1、急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展 急性一氧化碳（急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为）中毒是急诊内科甚为常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poiso
2、ning，DEACMP）。）。概概 述述 DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后，经过数日到数周（约疗神志清醒后，经过数日到数周（约260 d）的的“假愈期假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体后，出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。外系症状为主要表现的神经系统疾病。其发病率国内报道为其发病率国内报道为10%30%。其严重的。其严重的致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。概概 述述毒作用机制毒作用机制一氧化碳经呼吸道进入机体
3、，通过肺泡壁进入血液，以一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以极 快 的 速 度 与 血 红 蛋 白 结 合 形 成 碳 氧 血 红 蛋 白极 快 的 速 度 与 血 红 蛋 白 结 合 形 成 碳 氧 血 红 蛋 白（HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍，倍，并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，由于由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散
4、，损害线粒体功能。体功能。CO还与线粒体中的细胞色素还与线粒体中的细胞色素A3结合，阻断电子传递链，结合，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸。抑制细胞呼吸。CO 与肌红蛋白（与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO）使使Mb失去储氧能力，血中失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。组织缺氧。毒作用机制毒作用机制CO中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神经系统受损表现最突出。经系统受损表现最突出。急性急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、脑容积增大、脑内神经细
5、胞脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，很快耗尽，Na+-K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细存过多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑组织缺血、缺氧。重脑组织缺血、缺氧。缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。毒作用机制毒作用机制由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍，由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍，可促
6、发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱髓鞘变，致使一部分急性髓鞘变，致使一部分急性CO中毒患者假愈，随中毒患者假愈，随后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制目前存在如下几种假说：目前存在如下几种假说：毒作用机制毒作用机制1、缺血缺氧机制、缺血缺氧机制 CO造成的缺氧是造成的缺氧是DEACMP的始动因素。的始动因素。脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、
7、脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基底节及苍白球受损最严重。底节及苍白球受损最严重。毒作用机制毒作用机制
