1、20172017PAIN痛定思痛 -围术期医学的展望病例资料病例资料 患者：男，68岁，因车祸伤急诊入院，神志清楚，急性病容。诊断：右上肢远端截断伤，右股骨干并胫骨平台骨折，结肠破裂；既往史：高血压病史10年，冠心病确诊4月，回旋支狭窄65%；治疗：美托洛尔45mg/天，阿司匹林100mg/天；心率控制在65次/分左右，血压控制在130/80mmHg左右；耐受日常活动，不能耐受较剧烈活动；拟行：断臂再植，结肠破裂修补，骨折复位内固定术；基础生命体征：心率（次心率（次/分）分）110血压（血压（mmHg）100/52血氧饱和度（血氧饱和度（%）95体重（体重（kg）67呼吸幅度呼吸幅度浅快浅快呼
2、吸频率呼吸频率（次（次/分）分）25病例资料病例资料RBC（10 12/L）3.5PT（s）18Hb（g/L）11APTT（s）30.4Hct（%）29.5INR1.0Plt（10 9/L）164纤维蛋白原（纤维蛋白原（mg/dl）329WBC（10 9/L）15糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（g/L）5.0ALT（U/L）32LDH297AST（U/L）30CK（U/L）109白蛋白（白蛋白（g/L）43CK-MB（U/L）12总蛋白（总蛋白（g/L）62CK-MM（U/L）78尿素（尿素（mmol/L）12cTnT（pg/ml）25肌酐（肌酐（mol/L）87NT-proBNP（pg/ml）1
3、8 实验室检查 平衡法则平衡法则高血压高血压冠心病冠心病 创伤创伤 失血失血 感染感染高龄 0404 0303 0202 01011.1.术前评估术前评估 麻醉评估：ASA E 级2.2.基础监测基础监测 入室常规心电血压氧饱和监护 局麻下行左桡动脉有创血压监测3.3.术前准备术前准备 建立2条以上大静脉通道 积极液体治疗 积极申请血制品4.4.高级支持高级支持 给予羟考酮2mg（强效镇痛，减 轻内脏痛；更少的呼吸抑制作 用，减少芬太尼呛咳）冰帽脑保护术前评估基础监测术前准备高级支持麻醉方案麻醉方案拟快速诱导全麻下行气管插管术：按标准逐级完善安全三角 麻醉诱导麻醉诱导镇静催眠药阿片类药镇静药
4、抗过敏药 肌松药咪唑安定2mg依托咪酯18mg顺式阿曲库铵17mg芬太尼0.2mg地塞米松10mg 麻醉维持方案麻醉维持方案 0101 0202 0303 0404 七氟烷0.8-1.2MAC 丙泊酚3-4mg/kg*h 瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg*min合贝爽4-6mg/h 手术过程手术过程 剖腹探查剖腹探查结肠破裂修补结肠破裂修补2.5h2.5h胫骨平台胫骨平台骨折内固定骨折内固定1.0h1.0h髌骨骨折髌骨骨折修复修复0.5h0.5h 断肢再植断肢再植5.05.0h h术中情况：患者经液体治疗后生命体征基本平稳，根据术中出血，给予相关血制品输注。血气分析血气分析术前术前术中术中术毕
5、术毕PH7.307.357.38PCO2503942PO275501391BE-8-14SAO29510098HCO3212828.4Na141144145K3.53.83.6Ca1.21.231.23Hb119.511.6Hct292832Glu5.17.17Lac1.02.02.3 目标目标镇痛方案镇痛方案 靶向性突出效果显著并发症少方案个性化药物个性化简单易行护理方便 病人舒适化追溯可靠操作方便 经济适用安全可靠 神经阻滞神经阻滞术中臂丛神经阻滞术中臂丛神经阻滞+连续臂丛神经阻滞连续臂丛神经阻滞连续股神经阻滞连续股神经阻滞术后镇痛术后镇痛1.盐酸羟考酮注射液中文说明书，2013.2.Sa
6、vage SR,et al.Addict Sci Clin Pract.2008;4(2):4-25.3.徐建国.临床麻醉学杂志.2014,30(5):511-513.4.耿立成.医学综述.2012；18(23)：4029-4031.药物选择药物选择常用阿片类药物类型及作用特点常用阿片类药物类型作用特点吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮受体激动剂强效镇痛羟考酮、双受体激动剂强效镇痛，独特减轻内脏痛；更少的呼吸抑制作用地佐辛混合激动-拮抗剂镇痛作用机制不明，主要用于术后中度痛药物选择药物选择常用阿片类药物的药代动力学参数阿片类药物起效时间达峰时间消除半衰期作用时间脂溶性吗啡5分钟330分钟42-4小时4
