1、急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎 Acute viral encephalitis 1你了解多少？你了解多少？w分类分类?w种类与疾病种类与疾病?w发病率发病率?w病死率病死率?w病理生理病理生理?w临床表现？临床表现？共性特征共性特征?个性特征个性特征?w实验室证据实验室证据?w影相学特征影相学特征?w抗病毒药物？抗病毒药物？2病毒种类与疾病病毒种类与疾病 按国际分类委员会制定的分类原按国际分类委员会制定的分类原则分类则分类 以病毒的生物学特性为根据以病毒的生物学特性为根据w2型（型（DNA和和RNA）/18科科/属属/种种/亚型亚型w病毒种类与疾病病毒种类与疾病3病毒脑炎分类病毒脑炎分类w急性
2、病毒感染急性病毒感染w感染感染后脑脊髓炎后脑脊髓炎w中枢神经系统慢病毒感染中枢神经系统慢病毒感染w中枢神经系统变性疾病中枢神经系统变性疾病 （推测与病毒感染有关）（推测与病毒感染有关）4急性病毒脑炎急性病毒脑炎5发病率发病率w发病率估计值偏低（受病毒检测技术的影发病率估计值偏低（受病毒检测技术的影响，特别是一些发展中国家）响，特别是一些发展中国家）w美国美国3.5-7.4/10万万/每年每年 HSE最多（最多（16%）w芬兰成人芬兰成人1.4/10万万/每年每年 HSE（16%）水痘水痘-带状疱疹病毒脑炎（带状疱疹病毒脑炎（5%）腮腺炎病毒脑炎（腮腺炎病毒脑炎（4%）流感流感A病毒脑炎（病毒脑
3、炎（4%）6病死率与预后（病死率与预后（N-ICU）w未经治疗的病死率高达未经治疗的病死率高达60-70%w治疗的病死率下降到治疗的病死率下降到30%2002年统计（年统计（5年）死亡年）死亡8例（例（20%），中枢呼吸循），中枢呼吸循环衰竭环衰竭7例，肺栓塞例，肺栓塞1例）例）w存活者后遗症严重存活者后遗症严重 （存活（存活32例，例，80%；生活质量良好；生活质量良好26例，差例，差6例）例）w死亡原因死亡原因 病毒的种类及毒力病毒的种类及毒力 治疗？治疗？治疗有效性？（时机和方法）治疗有效性？（时机和方法）7病理生理变化病理生理变化 防御系统破坏防御系统破坏（颅骨、脑膜、血脑屏障）（颅骨
4、、脑膜、血脑屏障）（最常见）血性（最常见）血性 神经逆行神经逆行 脑组织脑组织8病理生理变化病理生理变化w血管内皮和毛细血管炎性改变，血管套袖血管内皮和毛细血管炎性改变，血管套袖形成形成（灰质或灰白质交界处）（灰质或灰白质交界处）w神经元坏死，尼氏小体溶解和嗜神经细胞神经元坏死，尼氏小体溶解和嗜神经细胞现象（灰质）现象（灰质）w淋巴细胞淋巴细胞和浆细胞浸润和浆细胞浸润（灰质、脑膜）（灰质、脑膜）w星型细胞和胶质细胞增生星型细胞和胶质细胞增生w不同程度的脑膜炎，脑水肿和脑出血不同程度的脑膜炎，脑水肿和脑出血 wHSV内的内的Cowdry A包涵体；狂犬病的包涵体；狂犬病的Negri小体小体9病理
5、生理变化病理生理变化w易感人群易感人群糖尿病、免疫抑制、中耳炎、糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻窦炎、肺炎和滥用酒精鼻窦炎、肺炎和滥用酒精w脑膜受累脑膜受累头痛头痛w反射性防止炎症扩散和保护受累神经根反射性防止炎症扩散和保护受累神经根 颈抵抗、脑脊膜征颈抵抗、脑脊膜征w脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高头痛、呕吐，精神头痛、呕吐，精神不振、颅神经麻痹不振、颅神经麻痹10临床表现（临床表现（N-ICU）一般特征一般特征w儿童、青年人好发儿童、青年人好发（1473，3616岁）岁）w男性多于女性（男性多于女性（26例例/14例）例），男性频繁，男性频繁活活动在蚊虫区域，患虫媒传播病毒脑炎机率高动在蚊