8、但也有研究发现很多但也有研究发现很多CO产生的损伤效应与高产生的损伤效应与高浓度浓度HbCO以及缺氧无关，单纯用以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺造成的缺氧不能完全解释氧不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病的某些临床表现和病理改变，尤其是理改变，尤其是DEACMP的神经精神症状都是的神经精神症状都是在大量外源性在大量外源性CO排出体外，体内排出体外，体内HbCO恢复到恢复到正常水平后才出现。正常水平后才出现。毒作用机制毒作用机制2、血管因素学说、血管因素学说 v迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和脑血管功能障碍。脑血管功能障碍。v一些学者认为一些
9、学者认为DEACMP与病变部位的血液供应与病变部位的血液供应有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质的的1/3，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域，所以是缺氧损伤的易感部位。所以是缺氧损伤的易感部位。毒作用机制毒作用机制急性急性CO中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血管内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集，管内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发生脱髓鞘改变。生脱髓鞘改变。继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧
10、而变继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体与与“假愈期假愈期”一致。一致。毒作用机制毒作用机制3、免疫反应学说、免疫反应学说 v近年来国内外学者在研究中发现，近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的中毒后脑组织的损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。一种损伤机制。v有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂
11、质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等，氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等，最终导致巨噬细胞和最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞淋巴细胞浸润、中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。毒作用机制毒作用机制在对急性在对急性CO中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介素素-1（IL-1）和）和-干扰素（干扰素（-IFN）表达的研）表达的研究中发现，大鼠脑中出现究中发现，大鼠脑中出现IL-1和和-IFN的迟发的迟发表达，这进一步提示表达，这进一步提示CD4+T淋巴细胞介导的免
12、疫淋巴细胞介导的免疫炎症反应可能参与了炎症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过的神经元损伤过程。程。毒作用机制毒作用机制4、再灌注损伤和自由基学说、再灌注损伤和自由基学说 v另有一些学者认为缺血缺氧时自由基水平升高，另有一些学者认为缺血缺氧时自由基水平升高，重新供氧后，自由基的连锁反应可达高峰，产重新供氧后，自由基的连锁反应可达高峰，产生更多的自由基。也就是说，自由基的损害始生更多的自由基。也就是说，自由基的损害始于于CO中毒急性期，而恢复供氧一段时间后更加中毒急性期，而恢复供氧一段时间后更加突出，致使脑内过氧化作用增强，破坏脑组织突出，致使脑内过氧化作用增强，破坏脑组织的脂质成分而造成脑
13、部病变。的脂质成分而造成脑部病变。毒作用机制毒作用机制自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因此此学说难以解释此此学说难以解释“假愈期假愈期”、DEACMP的的损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗的疗效等现象。的疗效等现象。毒作用机制毒作用机制5、细胞凋亡学说、细胞凋亡学说
