1、 NCCD慢性病自我管理健康自我管理医患合作、病友互助、自我管理医患合作、病友互助、自我管理 NCCD内内 容容q健康教育的误区健康教育的误区q为什么需要慢性病自我管理为什么需要慢性病自我管理q“慢性病自我管理慢性病自我管理”的概念的概念 （自我管理理论基础）（自我管理理论基础）q 慢性病自我管理的有效证据慢性病自我管理的有效证据q慢性病自我管理的主要内容和技能慢性病自我管理的主要内容和技能q实施步骤实施步骤q 健康自我管理健康自我管理q推广要素推广要素 NCCD一、健康教育的误区 就是印印宣传材料、发发传单，组织一些宣传版面和影视材料（投入不足）我讲你听（方式简单）不要求什么专业人员，谁都可
2、以做（忽视人员素质要求）。低投入，少（无）产出 没有针对性，强度不够，效果差 做事盲目，效率低20040401 NCCD行为干预是一项很难的事必须要有专业知识的指导必须要有专业知识的指导必须要有很高和很强的干预强度才能实现必须要有很高和很强的干预强度才能实现知识知识态度态度行为行为态度态度行为行为 NCCD历史历史 文化文化 政治经济政治经济人群健康行为的模式人群健康行为的模式其他因素其他因素性别、种族性别、种族 开始开始 维持维持 消除消除社会结构社会结构行为危险因素的流行率行为危险因素的流行率不同人群，队列和地方对行为危险因素的影响不同人群，队列和地方对行为危险因素的影响 NCCD6行为改
3、变的理论和模式行为改变理论的分类按用途分：解释行为的理论和行动的理论（指导行为改变的理论）按作用对象来分：个体水平的行为改变理论：健康信念模式、自我效能理论、阶段变化理论人际水平的行为改变理论：社会认知理论群组水平的行为改变理论：社区组织、社区发展理论 NCCD行为改变的理论和模式多种理论的综合应用模式：多种理论的综合应用模式：行为生态学模式行为生态学模式 NCCD20040401文化、政策文化、政策组织系统、群组、社区组织系统、群组、社区家庭、朋友、小组家庭、朋友、小组个体生物学与个体生物学与心理学因素心理学因素 NCCD全球化全球化政策政策经济经济福利福利健康健康住房住房交通交通税收税收政
4、府政府健康决定健康决定因素因素（社（社会、物质、会、物质、经济、环经济、环境）境）教育教育工作工作 工作工作 条件条件收入收入住房及居住房及居住条件住条件健康有关行为健康有关行为饮食/营养 吸烟活动自我伤害 吸毒酗酒预防性卫生保健生物学指标生物学指标高血压纤维蛋白肾上腺素血脂水平体质指数健康状况健康状况发病率死亡率期望寿命生理生理内分泌免疫上游因素（宏观）上游因素（宏观）中游因素中游因素下游（微下游（微观）因素观）因素 NCCD我国城乡居民我国城乡居民20082008年慢性病患病率（年慢性病患病率（%）NCCDl以解决急性病问题而组建以解决急性病问题而组建l病人的作用未重视病人的作用未重视l没
5、有连续性随访没有连续性随访慢性病保健服务的现状慢性病保健服务的现状雷达式保健服务雷达式保健服务 NCCDx20-50%保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人服药和行为依从，病人服药和行为依从，以及心理问题的倾诉以及心理问题的倾诉慢性病保健服务的现状慢性病保健服务的现状 NCCD病人继续遭受痛苦，病人继续遭受痛苦，病情不断加重病情不断加重 导致费用昂贵的、导致费用昂贵的、本可以避免的更专科本可以避免的更专科性的服务性的服务结果结果.NCCD+=+浪费有限浪费有限的资源的资源病人不病人不满意满意不良的健不良的健康结局康结局卫生系统卫生系统绩效低下绩效低下!NCCD受影响者：受影响者：病人病人
6、家庭家庭卫生工作者卫生工作者企业企业政府政府保险公司保险公司 NCCD我能责怪谁？我能责怪谁？面对如此多的慢性病患者，医生能发挥面对如此多的慢性病患者，医生能发挥多大的作用？多大的作用？主动被动关系主动被动关系 由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况20082008慢性病人数慢性病人数（万）（万）卫生人力卫生人力（万）（万）每人管理每人管理病人数病人数卫技人员卫技人员（万）（万）每人管理每人管理病人数病人数慢性疾病慢性疾病267602676069869838.3438.3449249254.3954.39糖尿病糖尿病13361336698698
