1、慢性肾脏疾病的临床慢性肾脏疾病的临床实践指南实践指南美国美国ESRD发生率发生率慢性肾脏疾病的临床实践指南2 目前不能对目前不能对CKD(Chronic Kidney Disease)早期诊断、功能评价及相应的治疗，早期诊断、功能评价及相应的治疗，并缺乏统一的标准，阻止进入并缺乏统一的标准，阻止进入ESRD阶段。阶段。慢性肾脏疾病的临床实践指南32000年年NKF(National Kidney Foundation)制制定定K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)Work Group：肾脏病，儿童肾脏病，流行：肾脏病，儿童肾脏病，流
2、行病学，实验室，营养学家，社会工作者，老年医病学，实验室，营养学家，社会工作者，老年医学，家庭医生等专家组成。学，家庭医生等专家组成。慢性肾脏疾病的临床实践指南4CKD Work Group的工作目标的工作目标1.对不同病因的对不同病因的CKD的定义和分级的定义和分级2.对常用的实验室指标进行评价对常用的实验室指标进行评价3.CKD并发症与肾功能间的关系并发症与肾功能间的关系4.肾功能的丧失和心血管病变进展的分级肾功能的丧失和心血管病变进展的分级慢性肾脏疾病的临床实践指南5CKD定义定义1.不伴不伴GFR降低的肾脏结构和功能异常降低的肾脏结构和功能异常 3个月个月 病理改变或病理改变或 有肾脏
3、损伤的标志：血、尿或其他实验室检查有肾脏损伤的标志：血、尿或其他实验室检查异常异常2.伴或不伴肾脏损伤，但伴或不伴肾脏损伤，但GFR 60ml/min/1.73m2 3m 慢性肾脏疾病的临床实践指南6CKD风险因素风险因素 类型类型 定定 义义 举举 例例易感因素易感因素 肾脏损伤的易感性增加肾脏损伤的易感性增加 高龄，家族史高龄，家族史原发性因素原发性因素 肾脏损伤的直接因素肾脏损伤的直接因素 糖尿病、高血压、免疫性疾糖尿病、高血压、免疫性疾 病、系统感染、尿路感染、病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、尿路结石、下尿路梗阻、药物肾损伤害药物肾损伤害疾病加重因素疾病加重因素 使原肾脏
4、疾病加重使原肾脏疾病加重 大量蛋白尿、持续高血压、大量蛋白尿、持续高血压、肾功能降低的因素肾功能降低的因素 糖尿病血糖难以控制、吸烟糖尿病血糖难以控制、吸烟ESRD进展因素进展因素 使肾衰的发生率及死使肾衰的发生率及死 透析不充分透析不充分(Kt/V)，临时性，临时性 亡率增加亡率增加 血管通路，贫血，低蛋白血血管通路，贫血，低蛋白血 症症慢性肾脏疾病的临床实践指南7CKD的结局的结局1.肾功能下降肾功能下降ESRD2.心血管疾病进展心血管疾病进展 CKD常并发心血管疾病常并发心血管疾病 该并发症是可预防和治疗的该并发症是可预防和治疗的 该并发症与血流动力学及代谢异常有关该并发症与血流动力学及
5、代谢异常有关慢性肾脏疾病的临床实践指南8CKD的分期及处理原则的分期及处理原则1.肾损伤伴正常或肾损伤伴正常或GFR GFR 90 治疗原发病，减治疗原发病，减 低低CVD风险因素风险因素2.伴伴GFR轻度轻度 GFR 60 89 评价评价CKD进展因素进展因素3.伴伴GFR中度中度 GFR 30 59 治疗并发症治疗并发症4.伴伴GFR严重严重 GFR 15 29 准备替代治疗准备替代治疗5.肾衰肾衰 GFR 15 替代治疗替代治疗慢性肾脏疾病的临床实践指南9为什么用为什么用Kidney?Kidney是中性词，易被病人、家属和医务工是中性词，易被病人、家属和医务工作者所接受作者所接受Rena
6、l、Nephrology来源于拉丁和希腊语来源于拉丁和希腊语慢性肾脏疾病的临床实践指南10为什么实行新的分类方法？为什么实行新的分类方法？目前尚无目前尚无CKD统一分类标准，新的分统一分类标准，新的分类方法可使病人和研究者有较清楚的概念，类方法可使病人和研究者有较清楚的概念，使治疗和研究结果更加统一使治疗和研究结果更加统一慢性肾脏疾病的临床实践指南11为什么依据为什么依据GFR进行分类？进行分类？在健康及患者的肾脏，在健康及患者的肾脏，GFR是评估肾是评估肾功能最好的方法，并能量化分类功能最好的方法，并能量化分类慢性肾脏疾病的临床实践指南13CKD分类与发病率间关系分类与发病率间关系(年龄年龄