14、v脑细胞坏死主要发生在脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤中毒所致的严重损伤之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；DEACMP经过一定时间的经过一定时间的“假愈期假愈期”才出现，才出现，故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。CO中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，可能与可能与CO中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸堆积等病理生理变化有关。堆积等病理生理变化有关。毒作用机制毒作用机制一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以极快的速度
15、与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍，并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质的1/3，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域，所以是缺氧损伤的易感部位。（3）纠正酸中毒：急性CO中毒患者多数伴有代谢性酸中毒。昏迷时间持续在2天以上者部分可发生迟发性脑病。血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为59%；病变以脱髓鞘为主，水肿次之。对一氧化碳中毒病史不确切，昏迷或离开中毒环境8小时以上
16、患者的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：CO中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，可能与CO中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸堆积等病理生理变化有关。急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展严重中毒患者50%。2、血管因素学说上述 4 种表现可以单独出现，也可以某一种表现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但以智能障碍痴呆型最为多见。轻度中毒患者，对症处理，可不遗留后遗症。因此，使用低分子右旋糖酐、丹参或川芎嗪注射液等降低血液黏度，改善脑循环，对迟发脑病有积极的作用。皮质类固醇激素治疗2、血管因素学说本病与CO中毒的后遗症不是同一概念，后遗症的精神神经症状续延急性CO中毒的急性期持续不消失，并且在病程中
17、也无假愈期。探讨影响一氧化碳中毒迟发性脑病预后的因素对其临床治疗和预防有着重要意义，目前已成为国内外相关研究的重点。有脑局灶性损害者，使用血管扩张剂，解除脑血管痉挛，改善脑血液循环；稳定血小板，减轻继发血栓形成此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢旺盛，耗氧量多，再加上肌红血红蛋白含旺盛，耗氧量多，再加上肌红血红蛋白含量丰富，量丰富，CO中毒时受损亦较明显。中毒时受损亦较明显。CO中中毒使心肌供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，毒使心肌供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，加重缺氧，可发生心动过速及各种缺氧所加重缺氧，可发生心动过速及各种缺氧所致的心律失常，严重的还可发生心力衰
18、竭，致的心律失常，严重的还可发生心力衰竭，心绞痛甚至心肌梗死。心绞痛甚至心肌梗死。毒作用机制毒作用机制诊诊 断断一、病史要点一、病史要点一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）二、查体要点二、查体要点1、临床分级、临床分级（1）轻度中毒：血液中）轻度中毒：血液中HbCO10%，30%，50%时，多发生脑水时，多发生脑水肿、临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分肿、临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分患者呈去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发患者呈去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发生呼吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、生呼