7、1.91.94924922.72.7高血压病高血压病7210721069869810.3210.3249249214.6514.65 NCCD 以社区防保人员为主以社区防保人员为主 上门测压为主上门测压为主三级管理的方法三级管理的方法急症管急症管理理病例管理病例管理自我管理自我管理急症期急症期病人病人高危病人高危病人主要依靠专业技术人员主要依靠专业技术人员20-30%症状平稳的病人症状平稳的病人70-80%症状平稳的病人症状平稳的病人70-80%20-30%NCCD NCCD三、慢性病自我管理的概念三、慢性病自我管理的概念“自我管理自我管理”一词最早出现在一词最早出现在Thomas Creer
8、 所写所写的的“哮喘的自我保健哮喘的自我保健”（Asthma Self-Care）（in mid-1970s)中。意思为中。意思为“病人是治疗过程病人是治疗过程中一个积极的参与者中一个积极的参与者”之后，之后，“自我管理自我管理”一词便广泛地用于针对慢性一词便广泛地用于针对慢性病的病人教育项目中。病的病人教育项目中。“慢性病慢性病自我管理自我管理”定义：定义：“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动一些预防性或治疗性的卫生保健活动”NCCD“慢性病自我管理健康教育项慢性病自我管理健康教育项目目”作用：使病人成为积极的自作用：使病
9、人成为积极的自我管理者我管理者完全完全依赖医生依赖医生积极积极自我管理自我管理 NCCD何谓积极的自我管理者？何谓积极的自我管理者？知识知识knowledge技能技能skills信心信心self-efficacy NCCD信心是前提信心是前提充满信心充满信心 NCCD知识是基础知识是基础道听途说道听途说人间秘方人间秘方 NCCD技能是工具技能是工具 NCCD慢性病自我管理健康教育内容慢性病自我管理健康教育内容1自信心自信心31)照顾疾病照顾疾病2)正常生活正常生活3)管理情绪管理情绪 51)解决问题技巧解决问题技巧2)目标设定，制定行动计划目标设定，制定行动计划3)如何寻找社区资源如何寻找社区
10、资源4)如何与人交流如何与人交流5)紧张和疲劳的管理紧张和疲劳的管理 NCCD慢性病自我管理健康教育的理论基础慢性病自我管理健康教育的理论基础 管理环管理环 支持小组模式支持小组模式 自我效能理论自我效能理论 NCCD发现问题制定计划组织实施监测反馈管理环参与 NCCD支持小组模式Support group approach 人类具有相互依存的社会属性；人类具有相互依存的社会属性；人们通过相互学习来提高生存的本领。人们通过相互学习来提高生存的本领。通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为 NCCD自我效能理论自我效能理论-自信心的提高自信心的提高 NCCD提高自我效能的途径和方法提
11、高自我效能的途径和方法可可从四个方面来提高一个人的自我效能从四个方面来提高一个人的自我效能:成功地完成过某行为成功地完成过某行为(过去的成功经验过去的成功经验)间接经验间接经验 (观察其他人执行某行为观察其他人执行某行为)口头劝说口头劝说(“你能完成这项活动你能完成这项活动”)情感激发（激发出积极的情感情感激发（激发出积极的情感 ）NCCD提高生活质量提高生活质量-健康的作用健康的作用精神社交情绪躯体智力 NCCD四、慢性病自我管理的有效证据四、慢性病自我管理的有效证据 NCCD1999年徐汇静安长宁卢湾上海随机对照试验设上海随机对照试验设计随访结果均证实：计随访结果均证实：行为明显改善行为明
12、显改善（增加（增加了每周锻炼时间了每周锻炼时间）健康状况改善健康状况改善（疼痛（疼痛减轻，疲劳减少减轻，疲劳减少）卫生服务利用减少（卫生服务利用减少（看病、住院天数看病、住院天数）NCCD成本效果分析成本效果分析 投入少 效果明确 场地 挂图 黑板 书 师资培训 NCCD成本效果分析成本效果分析投入少投入少 效果明确效果明确 每位参加每位参加CDSMPCDSMP课程者课程者6 6个月内至少平均个月内至少平均比对照组病人节省医疗费比对照组病人节省医疗费731.79731.79元元 为上课成本的为上课成本的9 9倍多倍多!NCCD是一项简单易行、效果明确的干预措施没有副作用，能够在大部分人身上产生
13、一定的作用无需太多的人力、物力、财力、时间、技术搭建了医患间之间、病人之间交流和互动的平台 慢性病自我管理慢性病自我管理特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情 NCCD自我管理系列书籍复旦出版社 NCCD NCCD五、慢性病自我管理的五、慢性病自我管理的主要内容和技能主要内容和技能 NCCD（一）慢性病自我管理课程主要内容（一）慢性病自我管理课程主要内容&自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述&目标设定目标设定/制订行动计划制订行动计划&反馈反馈/解决问题解决问题&健身健身/锻炼锻炼&何处理生气、忧郁等不良情绪何处理生气、忧郁等不良情绪&放松放松