6、虫区域，患虫媒传播病毒脑炎机率高w四 季 散 发四 季 散 发（春 季（春 季 8 例，夏 季例，夏 季 1 4 例，例，秋季秋季10例，冬季例，冬季8例例）w病程短病程短（平均住（平均住N-ICU2231天；平均住院天；平均住院3139天）天）11临床表现临床表现共性特征共性特征w急性起病急性起病w软脑膜受累：头痛、发热、颈强直软脑膜受累：头痛、发热、颈强直w脑实质受累：意识障碍、癫痫、行为脑实质受累：意识障碍、癫痫、行为和言语障碍、局限性神经功能缺损、和言语障碍、局限性神经功能缺损、异常运动异常运动w下丘脑或垂体轴受累：高热或体温变下丘脑或垂体轴受累：高热或体温变化（化（poikiloth
7、ermia）12临床表现临床表现 N-ICU 主要症状主要症状w发热发热 （40例，例，100%）w意识障碍意识障碍 （40例，例，100%）w癫痫发作癫痫发作 （31例，例，78%）w精神症状精神症状 （30例，例，74%）其他症状其他症状w神经功能缺损神经功能缺损 （17例，例，43%）w脑膜刺激征脑膜刺激征 （13例，例，33%）w颅内压增高颅内压增高 （10例，例，25%）w锥体外系症状锥体外系症状 （4例，例，10%）13临床表现临床表现 N-ICU意识障碍（意识障碍（40例，例，100%）w意识水平下降意识水平下降23例例 嗜睡嗜睡2例例/昏睡昏睡2例例/昏迷昏迷19例例w意识水平
8、下降伴意识内容改变意识水平下降伴意识内容改变12例例 模糊模糊7例例/谵妄谵妄5例例w特殊形式的意识障碍特殊形式的意识障碍5例例 缄默状态缄默状态4例例/去皮层状态去皮层状态1例例14临床表现临床表现 N-ICUw癫痫发作类型（癫痫发作类型（31例，例，78%）全身强直全身强直-阵挛发作阵挛发作21例例 单纯部分运动发作单纯部分运动发作2例例 两种发作兼有两种发作兼有7例例 全身强直全身强直-阵挛发作，兼单纯部分植物神阵挛发作，兼单纯部分植物神 经发作或复杂部分性自动症经发作或复杂部分性自动症1例例w癫痫持续状态癫痫持续状态（1331例，例，42）全身强直全身强直-阵挛发作阵挛发作9例例 15
9、临床表现临床表现 N-ICUw精神异常（精神异常（30例，例，74%）兴奋症状兴奋症状29例，减退症状例，减退症状1例例w神经功能缺损（神经功能缺损（17例，例，43%）病理征病理征12例，肢体瘫痪例，肢体瘫痪5例例w锥体外系症状（锥体外系症状（4例，例，10%）肌张力增高肌张力增高3例，口舌面和肢体多动例，口舌面和肢体多动1例例w颅内压增高（颅内压增高（10例，例，25%）180mmHO2（180-260 mmHO2）16临床表现临床表现 N-ICU并发症（并发症（25例，例，61%）w下呼吸道感染（下呼吸道感染（23例，例，58%）w急性胃黏膜病变（急性胃黏膜病变（5例，例，13%）w其他
10、（其他（8例，例，20%）心肌炎心肌炎1例，急性肾功能不全例，急性肾功能不全2例例 低蛋白血症低蛋白血症2例，缺铁性贫血例，缺铁性贫血1例例 多器官功能障碍多器官功能障碍2例例17实验室证据实验室证据 N-ICUw脑脊液炎性改变（脑脊液炎性改变（13例，例，33%）白细胞增高白细胞增高13例例 10-100106/L，9例例 100-430 106/L，4例例 单核细胞优势（单核细胞优势（70%-100%），），10例例 中性粒细胞优势（中性粒细胞优势（62%）1例例 白细胞未分类（白细胞未分类（20 106/L），），2例例 红细胞增高红细胞增高5例例 100-1000 106/L，3例例