19、吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。昏迷时间持续在昏迷时间持续在2天以上者部分可发生迟发性脑病。天以上者部分可发生迟发性脑病。诊断思路诊断思路2、迟发性脑病、迟发性脑病 临床上迟发性脑病占重症临床上迟发性脑病占重症CO中毒病例中毒病例的的50%。本病与。本病与CO中毒的后遗症不是同一概念，后遗症中毒的后遗症不是同一概念，后遗症的精神神经症状续延急性的精神神经症状续延急性CO中毒的急性期持续不消失，中毒的急性期持续不消失，并且在病程中也无假愈期。并且在病程中也无假愈期。临床表现以智能障碍、精神
20、症状、震颤、肌张力障碍、临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降等也不少见。临床上可有降等也不少见。临床上可有 4 种表现：种表现：（1）精神意识障碍，呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态；）精神意识障碍，呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态；（2）锥体外系神经症状，是由于基底节和苍白球损害出现）锥体外系神经症状，是由于基底节和苍白球损害出现震颤麻痹综合征；震颤麻痹综合征；（3）锥体系神经损害，如偏瘫病理反射阳性或二便失控；）锥体系神经损害，如偏瘫病理反射阳性或二便失控；（4）大脑皮质局灶性功能障碍，
21、如失语失眠或继发性癫痫。）大脑皮质局灶性功能障碍，如失语失眠或继发性癫痫。诊断思路诊断思路上述上述 4 种表现可以单独出现，也可以某一种表种表现可以单独出现，也可以某一种表现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但以智能障碍痴呆型最为多见。以智能障碍痴呆型最为多见。易发生迟发性脑病的危险因素是：易发生迟发性脑病的危险因素是：（1）年龄在）年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑岁以上，或有高血压病史，或从事脑力劳动者；力劳动者；（2）昏迷时间长达）昏迷时间长达23天者；天者；（3）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；（4
22、）急性中毒恢复期受过精神刺激等。）急性中毒恢复期受过精神刺激等。诊断思路诊断思路（三）常规检查及其他检查（三）常规检查及其他检查1、碳氧血红蛋白（、碳氧血红蛋白（HbCO）检测）检测血液内血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为吸烟的正常人为59%；轻度；轻度CO中毒患者中毒患者10%，30%，50%。但临床症状与血液内。但临床症状与血液内HbCO含量检含量检测可不完全呈平行关系，仅对临床诊断及治疗测可不完全呈平行关系，仅对临床诊断及治疗有一定的指导意义。有一定的指导意义。对碳氧血红蛋白的检测应注意：急性对碳氧血红蛋白的检测应注意：急性CO中毒后中毒后检
23、测越早越易阳性。一般情况下，吸氧后检测检测越早越易阳性。一般情况下，吸氧后检测极易导致阴性结果。极易导致阴性结果。诊断思路诊断思路2、CT检查检查CT是是CO中毒最常用的检查手段之一，急性中毒最常用的检查手段之一，急性CO 中毒迟发脑病中毒迟发脑病CT 阳性发现率为阳性发现率为20%60%，有，有20%的迟发脑病脑的迟发脑病脑CT无异常发现。无异常发现。CT的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为CO中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性为主
24、。为主。脑实质内出现低密度灶是脑实质内出现低密度灶是CO中毒的主要脑中毒的主要脑CT 改变，尤以基底节区和大脑白质为常见，这与改变，尤以基底节区和大脑白质为常见，这与该处血管较少、血液供应相对不足有关。该处血管较少、血液供应相对不足有关。诊断思路诊断思路现已公认双侧苍白球的对称性低密度灶是现已公认双侧苍白球的对称性低密度灶是CO 中中毒的特征性毒的特征性CT 表现，而非特异性。表现，而非特异性。有的文献报道海马回病变是有的文献报道海马回病变是CO 中毒迟发脑病和中毒迟发脑病和急性急性CO 中毒的特异表现。中毒的特异表现。CT 表现对判断预后有一定价值，中毒后脑表现对判断预后有一定价值，中毒后脑
