿路刺激症尿路刺激症 尿频尿频 尿急尿急 尿痛尿痛v肾绞痛肾绞痛 辗转不安辗转不安 叩击痛叩击痛v水肿水肿局部局部 肾炎性肾炎性 肾小球率过滤下降肾小球率过滤下降全身
19、全身 肾病性肾病性 低蛋白血症低蛋白血症v肾功能衰竭肾功能衰竭 BUNBUN、肌酐、肌酐危重症病情判断护士培训32心律失常监测心律失常监测v快速性快速性滞室上速、房朴、房颤滞室上速、房朴、房颤室早、室速、室扑、室颤室早、室速、室扑、室颤v慢速性慢速性窦缓、窦性停博、房室传导阻窦缓、窦性停博、房室传导阻v心梗心梗缺血性、损伤性、坏死性缺血性、损伤性、坏死性危重症病情判断护士培训33介绍一种危重症评分介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分（EWS&MEWS)EWS&MEWS)v产生背景（澳大利亚，英国）产生背景（澳大利亚，英国）v内容（内容（TPRBPTPR
20、BP意识）意识）v目前应用（国外，国内）目前应用（国外，国内）危重症病情判断护士培训34MEWS评分表 分值分值参数参数 3 2 1 0 1 2 3 收缩压（收缩压（mmHg)70 71-80 81-100 101-199 200心率心率(min)40 41-50 51-100 101-110 112-129 130呼吸呼吸(min)9 9-14 15-20 21-29 30AVPU评分评分 清醒清醒 对声音对声音 对疼痛对疼痛 无反应无反应 有反应有反应 有反应有反应体温（体温（）38.4 AVPU为为:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to
21、pain).U(unresponsive)危重症病情判断护士培训35呼叫标准呼叫标准EWSEWS评分评分处理处理0 0通知值班护士通知值班护士1 13 3分分提高监测频率至提高监测频率至4h/4h/次，必要时通知医生次，必要时通知医生任一变量达到任一变量达到3 3分分报告医生获取指示，提高监测频率至报告医生获取指示，提高监测频率至1h/1h/次次3 35 5分分立即通知医生看病人或获取指示，如立即通知医生看病人或获取指示，如1 1小时内得不到监护，需小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至呼叫救护车，提高监测频率至30min/30min/次次6 6分以上分以上立即通知医生救治或获取指示，
22、如立即通知医生救治或获取指示，如3030分钟内得不到监护，需呼分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至叫救护车，提高监测频率至15min/15min/次次危重症病情判断护士培训36目前研究目前研究v MEWSMEWS评分评分4 4分为收住分为收住HDU/ICUHDU/ICU的截断点的截断点v4 4分门诊观察或入住普通病房分门诊观察或入住普通病房v44分需收住专科病房或入住分需收住专科病房或入住ICUICUv9 9分，死亡危险急剧增加，必须入住分，死亡危险急剧增加，必须入住ICUICU危重症病情判断护士培训37病例一病例一v 6060岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史岁男性，气促加重就
23、诊，有心梗、哮喘病史v 接诊：接诊：R 30 P130 BP108/60 R 30 P130 BP108/60 T38.5T38.5,EWS,EWS 5 5分分v 15min:R 24 P124 BP95/55 15min:R 24 P124 BP95/55 T38.5T38.5,EWS,EWS 6 6分分v 主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICUICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。v 体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗体会：生理学评分更能客观评价
24、病情变化，而非经验型治疗。危重症病情判断护士培训38病例二病例二v 7272岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L3L，在输血中，在输血中v 最初最初：R 15 P70 BP110/70 R 15 P70 BP110/70 尿量尿量20ml/h,EWS 20ml/h,EWS 1 1分分v 3 3小时：小时：R 20 P105 BP95/50 R 20 P105 BP95/50 尿量尿量10ml/h,EWS 10ml/h,EWS 4 4分分v 回病房午夜回病房午夜:嗜睡，嗜睡，R 30 P120 BP95/50 R 30 P120 BP95/50 尿量无尿量无,EWS,EWS1111分分v 低血容量性休克液体复苏，手术探查有低血容量性休克液体复苏，手术探查有1 1活动性出血点，出血活动性出血点，出血2L2L，术后入术后入ICUICU机械通气，连续监护和抢救。机械通气，连续监护和抢救。v 体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住ICUICU。危重症病情判断护士培训393/9/202140