7、4-5小时*50.51芬太尼2-3分钟63-6分钟42-4小时40.5小时*53991舒芬太尼1-3分钟*55-6分钟*513.1小时70.5小时*57981,12地佐辛15-30分钟22.4小时22-4小时8氢吗啡酮10-15分钟915-30分钟93.1小时102-3小时10羟考酮2-3分钟15分钟13.5小时14小时110.71临床常用阿片类药物静脉给药后药代动力学特性(单次静脉给药)1.徐建国.临床麻醉学杂志.2014,30(5):511-513.2.耿立成.医学综述.2012;18(23):4029-4031.3.Tveita T,et c.Acta Anaesthesio Scand
8、.2008;52(7):920-925.4.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:82-122.5.黄宇光,等.疼痛治疗学.2008:50.6.Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):845-50.7.舒芬太尼注射液中文说明书,2010.8.地佐辛注射液中文说明书,2009.9.jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.10.Hill HF,et al.Anesth Analg.1991 Mar;72(3):330-336.11.邓小明,等.北京大学医学出版社.2009:133.12
9、.崔琦芬,等.西北国防医学杂志.2013(05):446-448.PICAPICA方案方案羟考酮羟考酮3mg3mg舒芬太尼舒芬太尼100u100ug g氟比洛芬氟比洛芬50mg50mg氟比洛芬氟比洛芬100mg100mg托烷司琼托烷司琼3mg3mg托烷司琼托烷司琼10mg10mg负荷剂量羟考酮负荷剂量羟考酮最大程度缓解苏醒期最大程度缓解苏醒期操作部位爆发性疼痛操作部位爆发性疼痛负荷剂量氟比洛芬负荷剂量氟比洛芬改善切口周痛改善切口周痛超前镇痛超前镇痛负荷剂量托烷司琼负荷剂量托烷司琼减少术后恶心呕吐减少术后恶心呕吐维持泵注维持泵注2ml/h2ml/h以以0.15u0.15ug/kgg/kg计计患者
10、自控患者自控2ml/2ml/次次 维持泵注维持泵注2ml/h2ml/h非甾体抗炎药非甾体抗炎药减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量维持维持2m/h2m/h减少术后恶心呕吐减少术后恶心呕吐 术后随访术后随访VAS 1VAS 1分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐3h1h6h12h24h48hVAS 2VAS 2分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐VAS 1-2VAS 1-2分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐VAS 1VAS 1分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐VAS 1VAS 1分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐VAS 1VAS 1分分 呼吸循环稳定呼吸循环稳定无恶心呕吐无恶心呕吐 达到达到多模式镇痛目标多模式镇痛目标患者舒适未见不良反应未见并发症靶向性良好镇痛作用持续效果优良简单易行护理方便使用简单经济适用快速康复出院诱导平稳，循环波动小诱导平稳，循环波动小满意镇痛，兼顾术后满意镇痛，兼顾术后术中平稳，苏醒快速术中平稳，苏醒快速联合用药，降低不良反应联合用药，降低不良反应经济适用，满意度高经济适用，满意度高小结小结安全安全方便，简单易行方便，简单易行