25、CT无无异常发现者预后良好，苍白球低密度持续存在和异常发现者预后良好，苍白球低密度持续存在和1个月后髓质仍为广泛低密度预后较差。个月后髓质仍为广泛低密度预后较差。诊断思路诊断思路3、MRI检查检查头部头部MRI在确定急性一氧化碳中毒对脑损害程在确定急性一氧化碳中毒对脑损害程度病变部位病灶数目病灶大小病变出现时间上度病变部位病灶数目病灶大小病变出现时间上均明显优于头部均明显优于头部CT。MRI最早在发病后最早在发病后4 h 即可发现异常改变，其即可发现异常改变，其阳性率高达阳性率高达22.2%，是同期，是同期CT 检查阳性结果检查阳性结果的近的近10 倍，病史不详的急性一氧化碳中毒昏迷倍，病史不
26、详的急性一氧化碳中毒昏迷的病人的病人MRI检查临床应用可早期明确诊断，对检查临床应用可早期明确诊断，对迟发性脑病预后评估也具很高价值。迟发性脑病预后评估也具很高价值。诊断思路诊断思路急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展4、再灌注损伤和自由基学说所以，激素治疗的重要性还不能确定。MRI最早在发病后4 h 即可发现异常改变，其阳性率高达22.（3）重度中毒：血液中HbCO50%时，多发生脑水肿、临床上除中度中毒症状外，患者出现昏迷、部分患者呈去大脑皮质状态，极易出现并发症，患者可发生呼吸衰竭、肺水肿、心肌梗死、脑梗死、心律失常、休克、急性肾衰竭、皮肤出现红斑、水泡、肌肉肿胀。CT是CO中毒最常用的
27、检查手段之一，急性CO 中毒迟发脑病CT 阳性发现率为20%60%，有20%的迟发脑病脑CT无异常发现。探讨影响一氧化碳中毒迟发性脑病预后的因素对其临床治疗和预防有着重要意义，目前已成为国内外相关研究的重点。CT是CO中毒最常用的检查手段之一，急性CO 中毒迟发脑病CT 阳性发现率为20%60%，有20%的迟发脑病脑CT无异常发现。（3）强调综合治疗：虽然高压氧是治疗急性CO中毒首选、特效的疗法。现已公认双侧苍白球的对称性低密度灶是CO 中毒的特征性CT 表现，而非特异性。（3）强调综合治疗：虽然高压氧是治疗急性CO中毒首选、特效的疗法。（3）纠正酸中毒：急性CO中毒患者多数伴有代谢性酸中毒。
28、3、免疫反应学说轻度中毒：症状不严重，年龄在40岁以下的患者，常压吸氧或呼吸新鲜空气，对症处理，不必进行高压氧治疗，但患者坚决要求，又无禁忌证，作12次也可以。因为，心电尚未稳定情况下作高压氧治疗容易在舱内发生心脏停搏，在舱内一旦发生心脏停搏不利于抢救。严重中毒患者50%。血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为59%；一般情况下，吸氧后检测极易导致阴性结果。严重中毒患者50%。血管内皮细胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑组织缺血、缺氧。急性急性CO中毒患者脑中毒患者脑MRICO中毒迟发性脑病脑中毒迟发性脑病脑MRI的阳性率比急性的阳性率比急性CO中毒高；中毒高；病
29、变范围广；信号强度大。病变范围广；信号强度大。（1）大脑白质：病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑）大脑白质：病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑室旁、半卵圆中心的白质，可能仅累及三处之一，或室旁、半卵圆中心的白质，可能仅累及三处之一，或二处，或三处均受累。除上述常见病灶外，尚可累及二处，或三处均受累。除上述常见病灶外，尚可累及内囊、外囊等。病变以脱髓鞘为主，水肿次之。内囊、外囊等。病变以脱髓鞘为主，水肿次之。（2）基底节区：供血较差，尤以苍白球供血最差。所）基底节区：供血较差，尤以苍白球供血最差。所以迟发性脑病以苍白球损坏最多见，其次是壳核，尾以迟发性脑病以苍白球损坏最多见，其次是壳核，尾状核头部再
30、次之，三者可单独存在或同时受累，除基状核头部再次之，三者可单独存在或同时受累，除基底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。（3）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和皮质下区域，对称性分布长皮质下区域，对称性分布长T1、长、长T2异常信号。异常信号。诊断思路诊断思路CO中中毒毒迟迟发发性性脑脑病病患患者者脑脑MRICO中中毒毒迟迟发发性性脑脑病病患患者者脑脑MRI4 脑电图脑电图脑电图（脑电图（EEG）异常率高，但缺乏特异性，主）异常率高，但缺乏特异性，主要表现为多量对称分布的低幅或高幅要表现为多量对称分布的低幅或高幅 波
