1、循环系统各论循环系统各论:l获得性心脏病获得性心脏病:冠心病;风湿性心脏瓣膜病；高心病；肺心病;肺动脉栓塞；心肌病；心包疾病；大血管疾病l先天性心脏病先天性心脏病:房间隔缺损；室间隔缺损；动脉导管未闭；肺动脉狭窄；先天性主动脉缩窄；法洛四联症循环系统冠心病及风心病1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)Coronary heart disease病理：动脉粥样斑块随病变进展，引起冠状动脉狭窄、梗阻，导致心肌的缺血、梗塞、室壁瘤形成、心室破裂、室间隔穿孔以及乳头肌断裂等一系列改变。临床分型：无症状、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病及猝死。WHO分型分型：心脏骤停、心绞痛、
2、心肌梗死、缺血性心力衰竭、缺血性心律紊乱。循环系统冠心病及风心病2冠心病诊断的要点：冠心病诊断的要点：l冠状动脉本身的改变冠状动脉本身的改变l冠状动脉缺血后引起的一系列表现冠状动脉缺血后引起的一系列表现急、慢性心肌梗死心肌梗死后的并发症l乳头肌功能不全l室间隔穿孔l心室壁瘤l梗死后综合征循环系统冠心病及风心病3一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变1.1.血管造影：血管造影：l 冠状动脉管腔狭窄呈：向心性、偏心性、局限性、管状、弥漫性狭窄、管腔不规则或闭塞。50%狭窄、截面血流量为1/4，有病理意义。l 重度狭窄可见逆向充盈的侧枝循环。l 其他：瘤样扩张或动脉瘤、斑块（充盈缺损）、血栓或血管栓塞、动
3、脉壁的钙化。循环系统冠心病及风心病4循环系统冠心病及风心病5一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变2.2.CT扫描：扫描：l 平扫：可对冠脉钙化进行评价及定量分析。l 增强：可清晰显示冠脉主干甚至34级分支情况。与血管造影比较，可同时观察管壁及周围组织结构变化，特别对斑块的性质进行识别。3.3.MRI扫描：扫描：l 对小于3mm的血管缺乏分辨力，受干扰因素多循环系统冠心病及风心病6循环系统冠心病及风心病7循环系统冠心病及风心病8二、心肌梗死二、心肌梗死1.1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction）l：主动脉型心影，左心室增大；区域性搏动异常l：除可显示冠
4、脉狭窄或闭塞；主要进一步观察心室形态及大小、室壁运动功能l：心肌灌注曲线缓慢上升，灌注延迟l：T2WI梗死区信号增高，局部心壁变薄（小于或等于正常心壁厚度的65）、节段性运动减弱，局部心腔内血液涡流及附壁血栓（T1WI较高、T2WI信号不变或减低）；增强后，病变区呈均匀、不均匀、环形强化或心内膜下强化循环系统冠心病及风心病9二、心肌梗死二、心肌梗死2.2.陈旧性心肌梗死（陈旧性心肌梗死（6 6周以上）周以上）l：同急性心肌梗死l：心肌灌注曲线接近水平直线l：梗死区心壁变薄、信号减低，T2WI更明显，收缩增厚率下降（30），运动异常，附壁血栓（T1WI等信号、T2WI信号略高）；延迟增强（30分
5、钟）扫描，坏死区显著强化循环系统冠心病及风心病10急性心肌梗塞循环系统冠心病及风心病11增强早期 延迟后心肌灌注扫描中国医科大学附属盛京医院放射线科 陈培青循环系统冠心病及风心病12急性心肌梗塞循环系统冠心病及风心病13慢性心梗慢性心梗 室壁瘤形成室壁瘤形成循环系统冠心病及风心病141、乳头肌功能不全：引起急性二尖瓣关闭不全l：心脏增大以左室大为主，左房轻大；进行性肺静脉高压及肺水肿l：左房、室增大l：二尖瓣返流所造成的涡流信号影l：左心室造影时可见二尖瓣闭合不良及造影剂向左房内返流三、心肌梗死并发症三、心肌梗死并发症循环系统冠心病及风心病152、室间隔穿孔：出现心室水平左向右异常分流。l：急