14、/认知性症状管理方法认知性症状管理方法&气短气短&合理营养合理营养&疲劳的管理疲劳的管理&社区资源的利用；社区资源的利用；&药物的使用药物的使用&如何与人（包括卫生专业人员）交流如何与人（包括卫生专业人员）交流&与医生配合与医生配合 NCCD慢性病自我管理的任务慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务自我管理是终生的任务”所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：1.所患疾病的医疗和行为管理所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）改变不良饮食习惯）2
15、.角色管理角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）NCCD头脑风暴法头脑风暴法学会监测血压和尿糖学会监测血压和尿糖引导性想引导性想象象星期每次活动开始都每次活动开始都要反馈完成情况要反馈完成情况 完成与完成与否否（二）慢性病自我管理的基本技能 NCCD社区动员社区动员小组长培训小组长培训小组长给病人授课小组长给病人授课质量控制质量控制总结总结 实施步骤实施步骤 NCCD参与研究对象参与研究对象：社区内高血压病、心脏病、关节炎、社区内高血
16、压病、心脏病、关节炎、COPDCOPD、糖尿病及其他慢性病者，自愿报名参加。糖尿病及其他慢性病者，自愿报名参加。自我管理课程概述自我管理课程概述：共共6 6课，每周上课一次，每次课，每周上课一次，每次2 2小时左右。小时左右。内容由经培训的志愿小组长，以小组的形式在内容由经培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给社区内教给15152020名病人。名病人。参加者可得到参加者可得到慢性病患者如何过上健康幸福慢性病患者如何过上健康幸福的生活。的生活。NCCD志愿小志愿小组组长讲课的好处长讲课的好处节省医疗成本节省医疗成本本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；本身是慢性病患者，同病相怜的感
17、情基础更具凝聚力；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。（二）培训小组长（二）培训小组长 NCCD 上海CDSMP实施步骤 小组长给病人授课小组长给病人授课 (志愿者志愿者)NCCD 严格遵守小组长的职责要求；严格遵守小组长的职责要求；不在课程中加入其他内容；不在课程中加入其他内容；不带未经培训的其他人员给小组上课；
18、不带未经培训的其他人员给小组上课；组长的榜样作用；组长的榜样作用；统一教材；统一教材；统一的上课活动内容和形式。统一的上课活动内容和形式。（四）质量的控制（四）质量的控制 NCCD（五）总结交流与考核评估（五）总结交流与考核评估 NCCD七、健康自我管理“健康自我管理是指个人在专业人员的支持下，综合运用管理学和行为学的理论为促进和维护自己的健康而采取的决策和行动”。通过计划、组织和控制的过程，针对我们自身影响健康的问题，采取有效的措施，养成良好的健康生活方式(合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡),从而达到我们幸福健康一生的目的。NCCD结局改善结局改善卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（基层医院基层医院）支持自支持自我管理我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信临床信息系统息系统社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境积极的政策环境富有成效富有成效的互动的互动有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队七、健康以及慢性病自我管理的推广七、健康以及慢性病自我管理的推广 NCCD傅华：傅华：