31、或波或/和和 波，部分呈波，部分呈 波或波或/和和 节律，少数为平坦波，结节律，少数为平坦波，结合临床可帮助诊断。合临床可帮助诊断。有人认为患者神志清楚后有人认为患者神志清楚后23周内脑电图仍不恢周内脑电图仍不恢复，就有发生迟发性脑病的可能。但也有报道复，就有发生迟发性脑病的可能。但也有报道急性急性CO中毒患者脑电图从广泛中、重度异常恢中毒患者脑电图从广泛中、重度异常恢复到正常或广泛轻度异常后，临床才出现迟发复到正常或广泛轻度异常后，临床才出现迟发性脑病症状。性脑病症状。诊断思路诊断思路鉴别诊断鉴别诊断对一氧化碳中毒病史不确切，昏迷或离开中毒对一氧化碳中毒病史不确切，昏迷或离开中毒环境环境8小
32、时以上患者的诊断应注意与下列疾病进小时以上患者的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：行鉴别：1、急性脑血管病、急性脑血管病2、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒3、尿毒症、尿毒症4、肝性脑病、肝性脑病5、肺性脑病、肺性脑病6、其他急性中毒引起的昏迷、其他急性中毒引起的昏迷鉴别诊断鉴别诊断意识障碍意识障碍询问询问CO吸入史吸入史注意口唇樱桃色注意口唇樱桃色HbCO测定测定阴性阴性有有不清楚不清楚阳性阳性基本除外基本除外CO中毒中毒急性急性CO中毒中毒可能是可能是CO中毒中毒（病史（病史8小时）小时）CT检查检查脑电图脑电图有关血化验有关血化验证实或除外诊断证实或除外诊断阴性阴性脑血管病脑血管病急性急性
33、CO中毒中毒HbCO测定测定阳性阳性询问相关病史询问相关病史有关化验有关化验CT检查检查糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷肝性昏迷肝性昏迷尿毒症昏迷尿毒症昏迷急性有机磷中毒急性有机磷中毒急性安眠药中毒急性安眠药中毒确定确定CO中毒程度中毒程度COHb测定测定治疗措施治疗措施1、常规治疗、常规治疗（1）加速一氧化碳排除、改善机体缺氧：立即吸氧，）加速一氧化碳排除、改善机体缺氧：立即吸氧，尽量采取戴面罩大流量吸氧，鼻导管吸氧保证不了吸尽量采取戴面罩大流量吸氧，鼻导管吸氧保证不了吸入气体的氧浓度。入气体的氧浓度。（2）降低颅内压：重症）降低颅内压：重症CO中毒均伴有脑水肿颅压中毒均伴有脑水肿颅
34、压高，可以使用甘露醇、甘油果糖、高，可以使用甘露醇、甘油果糖、50%葡萄糖脱水降葡萄糖脱水降颅压。心功能衰竭的患者可使用呋塞米脱水。颅压。心功能衰竭的患者可使用呋塞米脱水。治疗措施治疗措施经过及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。对于急性CO中毒早期，及时给予脑活素、胞二磷胆碱、烟酸、维生素C、维生素E等改善脑代谢药物，也有助于预防和治疗迟发脑病。这种继发的血管病变所需的时间，大体与“假愈期”一致。（2）基底节区：供血较
35、差，尤以苍白球供血最差。探讨影响一氧化碳中毒迟发性脑病预后的因素对其临床治疗和预防有着重要意义，目前已成为国内外相关研究的重点。严重中毒患者50%。因为，心电尚未稳定情况下作高压氧治疗容易在舱内发生心脏停搏，在舱内一旦发生心脏停搏不利于抢救。血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为59%；CT的异常表现以皮层下广泛的白质低密度改变及基底节的局灶性低密度为特征，脑萎缩为CO中毒后部分脑水肿患者的晚期表现，以髓质性为主。影响预后的相关因素探讨轻度中毒：症状不严重，年龄在40岁以下的患者，常压吸氧或呼吸新鲜空气，对症处理，不必进行高压氧治疗，但患者坚决要求，又无禁忌证，作12次也可
36、以。6、其他急性中毒引起的昏迷中度中毒患者30%，50%；此外，有学者对高压氧治疗及其预后的关系进行研究后指出，影响本病的预后的另一个因素是明显可干预的因素-高压氧治疗。血液内HbCO检测：不吸烟的正常人为25%，吸烟的正常人为59%；探讨影响一氧化碳中毒迟发性脑病预后的因素对其临床治疗和预防有着重要意义，目前已成为国内外相关研究的重点。因此，使用低分子右旋糖酐、丹参或川芎嗪注射液等降低血液黏度，改善脑循环，对迟发脑病有积极的作用。（3）大脑皮质：以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和皮质下区域，对称性分布长T1、长T2异常信号。目前多主张应迅速改善机体缺氧，恢复细胞的有氧氧化，将体内多余的有机酸氧
37、化掉，从根本上解决酸中毒。上述 4 种表现可以单独出现，也可以某一种表现为主，兼有两种或两种以上的其它表现，但以智能障碍痴呆型最为多见。（3）纠正酸中毒：急性）纠正酸中毒：急性CO中毒患者多数伴有代谢性酸中毒患者多数伴有代谢性酸中毒。由于脑组织内缓冲体系的缓冲能力较弱，血脑屏中毒。由于脑组织内缓冲体系的缓冲能力较弱，血脑屏障的存在又阻止了血液内缓冲物质进入脑组织。故而，障的存在又阻止了血液内缓冲物质进入脑组织。故而，脑组织内酸中毒比脑外组织和血液内酸中毒严重。静脉脑组织内酸中毒比脑外组织和血液内酸中毒严重。静脉注射的碱性药物又不能立刻通过血脑屏障，故脑组织的注射的碱性药物又不能立刻通过血脑屏障