6、性期表现为心脏扩大，以左室大为主，左心功能不全；心衰控制后左向右分流征象为主。l：室间隔连续性中断，左、右心室间造影剂相通。l：显示室间隔穿孔的部位、大小三、心肌梗死并发症三、心肌梗死并发症循环系统冠心病及风心病163、室壁瘤：l ：左室缘局限性膨凸；“不自然”的左室增大；左室缘的搏动异常；左室壁的钙化；左房增大l：左室壁变薄、局限膨出，收缩期增厚率消失；运动异常；附壁血栓。急性期梗死心肌MRI信号增高；陈旧病变信号减低。左心房、室增大l：心室局限膨出、运动异常；该区域冠脉狭窄或闭塞 假性室壁瘤假性室壁瘤：心肌穿孔，慢性漏血，血肿机化：心肌穿孔，慢性漏血，血肿机化三、心肌梗死并发症三、心肌梗死
7、并发症循环系统冠心病及风心病174、梗死后综合征：l 肺炎l 心包炎l 胸腔积液三、心肌梗死并发症三、心肌梗死并发症循环系统冠心病及风心病18左室段局限凸出，不自然的左室增大循环系统冠心病及风心病19室 间 隔 穿 孔循环系统冠心病及风心病20 EBCT EBCT左心室后壁局限室壁瘤形成循环系统冠心病及风心病21 室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓循环系统冠心病及风心病22室 壁 瘤 心 室 造 影循环系统冠心病及风心病23影像学检查的评价影像学检查的评价1.平片诊断虽不能定性，但可早于临床发现左心衰征象及机械性并发症的诊断。2.血管造影可提供详细的解剖学改变，为手术、介入治疗及愈后判断提供依据，但此
8、检查为创伤性检查。3.CT对发现钙化敏感，可对术后桥血管的通畅情况及心肌缺血的改善进行无创性评价。近年CTA对动脉粥样硬化斑块的性质及心肌灌注研究较多。4.MRI能较好显示心肌壁情况及心腔内结构，作为无创检查是定期随访及评价预后的主要方法。循环系统冠心病及风心病24风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病（Rheumatic valvulopathy）l病理：为风湿性心脏瓣膜炎的后遗改变，受累依次为：二尖瓣（MV）；主动脉瓣（AV）三尖瓣（MV）；肺动脉瓣（PV）。l血液动力学改变：近端心腔阻力负荷远端心腔充盈不良心腔容量负荷增加心腔容量负荷增加瓣膜关闭不全瓣膜狭窄循环系统冠心病及风心病25二尖瓣病变
9、：1、二尖瓣狭窄（Mitral valve Stenosis；MS）血液动力学：基本X线征象：左房、右室增大，不同程度肺循环高压左房、右室增大，不同程度肺循环高压。临床：一般临床症状出现较早。典型体征在定性诊断很重要。循环系统冠心病及风心病26二尖瓣病变：2、二尖瓣关闭不全(Mitral valve Insufficiency；MI）血液动力学：基本X线征象：左房、左室增大，而无明显肺循环高压左房、左室增大，而无明显肺循环高压，特别无确切肺动脉高压。临床：症状及体征出现较晚，一旦出现较难控制。循环系统冠心病及风心病27二尖瓣病变二尖瓣病变的影像表现的影像表现二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二
10、尖瓣关闭不全俩者俩者并存并存X线平片线平片1、心影轻中度增大2、左房中度增大，左心耳突出；右心室增大3、不同程度肺循环高压4、二尖瓣区或左房钙化1、心影中度以上扩大2、左房、左室增大多较显著，两者增大成比例3、肺静脉高压相对较轻，无确切肺动脉高压4、左房、室搏动增强1、二尖瓣狭窄基础上，出现左心室增大2、肺静脉高压较单纯二尖瓣狭窄减轻CT及及MRI可显示瓣膜狭窄及钙化、附壁血栓，左心房及右心室增大情况MRI电影 可见瓣膜的远端血液涡流信号影可显示瓣膜情况及房室大小改变。MRI电影可见瓣膜的心房侧血液返流产生的无信号影MRI电影电影可见瓣膜两侧均出现血液涡流信号影血管造影血管造影左室造影：二尖瓣
