1、Arthritis Rheumatism,2000,43(3):708-709.The Broken Column弗瑞达卡罗（19071954）墨西哥著名女画家慢性全身疼痛和风湿病10/19/20221内容内容一、重视慢性全身疼痛（一、重视慢性全身疼痛（CWP）二、二、CWP与纤维肌痛（与纤维肌痛（FM）的关系）的关系三、三、CWP/FM与风湿病的关系与风湿病的关系四、风湿病合并四、风湿病合并CWP/FM的影响因素的影响因素五、风湿病相关五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制疼痛机制六、风湿病相关慢性全身疼痛的治疗六、风湿病相关慢性全身疼痛的治疗慢性全身疼痛和风湿病10/19/20222一、风湿科
2、医生要重视慢性全身疼痛一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛慢性全身疼痛和风湿病10/19/20223病例病例v 女性，54岁，反复腰骶部疼痛15年,全身痛3年。v 15年前出现腰骶部疼痛，有明显夜间痛，活动后减轻，自服扶他林、芬必得等药物后症状可缓解，但反复出现。长期睡眠不佳。3年前出现颈肩部、腰背部及四肢疼痛不适，以休息时为著，无关节肿痛、无皮疹、发热等。v 体检：皮肤粘膜无异常，心肺腹未见异常，四肢及躯干部肌肉无挤压痛，但有广泛指压痛点，腰椎活动正常，Schober试验（-），双侧直腿抬高试验阳性，双侧“4”征阳性。慢性全身疼痛和风湿病10/19/20224v 辅助检查：ESR 66mm/h，
3、CRP 6.5mg/dl，HLA-B27（+），RF（-），骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，部分融合，髂骨面虫蚀样破坏。Anti-TP（+），RPR（+）（有婚外性交史）；v 诊断：强直性脊柱炎，梅毒v 治疗：苄星青霉素240万单位肌注3周，其后SASP 1.0 bid，乐松 60mg tidv 3月后随访：RPR（-）。ESR、CRP恢复正常，腰骶部疼痛及夜间痛明显好转，但颈肩部及背部弥漫疼痛仍存在。加用盐酸曲马多后疼痛缓解，停药症状再现，长期服用已3年。慢性全身疼痛和风湿病10/19/20225思考思考v该病例中的疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎来该病例中的疼痛症状是否完全
4、能用强直性脊柱炎来解释？解释？患者因长期疼痛及婚外恋（感染梅毒），致其躯体及心理均存在较大压力，睡眠长期欠佳，从而出现慢性全身疼痛表现。v该患者无法停用盐酸曲马多的原因？该患者无法停用盐酸曲马多的原因？患者全身疼痛非炎症所致，NSAIDs治疗效果不佳，但对阿片类药物反应良好。同时，患者存在心理社会问题，因此抗抑郁类药物可能有效。慢性全身疼痛和风湿病10/19/20226现状现状v疼痛约占门诊就医的40-60%，其中慢性全身疼痛是仅次于头痛、腰背痛的最常见的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可达5-10%。v大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫。v风湿病疼痛：炎症性和非炎症性 非炎
5、症性慢性疼痛所困扰，如骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节炎以及骨质疏松症等。v风湿科与疼痛科面临的共同问题：治疗疼痛慢性全身疼痛和风湿病10/19/20227二、二、CWP与纤维肌痛（与纤维肌痛（FM）的关系）的关系慢性全身疼痛和风湿病10/19/20228何谓慢性全身疼痛何谓慢性全身疼痛（Chronic widespread pain,CWP）1.除外结构性或系统性疾病所导致的慢性疼痛；2.持续至少3个月以上；3.范围涉及多个解剖部位；4.无其他导致广泛疼痛的原因存在。慢性全身疼痛和风湿病10/19/20229纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,F
6、M)在符合CWP基础上，11/18压痛点，则可认为FM。慢性全身疼痛和风湿病10/19/202210Q：CWP=FM？vFM可被认为是慢性全身疼痛的严重类型。v两者区别在于是否有11/18个压痛点。v压痛点越多，痛觉异常的症状越明显，无痛间期越短，每日对镇痛的要求越强。v如在同一人群同一时间点评价CWP和FM的患病率是相同的。因此，有人认为CWP与FM没有明显的区别。目前关于CWP的认识大多数是基于对FM的研究。慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系vCurr Rheumatol Rep,2009;11:433-6.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202211来自来自FM研究