11、1000 106/L，2例例wEEG广泛异常（广泛异常（27/28例，例，96%）18实验室证据实验室证据HSVHSV抗原测定抗原测定w脑活检脑活检-神经细胞核内神经细胞核内Cowdry ACowdry A型包涵体（光镜）型包涵体（光镜）或或HSVHSV病毒颗粒（电镜）病毒颗粒（电镜）w脑活检或脑脊液分离出脑活检或脑脊液分离出HSVHSV病毒病毒w脑脊液病毒培养脑脊液病毒培养HSVHSV抗体测定抗体测定 wCSFCSF病毒酶联免疫吸附试验病毒酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked(Enzyme-linked immunosorbent assaysimmunosorbent assays
12、，ELISA)ELISA)IgM IgM抗体检出抗体检出-早期诊断早期诊断 IgG IgG抗体效价增加抗体效价增加-回顾性诊断回顾性诊断wCSFCSF聚合酶链反应（聚合酶链反应（polymerase chain reactionpolymerase chain reaction，PCRPCR）高度敏感，可靠性不确定）高度敏感，可靠性不确定19实验室证据实验室证据 IgM IgG IgG/VCA 血血 CSF 血血 CSF 血血 CSF 单纯疱病毒脑炎单纯疱病毒脑炎 水痘水痘-带状疱疹脑炎带状疱疹脑炎 巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎 麻疹病毒脑炎麻疹病毒脑炎 风疹病毒脑炎风疹病毒脑炎 肠病毒脑炎肠
13、病毒脑炎 EB病毒脑炎病毒脑炎 1:4020影像学特征影像学特征w无助于确定病毒性脑炎无助于确定病毒性脑炎w无助于鉴别不同的病毒性脑无助于鉴别不同的病毒性脑炎炎w迅速发现并发症迅速发现并发症-脑出血、脑出血、脑积水、脑疝等，指导外科脑积水、脑疝等，指导外科干预干预wMRI比比CT敏感敏感21诊断要点诊断要点w急性或亚急性起病急性或亚急性起病w发热等感染征象发热等感染征象w脑实质损害表现，可伴有脑膜刺激征脑实质损害表现，可伴有脑膜刺激征wCSFCSF病毒感染特征，淋巴细胞轻度或中度增病毒感染特征，淋巴细胞轻度或中度增高。高。w相关脑外器官相关脑外器官-系统表现系统表现wEEGEEG广泛或局限性异
14、常改变广泛或局限性异常改变wCTCT或或MRIMRI广泛病变广泛病变wCSFCSF病毒病毒PCRPCR阳性，抗体检测阳性，分离病毒阳性，抗体检测阳性，分离病毒阳性阳性w脑组织活检发现病毒颗粒脑组织活检发现病毒颗粒22诊断步骤诊断步骤临床疑诊病毒性脑炎临床疑诊病毒性脑炎影像学排除脑内占位病变影像学排除脑内占位病变CSF常规检查病毒感染特征常规检查病毒感染特征病毒抗原测定或抗体定量病毒抗原测定或抗体定量CSF病毒培养或脑组织活检病毒培养或脑组织活检23鉴别诊断鉴别诊断w脑膜炎脑膜炎 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 结核性脑膜脑炎结核性脑膜脑炎 真菌性脑膜脑炎真菌性脑膜脑炎w静脉系统血栓形静脉系统血栓形成
