1、四川大学华西第二医院儿科万朝敏10/19/2022l结核病的概括l儿童结核病的特点l流行病学l临床类型、表现 l诊断的特点l 治疗的特点10/19/2022l结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病l严重危害人们健康的疾病l感染率高10/19/202225-4950-99100-3000-910-24300 or moreNo estimateRate per 100,000Source:WHO 2002.10/19/2022世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年（每10万人）o 新病人 140，其中涂片阳性 62oHIV感染人群 11o患病率 245,涂片阳性 109o死亡率 28中国 1
2、50万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%10/19/2022l2005年，发现 70%涂片阳性病例l2005年成功治疗 85%的病例l到2015年,发病率下降l1990-2015年,TB患病率和死亡数减半10/19/202210/19/20221.HIV流行2.发达国家发病急剧上升3.HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍4.TB耐药菌增加平均39.9%(初治耐药31.7%,复治耐药47.8%)10/19/2022l病原1.分枝杆菌2.抗酸性3.生长缓慢，37C培养4-6周4.分型：牛型和人型10/19/20221.呼吸道为主要传播途径2.消化道感染很少3.皮肤及胎盘传播极少
3、10/19/2022完全吸收钙化硬结好转干酪肺炎胸膜炎进展粟粒性肺TB血行播散原发灶IV变态反应细胞免疫呼吸道TB进展血行播散10/19/2022TB暴露 Exposure感染 Infection病人 Disease10/19/2022Exposure(close contact)TB,PPD negative10/19/2022l与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。l 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。l在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。10/19/2022P
4、erson:Not ill Not contagiousGerms:Sleeping but still alive Surrounded(walled off)by bodys defense system10/19/2022lPPD皮试呈阳性反应l无临床症状和体征l胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化10/19/2022Germs:Awake and multiply Cause damagePerson:May feel sick10/19/2022l临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。l临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。l未治
5、疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。10/19/2022lAge43%in infants(children 1year)25%in children aged one to five years15%in adolescents10%in adultslMalnutritionlImmunosuppression,particularly HIV10/19/2022l浓厚感染l对TB菌高敏l淋巴系统广泛受累l全身播散-肺外结核l预后并非良性-青春期复发率高达12.7%l硬结 红晕=硬结 10/19/202210/19/2022l结果观察结果观察:Read reactio
6、n 48-72 hours after injectionRead reaction 48-72 hours after injection Measure only Measure only indurationinduration Record reaction in millimeters Record reaction in millimetersl结核菌素试验假阴性为结核菌素试验假阴性为10-25%10-25%10/19/2022阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制结核感染 感染早期(4-8周)试剂和操作技术活动性感染 10/19/2022 疫苗反应
7、 自然感染局部反应 弱(5-9)强(10)硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚持续时间 短 长 10/19/2022l该试验是唯一发现无症状感染的l阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳l婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性l儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性10/19/2022Degree of Risk Risk factorsPositive ReachtionHigh近期与活动性TB病人接触胸片发现结核灶HIV感染者5mmMedium曾在高发区居住PPD皮试在2年内变化近期出现营养不良或消瘦年龄10mmLow年龄4岁,无危险因素15mm