7、的经验研究的经验1.对所有风湿病患者进行CWP评价，无论你是FM或不是；2.对睡眠进行评价（因为不好的睡眠和抑郁是疼痛的独立危险因素）3.抗抑郁药可起到镇痛的作用；4.行为治疗和锻炼对情感、功能和疼痛有益；5.改善外周疼痛能够缓解中枢疼痛，反之亦然；6.要谨慎地将精神治疗与躯体症状联系在一起J Pain,2009;10:777-91.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202212患者如果符合下列三个条件,可诊断为纤维肌痛：1.普遍疼痛指数（WPI）7和症状严重性（SS）量表评分5 或 普遍的疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分9。2.症状出现并维持大致相当的水平3个月。3.患者无
8、其他可以解释疼痛的疾病。纤维肌痛诊断新标准（2010年ACR）Arthritis Care Res,2010;62:600-10.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202213v确认方法：确认方法：1）WPI：指患者过去一周疼痛部位的数量（019分）左上肢带骨右上肢带骨左髋（臀部，转子）右髋（臀部，转子）左颌右颌左上臂右上臂左前臂右前臂左大腿右大腿左小腿右小腿上背部下背部颈胸腹部慢性全身疼痛和风湿病10/19/2022142）症状严重性（SS）量表评分（012分）1.疲乏2.清醒状态未恢复精神3.认知症状上述症状任何一个，用下表评价过去1周的严重程度：0=无问题1=轻微或弱，通常弱或间歇的2=中
9、等，或相当的，常常出现和/或在中等水平3=严重的，普遍，连续，影响生活根据患者是否有总体躯体症状来打分*：0=无症状 1=很少症状 2-中等量的症状 3=很多症状严重性量表评分是3个症状（疲乏，清醒状态未恢复精神，认知症状）程度严重性和总体躯体症状的总和。慢性全身疼痛和风湿病10/19/202215FM标准的注解标准的注解1.可能考虑到的躯体症状：肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫
10、，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛。2.这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。3.这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。慢性全身疼痛和风湿病10/19/202216三、三、CWP/FM与风湿病的关系与风湿病的关系慢性全身疼痛和风湿病10/19/202217风湿病与普通人群风湿病与普通人群FM发生率的比较发生率的比较普通人群中FM
11、风湿病中FM加拿大 3.3%芬兰和挪威 1%西班牙和法国 2%德国 4%美国 2%中国 个例RA 17%AS 4.3%或15%SLE 10-47%Pss 22%Behet病 10-37%PsA 24%慢性全身疼痛和风湿病10/19/202218FM影响RA疾病活动性和患者生活质量RA 评价评价RA（n=238）RA and FM(n=32)P valueDAS284.03 1.39 5.36 0.99 0.001 疾病活动性VAS32.0(14.053.2)56.5(42.589.5)0.001HAQ评分1.12(0.622.00)2.00(1.372.44)0.001病人疼痛VAS40.0(
12、16.066.0)76.0(52.087.2)0.001医生VAS23.5(8.752.2)53.5(23.567.7)0.001Arthritis Rheum,2009;61:794-800.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202219FM与与AS的关系的关系vAS+FM多见于女性患者；v合并FM的AS患者其疾病活动性评价、生活质量评价、功能评价均显著差于不合并FM的患者；v合并FM对AS患者的炎症指标、药物治疗反应及影像学进展无影响。Clin Exp Rheumatol.2010;28(6 Suppl 63):S33-9.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202220Rev Bras Reu