38、，故脑组织的酸中毒治疗较困难，也不能以血液内的酸碱度作为纠正酸中毒治疗较困难，也不能以血液内的酸碱度作为纠正脑组织酸中毒的指标。脑组织酸中毒的指标。目前多主张应迅速改善机体缺氧，恢复细胞的有氧氧化，目前多主张应迅速改善机体缺氧，恢复细胞的有氧氧化，将体内多余的有机酸氧化掉，从根本上解决酸中毒。同将体内多余的有机酸氧化掉，从根本上解决酸中毒。同时应小剂量、多次使用碳酸氢钠，如时应小剂量、多次使用碳酸氢钠，如3%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3050ml，患者神志清醒可停止使用。，患者神志清醒可停止使用。治疗措施治疗措施（4）糖皮质激素：具有稳定细胞生物膜、改善毛细血）糖皮质激素：具有稳定细胞生物膜、改善毛
39、细血管通透性、稳定溶酶体、抑制磷脂酶管通透性、稳定溶酶体、抑制磷脂酶A2活性、稳定血小活性、稳定血小板和中性粒细胞，抑制血小板聚集，抑制中性粒细胞黏板和中性粒细胞，抑制血小板聚集，抑制中性粒细胞黏附及浸润。可以减轻组织水肿、降低颅内压，具有抗炎附及浸润。可以减轻组织水肿、降低颅内压，具有抗炎症、抗过敏、抗休克和降低体温的作用。较大剂量使用症、抗过敏、抗休克和降低体温的作用。较大剂量使用35日不会出现不良反应。日不会出现不良反应。（5）扩充血容量：重度急性）扩充血容量：重度急性CO中毒患者多数有脱水、中毒患者多数有脱水、血容量不足、末梢微循环不良，尤其伴休克时更明显。血容量不足、末梢微循环不良，
40、尤其伴休克时更明显。因此，要及时使用低分子或小分子右旋糖酐、血浆或白因此，要及时使用低分子或小分子右旋糖酐、血浆或白蛋白等胶体溶液。胶体溶液具有抗凝、解聚、扩容、疏蛋白等胶体溶液。胶体溶液具有抗凝、解聚、扩容、疏通微循环等作用。通微循环等作用。治疗措施治疗措施（6）抗氧化剂（自由基清除剂）：目前常用维生素）抗氧化剂（自由基清除剂）：目前常用维生素C，银杏制剂以及依达拉奉。银杏制剂以及依达拉奉。（7）脑细胞赋能剂，包括：三磷酸腺苷、辅酶）脑细胞赋能剂，包括：三磷酸腺苷、辅酶A可以促可以促进组织细胞的氧化反应，增加组织能量合成；还可用细进组织细胞的氧化反应，增加组织能量合成；还可用细胞色素胞色素C
41、、维生素、维生素B1、维生素、维生素B6、维生素、维生素B12、精氨酸等。、精氨酸等。（8）钙拮抗剂：可阻止）钙拮抗剂：可阻止Ca2+进入细胞内，减轻钙的超载，进入细胞内，减轻钙的超载，并有扩张血管的作用。并有扩张血管的作用。治疗措施治疗措施2、高压氧治疗、高压氧治疗（1）治疗机制：）治疗机制：加速加速HbCO解离，促进解离，促进CO排除排除加速碳氧肌红蛋白解离，恢复细胞色素加速碳氧肌红蛋白解离，恢复细胞色素A3的活性，改善的活性，改善细胞的生物氧化细胞的生物氧化迅速纠正机体缺氧迅速纠正机体缺氧迅速改善组织代谢性酸中毒迅速改善组织代谢性酸中毒降低颅内压降低颅内压控制和治疗肺水肿控制和治疗肺水肿
42、减轻细胞水肿减轻细胞水肿治疗措施治疗措施减轻钙超载减轻钙超载修复血管内皮细胞，恢复修复血管内皮细胞，恢复NO产生产生稳定血小板，减轻继发血栓形成稳定血小板，减轻继发血栓形成稳定中性粒细胞，减轻炎症反应稳定中性粒细胞，减轻炎症反应减轻细胞过度凋亡减轻细胞过度凋亡其他：高浓度氧对需氧菌也有一定的抑制作用，与抗生其他：高浓度氧对需氧菌也有一定的抑制作用，与抗生素并用，可增加抗生素的抗菌能力；高压氧还具有抗休素并用，可增加抗生素的抗菌能力；高压氧还具有抗休克，促进心、肾、肝恢复。克，促进心、肾、肝恢复。在高压氧治疗急性在高压氧治疗急性CO中毒过程中，可使机体氧自由基增中毒过程中，可使机体氧自由基增多，
43、过多的自由基会对机体细胞造成伤害。故在高压氧多，过多的自由基会对机体细胞造成伤害。故在高压氧治疗同时使用抗氧化剂是最佳方法。治疗同时使用抗氧化剂是最佳方法。治疗措施治疗措施（2）适应证）适应证轻度中毒：症状不严重，年龄在轻度中毒：症状不严重，年龄在40岁以下的患者，常压岁以下的患者，常压吸氧或呼吸新鲜空气，对症处理，不必进行高压氧治疗，吸氧或呼吸新鲜空气，对症处理，不必进行高压氧治疗，但患者坚决要求，又无禁忌证，作但患者坚决要求，又无禁忌证，作12次也可以。次也可以。中度和重度患者，无禁忌证者均应进行高压氧治疗。中度和重度患者，无禁忌证者均应进行高压氧治疗。年龄超过年龄超过4045岁、昏迷超过