15、成w脑病（药物中毒脑病（药物中毒或或 食物中毒）食物中毒）w癫痫持续状态癫痫持续状态w高热惊厥高热惊厥w脑内出血脑内出血 w精神病精神病24抗病毒药物抗病毒药物1977 阿昔洛韦阿昔洛韦 Acyclovir，ACVw HSV-1、HSV-2感染的脑炎（感染的脑炎（HSE）抑制感染细胞内疱疹病毒抑制感染细胞内疱疹病毒 DNA聚合酶合成，终止聚合酶合成，终止 病毒病毒DNA复制复制w 早期用药早期用药w10 mg/kg/次或次或500 mg/m2/次，每次，每8小时小时1次次1985 喷喷昔洛韦昔洛韦penciclovir，PCV 法昔洛韦法昔洛韦（famciclovir，FCV）更昔洛韦更昔洛韦
16、（Ganciclovir，DHPG）w 疱疹病毒治疗指数很高疱疹病毒治疗指数很高25NICU治疗治疗w抗病毒抗病毒 40/40例（例（100%）阿昔洛韦阿昔洛韦0.751.5g/日，平均使用日，平均使用104日日w抗炎免疫抗炎免疫34/40（85%）地塞米松地塞米松1020mg，平均使用，平均使用105（326）日）日 生存者逐渐减量，明显副作用者停用生存者逐渐减量，明显副作用者停用w抗癫痫抗癫痫 25/31例（例（81%）口服药物口服药物25例，须加用肌注药物例，须加用肌注药物17例，须加用例，须加用 静脉药物静脉药物9例例 13例癫痫持续状态例癫痫持续状态10例静脉持续用药，占癫痫例静脉持
17、续用药，占癫痫 持续状态的持续状态的64%。26抗癫痫抗癫痫-ICUw病理生理病理生理 颅内压急剧增加，脑血流量增加，脑和全颅内压急剧增加，脑血流量增加，脑和全身的氧耗量增加，直接危及生命身的氧耗量增加，直接危及生命w目标治疗目标治疗-尽快终止癫痫发作尽快终止癫痫发作 抗癫痫药物的合理应用抗癫痫药物的合理应用 脑部病变的迅速逆转脑部病变的迅速逆转27抗癫痫抗癫痫-ICUw口服用药口服用药25/32例（例（81%）单药治疗单药治疗17例（丙戊酸钠例（丙戊酸钠15例，卡马西平例，卡马西平2例）例）单药治疗更换单药治疗更换3例（丙戊酸钠例（丙戊酸钠卡马西平）卡马西平）联合用药治疗联合用药治疗5例（丙
18、戊酸钠，苯妥英钠，例（丙戊酸钠，苯妥英钠，卡马西平，氯硝安定，硝基安定卡马西平，氯硝安定，硝基安定w肌注用药肌注用药17/25例（例（68%）鲁米那钠，安定鲁米那钠，安定w静脉用药静脉用药10/25例例（40%）安定安定5例，丙戊酸钠例，丙戊酸钠4例，咪唑安定例，咪唑安定1例。例。28控制精神症状控制精神症状-ICUw精神症状即造成自伤，又严重地干扰其它治疗精神症状即造成自伤，又严重地干扰其它治疗w控制精神症状是各种治疗的前提控制精神症状是各种治疗的前提 应用抗精神病药应用抗精神病药16/30例（例（53%），口服），口服14例，例，肌肉或静脉注射肌肉或静脉注射6例例 吩噻嗪类抗精神病类药吩噻
19、嗪类抗精神病类药 奋乃静，奋乃静，4-20mg/d，平均，平均9天（最长天（最长14天）天）氯丙嗪氯丙嗪12.5mg-50mg/次，或氯丙嗪和异丙嗪次，或氯丙嗪和异丙嗪 各各25-50mg/次次 苯二氮卓类抗焦虑药苯二氮卓类抗焦虑药 安定安定10-20mg/次次29其它治疗其它治疗-ICUw降低颅内压降低颅内压 10/10例（例（100%）甘露醇，平均甘露醇，平均109g55（75300）g/日，使用日，使用75天天w气管插管改善通气气管插管改善通气 12/40例（例（30%）其中其中9/12例气管切开例气管切开w呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 7/40例（例（18%）使用使用369天，平均天，平均18天天 3031