13、matol.2010 Dec;50(6):646-50FM加重AS疾病活动性并影响关节功能和生活质量慢性全身疼痛和风湿病10/19/202221FM与与SLE的关系的关系vFM并不影响SLE的疾病活动性；vFM的存在不会增加SLE患者发生器官损害的机率；vSLE患者更易发生FM（10%-47%）；vSLE合并FM的患者有更多的主诉和功能异常；vFM与SLE在症状上的相似处有可能增加SLE诊断的难度。Curr Rheumatol Rep.2006;8(6):430-5慢性全身疼痛和风湿病10/19/202222四、风湿病合并CWP/FM的影响因素慢性全身疼痛和风湿病10/19/202223来自于
14、来自于RA相关相关CWP/FM的证据的证据1.RA患者抑郁发生率是正常人群的2-3倍（15.2%）Arthritis Rheum,2004;51:239-45.2.与影像学改变和疾病活动性相比，疼痛和抑郁对于RA病人残疾和生活质量来说，是更为重要的预测因素 J Reumatol,2010;37:305-15;and 2004;31:695-700.3.睡眠紊乱在RA患者中发生率增加 J Rheumatol,2006;33:1942-51.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202224抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM的发生Pain,2011;152:291-99.慢性全身疼痛和风湿病10/19/
15、202225Semin Arthritis Rheum，2010;40:15-31RA患者发生抑郁症的危险因素1.女性2.发病时年龄（越小风险越大）3.疼痛严重性4.残疾情况5.关节严重畸形6.发病前即有抑郁症7.缺乏自我认可8.消极态度9.缺乏自身了解10.缺少社会活动慢性全身疼痛和风湿病10/19/202226情绪障碍（抑郁、焦虑）睡眠紊乱风湿病合并风湿病合并CWP/FM三大因素三大因素慢性全身疼痛和风湿病10/19/202227五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制慢性全身疼痛和风湿病10/19/202228慢性疼痛分为三种类型：1.外周性2.周围神经性3.中枢性慢性全身疼痛和风湿病10/1
16、9/202229风湿病相关慢性疼痛原因何在？慢性全身疼痛和风湿病10/19/2022301.部分RA患者在接受DMARDs或抗TNF治疗后，其疼痛并未改善；J Rheumatol,2010;37:305-15.2.与年龄性别匹配的正常人群相比，RA患者对于重复的疼痛刺激具有增强的大脑皮质反应，说明其疼痛的中枢调控发生了改变；J Clin Neurosci,2001;8:272-7.3.PET显示，与健康人相比，RA患者热痛刺激后，其背侧前额皮质区、前扣带回皮质区以及扣带回前部过渡皮质区的局部脑血流明显下降。Br J Rheumatol,1994;33:309-16.4.fMRI显示，中部前额皮
17、质区的信号强度与RA患者的抑郁程度密切相关。这些差异反映出RA患者大脑皮质中阿片样肽释放增强。Neuroimage,2008;40:759-66.慢性全身疼痛和风湿病10/19/202231 Goldenberg等认为风湿病（关节炎）疼痛主要由于外周组织损伤或炎症所致，同时，炎症部位的神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元，通过一系列神经递质的作用，导致外周和中枢神经元致敏，使痛觉扩大并持久。风湿病相关CWP=外周疼痛+中枢性疼痛Semin Arthritis Rheum,2011;doi:10.1016/j.semarthrit.2011.04.005慢性全身疼痛和风湿病10/19/202232六、风湿病相关六、风湿病相关CWP/FM的治疗的治疗慢性全身疼痛和风湿病10/19/202233治疗原则1.治疗应从外周和中枢两方面入手。2.应注重个体化，不应将风湿性疼痛看成简单的药物治疗，3.考虑疲劳、情绪、睡眠和整体生活质量，4.根据基础疾病、疼痛特征以及患者的社会心理因素制订可行的治疗方案。慢性全身疼痛和风湿病10/19/202234风湿病CWP治疗方案Semin Arthritis Rheum,2011;doi:10.1016/j.semarthrit.2011.04.005慢性全身疼痛和风湿病10/19/202235慢性全身疼痛和风湿病10/19/202236