44、岁、昏迷超过4小时，虽然症状改善很快，小时，虽然症状改善很快，但因有发生迟发性脑病的可能，应连续进行高压氧治疗但因有发生迟发性脑病的可能，应连续进行高压氧治疗1个月。个月。治疗措施治疗措施病情危重如合并脑水肿、肺水肿、休克等，均应尽快进病情危重如合并脑水肿、肺水肿、休克等，均应尽快进行高压氧治疗。对这类患者除有绝对禁忌证外，均应在行高压氧治疗。对这类患者除有绝对禁忌证外，均应在医护人员陪护下，小心进行高压氧治疗。医护人员陪护下，小心进行高压氧治疗。心肺复苏成功的患者更应进行高压氧治疗，但必须在心心肺复苏成功的患者更应进行高压氧治疗，但必须在心脏病情稳定后方可开始。因为，心电尚未稳定情况下作脏病
45、情稳定后方可开始。因为，心电尚未稳定情况下作高压氧治疗容易在舱内发生心脏停搏，在舱内一旦发生高压氧治疗容易在舱内发生心脏停搏，在舱内一旦发生心脏停搏不利于抢救。心脏停搏不利于抢救。（3）强调综合治疗：虽然高压氧是治疗急性）强调综合治疗：虽然高压氧是治疗急性CO中毒首中毒首选、特效的疗法。但也不应该忽视内科药物治疗。患者选、特效的疗法。但也不应该忽视内科药物治疗。患者一到急诊室就应立刻开始常规治疗，并着手进高压舱的一到急诊室就应立刻开始常规治疗，并着手进高压舱的准备，在舱内也不停止输液等治疗措施。准备，在舱内也不停止输液等治疗措施。治疗措施治疗措施3、迟发性脑病的治疗、迟发性脑病的治疗关于关于D
46、EACMP的治疗目前仍处于临床探索阶段，治疗原的治疗目前仍处于临床探索阶段，治疗原则主要是依据上述可能的发病机制，采取综合措施，阻则主要是依据上述可能的发病机制，采取综合措施，阻断缺氧引起的病理基础，促进受损脑组织结构与功能的断缺氧引起的病理基础，促进受损脑组织结构与功能的恢复。恢复。国内文献报道对国内文献报道对DEACMP患者高压氧治疗组较对照组治患者高压氧治疗组较对照组治愈率明显增高，迟发性脑病的治疗，一定要有充足的疗愈率明显增高，迟发性脑病的治疗，一定要有充足的疗程，且必须早期。目前认为，高压氧配合药物治疗对程，且必须早期。目前认为，高压氧配合药物治疗对DEACMP有较好的治疗效果。有较
47、好的治疗效果。治疗措施治疗措施高压氧治疗高压氧治疗DEACMP的机制目前并不清楚，可的机制目前并不清楚，可能相关的机制包括：能相关的机制包括：增高脑组织局部氧浓度、阻止脑组织局部脂质过氧增高脑组织局部氧浓度、阻止脑组织局部脂质过氧化和白细胞向脑微血管内皮细胞的黏附、加速失活化和白细胞向脑微血管内皮细胞的黏附、加速失活的细胞色素氧化酶再生等。的细胞色素氧化酶再生等。通过增加血氧含量，改善供氧，使血管通透性易于通过增加血氧含量，改善供氧，使血管通透性易于恢复正常，减少渗出和脑水肿，降低颅内压，改善恢复正常，减少渗出和脑水肿，降低颅内压，改善微循环，阻断脑缺氧和脑水肿的恶性循环；微循环，阻断脑缺氧和
48、脑水肿的恶性循环；促进血管成纤维细胞的分裂、增生，胶原纤维的形促进血管成纤维细胞的分裂、增生，胶原纤维的形成，促进侧支循环的建立；成，促进侧支循环的建立；降低血液黏度，减少无氧酵解，减少血小板聚集等。降低血液黏度，减少无氧酵解，减少血小板聚集等。治疗措施治疗措施改善脑循环、营养神经细胞治疗改善脑循环、营养神经细胞治疗 急性急性CO中毒迟发脑病多见于中老年人，血液黏度多中毒迟发脑病多见于中老年人，血液黏度多较高，血管调节能力下降，且常有脑动脉硬化发生，较高，血管调节能力下降，且常有脑动脉硬化发生，容易形成微血栓导致脑微循环障碍。容易形成微血栓导致脑微循环障碍。因此，使用低分子右旋糖酐、丹参或川芎
49、嗪注射液因此，使用低分子右旋糖酐、丹参或川芎嗪注射液等降低血液黏度，改善脑循环，对迟发脑病有积极等降低血液黏度，改善脑循环，对迟发脑病有积极的作用。的作用。对于急性对于急性CO中毒早期，及时给予脑活素、胞二磷胆中毒早期，及时给予脑活素、胞二磷胆碱、烟酸、维生素碱、烟酸、维生素C、维生素、维生素E等改善脑代谢药物，等改善脑代谢药物，也有助于预防和治疗迟发脑病。也有助于预防和治疗迟发脑病。治疗措施治疗措施迅速改善组织代谢性酸中毒此外，要注意水电解质平衡，给予足够营养，防治感染，充分休息，避免各种精神刺激，积极治疗并发症，心理治疗等均有利迟发脑病的恢复。心功能衰竭的患者可使用呋塞米脱水。急性一氧化碳
50、（CO）中毒是急诊内科甚为常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。CO 与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO）使Mb失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。因为，心电尚未稳定情况下作高压氧治疗容易在舱内发生心脏停搏，在舱内一旦发生心脏停搏不利于抢救。脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。瞳孔对光反射迟钝、嗜睡。由于脑组织内缓冲体系的缓冲能力较弱，血脑屏障的存在又阻止了血液内缓冲物质进入脑组织。