11、口开放受限，呈“圆顶样”或“鱼口样”充盈缺损改变度左房内少量造影剂度左房内中量造影剂度左房内大量造影剂度左房及肺静脉均可见造影剂充盈同前循环系统冠心病及风心病28瓣膜钙化的判定循环系统冠心病及风心病29典型MS循环系统冠心病及风心病30 MS（两上肺静脉扩张，肺淤血）循环系统冠心病及风心病31MS（肺循环高压）循环系统冠心病及风心病32瓣膜狭窄、钙化瓣膜狭窄、钙化及左房血栓钙化及左房血栓钙化CT循环系统冠心病及风心病33瓣膜左室侧见无信号的喷射血流影MRI循环系统冠心病及风心病34鱼口样改变左心室造影喷射征 园顶征 左心房造影循环系统冠心病及风心病35:近两年出现上楼后气喘,心脏听诊无明确杂音
12、。哑型MS循环系统冠心病及风心病36MI（左房、室大；肺淤血轻）（左房、室大；肺淤血轻）循环系统冠心病及风心病37没有心脏病的临床症状片上可发现什麽异常?MI循环系统冠心病及风心病38M I循环系统冠心病及风心病39显示瓣膜的左房侧血液返流的无信号区MRI循环系统冠心病及风心病40二尖瓣狭窄的鉴别诊断：左房粘液瘤：引起左房排血受阻，但症状及体征随体位而变化，左房增大相对轻。超声、MRI及增强CT可清晰显示病变。循环系统冠心病及风心病41主动脉瓣病变：1、主动脉瓣狭窄(Aortic valve Stenosis；AS）血液动力学：基本X线征象：左室增大，升主动脉狭窄后扩张左室增大，升主动脉狭窄后
13、扩张。临床：可引起冠状动脉供血不足症状。循环系统冠心病及风心病42主动脉瓣病变：2、主动脉瓣关闭不全(Aortic valve Insufficiency；AI）血液动力学：基本X线征象：左室增大；主动脉升弓部普遍扩张左室增大；主动脉升弓部普遍扩张；左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉。临床：脉压差增大的体征。循环系统冠心病及风心病43主动脉瓣病变主动脉瓣病变的影像表现的影像表现主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X线平片线平片1、心影正常或轻、中度增大2、左室不同程度增大；当左心衰时可见左房轻度大(区别于MI)，同时伴肺静脉高压3、升主动脉窄后扩张，达90%4、左室及升主动
14、脉搏动增强5、主动脉瓣钙化，可达80%-90%1、心影中、重度增大2、左室增大明显重于AS；左心衰时可见左房大，但相对于MI轻，伴肺静脉高压3、主动脉升、弓部普遍扩张4、左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉CT与与MRI可显示瓣膜狭窄、钙化，升主动脉的窄后扩张及左心室改变可见主动脉瓣膜远端的快速喷射血流的无信号区可清晰显示瓣膜钙化以及房、室腔、主动脉的改变可见主动脉瓣膜近端血液返流产生的无信号区血管造影血管造影左室造影见主动脉瓣口开放受限，呈“圆顶征圆顶征”，“喷射征喷射征”，升主动脉扩张及左室大升主动脉造影，可见造影剂返流入心室，主动脉普遍扩张，心室舒、缩期主动脉管径变化明显循环系统冠心病及风
15、心病44主动脉瓣狭窄循环系统冠心病及风心病45AS平片(钙化)循环系统冠心病及风心病46 AS 造影循环系统冠心病及风心病47主动脉瓣钙化、瓣膜狭窄循环系统冠心病及风心病48主动脉瓣膜后方的血液无信号区MRI循环系统冠心病及风心病49左心室增大及不同程度的 主动脉扩张循环系统冠心病及风心病50动脉硬化引起主动脉瓣关闭不全循环系统冠心病及风心病51MRI主动脉瓣的左室侧见血液返流的无信号区循环系统冠心病及风心病52 返流限于主动脉瓣口；两者之间；左室完全充盈。主主 动动 脉造脉造 影影循环系统冠心病及风心病53风湿性瓣膜病的影像评价lX线平片的各种征像应密切结合临床，可以对某些病变进行定位及定性诊断；特别对“哑型”的二尖瓣狭窄，平片更有帮助。lMRI及CT虽然分辨率更好，但价格昂贵，对机器要求高，仅作为补充检查手段。l血管造影一般应用较少，需要介入治疗情况下做。循环系统冠心病及风心病54