8、10/19/20221.病原学:寻找结核菌,涂片敏感性30-40%(死菌)培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统原理:测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.10/19/2022l痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。l小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率30-50%，婴儿可达70%。l肺外结核的阳性率50%。l支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病10/19/2022评价:未取得满意的结果1.抗体:假阴性(1)免疫复合物的存在 (2)局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人 (3
9、)抑制性T细胞的增加10/19/2022假阳性:相关抗原或决定簇的原故 (1)广泛的TB感染 (2)非TB分枝杆菌的感染 (3)组织共同的交差感染2 抗原:痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义Little value!10/19/2022l血沉 协助判断活动性l X线检查l 其他检查 10/19/2022tuberculous lymphadenopathy.Hilar tuberculosis10/19/2022结核菌初次侵入肺部后的原发感染包括原发综合征和支气管淋巴结核临床特点:起病缓;临床症状轻重不一;肺部体征不明显 10/19/2022 敏感药物A 快速繁殖菌 INH RFP SMB
10、间断繁殖菌 RFPC 慢速繁殖菌 PZAD 完全休眠菌 人体免疫10/19/2022l短疗程6-9月,2-3联抗结核药l常用方案:2HRZ/4HR注意:1.2月强化 4月巩固2.两价半以上的杀菌药3.必须有INH RF 10/19/2022简称结脑,是最严重结核之一.多发生于3岁以内的婴幼儿早期诊断及合理治疗是改善预后的关键.临床表现:典型病例起病较缓慢,可分为三期10/19/2022Meningitis脑积水脑积水交通性和非交通性交通性和非交通性 脑压升高脑压升高脑水肿脑水肿血管炎血管炎脑和颅神经损害脑和颅神经损害精氨酸、抗精氨酸、抗利尿激素升高利尿激素升高10/19/2022早期中期晚期持
11、续时间 1-2 周1-2 周1-3 周临床表现 无特异性 颅内压升高 昏迷性格变化 颅神经损害10/19/2022早期诊断靠综合分析最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌早期诊断:l病史及临床表现l脑脊液*外观清或毛玻璃状,静止12-24小时后可有薄膜形成,白细胞在50-500X106/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变)10/19/2022l X线检查:有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助 10/19/2022l脑CT或 MRI扫描 脑积水,脑室扩大等.l 结核菌素试验 阳性有帮助,阴性不能排除结脑.10/19/20221.化脓性脑膜炎2.易混淆:婴儿起病急的结脑3.治疗不彻底的
12、化脑4.10/19/202210/19/2022主要鉴别点:化脑 结脑病变部位 脑顶部 脑底部颅神经损害 少有 常见病原 化脓菌 结核菌脑脊液氯化物 正常 低抗化脑治疗 有效 无效10/19/2022l 病程l 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.10/19/2022l起病更慢l多有长期免疫功能低下l头痛突出l墨汁染色可找到菌体10/19/2022注意两个环节:抗结核;降颅压l 一般治疗:休息 营养 避免交叉感染l抗结核治疗 原则:早期 适量 联合 规律 全程 分段10/19/20221.强化阶段 迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月2.巩固治疗消灭剩余的结核杆
13、菌2-3联总疗程大于12月10/19/20221.脱水:甘露醇 7-10天2.减少脑脊液的产生:乙酰唑胺 可用1-3月3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注射5.分流术10/19/2022 抑制炎症渗出;减轻中毒症状;有利于脑脊液循环(1)decrease inflammation,especially in the subarachnoid space.(2)reduce cerebral and spinal cord oedema.(3)reduce inflammation of small blood vessels and therefore reduce damage from
14、blood flow slowing to the underlying brain tissue.足量1月后减量,疗程8-12周.10/19/2022l(1)suppress the immune response to mycobacteria,making the systemic effects worse;(2)reduce inflammation of the meninges,reducing drug penetration into the subarachnoid space;(3)cause gastrointestinal haemorrhage,electrolyt
15、e imbalance,hyperglycaemia,infections from fungi or bacteria,and psychosis.10/19/2022水电解质紊乱的处理1.稀释性低钠血症:抗利尿激素分泌增多所致.表现为尿少,头痛 惊厥等,治疗可用3%氯化钠,并控制入水量2.脑性失盐综合症:醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增多,排钠多,尿钠高,尿量不减少,治疗先用2:1等张含钠液补充体液10/19/2022l治疗在Stage 1，临床可以痊愈l治疗在 Stage 2 and 3,血管炎常常不能完全恢复l 25%死亡和至少 60%存在不同程度的功能障碍Stage 1Stage 3Stage 210/19/2022诊断困难综合分析10/19/2022仔细分析结核菌素试验（PPD皮试）10/19/2022肺外病变多特别是脑临床特点临床特点10/19/2022l不同年龄，抗结核的用药不同10/19/2022小儿的结核几乎不传染传染性传染性10/19/202210/19/2022