7、 20岁岁)一期：一期：3.3%二期：二期：3.0%三期：三期：4.3%四期：四期：0.2%五期：五期：0.1%慢性肾脏疾病的临床实践指南14白蛋白和蛋白尿的定义白蛋白和蛋白尿的定义 尿收集的方法尿收集的方法 正常值正常值 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 白蛋白尿或白蛋白尿或 临床蛋白尿临床蛋白尿总蛋白总蛋白 24小时尿小时尿 300mg/dl (依据不同的方法依据不同的方法)一次性尿一次性尿 30mg/dl 一次性尿蛋白一次性尿蛋白/肌酐肌酐 200mg/g (依据不同的方法依据不同的方法)24小时尿小时尿 300mg/d白蛋白白蛋白 一次性尿一次性尿 3mg/dl NA 一次性尿蛋白一次性尿蛋白
8、/肌酐肌酐 250mg/g(男男)(依据不同的方法依据不同的方法)355mg/g(女女)慢性肾脏疾病的临床实践指南15不同年龄不同年龄GFR水平水平年龄年龄(性别性别)平均平均GFR SD (ml/min/1.73m2)1周周(男、女男、女)40.6 14.82 8周周(男、女男、女)65.8 24.8 8周周(男、女男、女)95.7 21.72 12岁岁(男、女男、女)133.0 27.013 21岁岁(男男)140.0 30.013 21岁岁(女女)126.0 22.0慢性肾脏疾病的临床实践指南16GFR与年龄间的关系与年龄间的关系慢性肾脏疾病的临床实践指南17肾功能衰竭肾功能衰竭1.GF
9、R 15ml，但需透析或移植亦定义，但需透析或移植亦定义为肾功能衰竭为肾功能衰竭慢性肾脏疾病的临床实践指南18替代治疗时替代治疗时GFR水平水平慢性肾脏疾病的临床实践指南19CKD的评价的评价 诊断诊断(肾脏病的类型肾脏病的类型)疾病的严重程度疾病的严重程度(用肾功能来评价用肾功能来评价)并发症并发症(与肾功能水平相关与肾功能水平相关)肾功能丧失的风险因素肾功能丧失的风险因素 心血管疾病的风险因素心血管疾病的风险因素慢性肾脏疾病的临床实践指南20CKD的治疗原则的治疗原则 基于诊断的特殊治疗基于诊断的特殊治疗 诱因的评估和干预诱因的评估和干预 减缓肾功能的丧失减缓肾功能的丧失 预防和治疗心血管
10、疾病预防和治疗心血管疾病 对导致肾功能下降的并发症的预防和治疗对导致肾功能下降的并发症的预防和治疗 肾脏替代治疗的准备肾脏替代治疗的准备 替代治疗替代治疗慢性肾脏疾病的临床实践指南21CKD的分期与治疗原则的分期与治疗原则1.正常正常 GFR 90 原发病的诊断与治疗原发病的诊断与治疗 减缓疾病进展减缓疾病进展 减少减少CVD风险因素风险因素2.轻度轻度 GFR60 89 评估疾病进展程度评估疾病进展程度3.中度中度 GFR30 59 治疗并发症治疗并发症4.重度重度 GFR 15 29 准备替代治疗准备替代治疗5.肾衰肾衰 GFR 15 替代治疗替代治疗慢性肾脏疾病的临床实践指南22根据病史
11、诊断根据病史诊断CKD系统回顾系统回顾1.尿路症状：指示尿路感染和结石尿路症状：指示尿路感染和结石2.近期感染史：感染后肾炎或近期感染史：感染后肾炎或HIV相关肾病相关肾病3.皮疹或关节炎：免疫性疾病皮疹或关节炎：免疫性疾病4.传染性疾病：传染性疾病：HIV、HBV、HCV相关性肾脏相关性肾脏病病慢性肾脏疾病的临床实践指南23慢性疾病慢性疾病1.心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降(肾前因素肾前因素)2.糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白尿、高血压和尿、高血压和GFR 3.高血压：长期高血压史、靶器官损伤、近期高高血压：
12、长期高血压史、靶器官损伤、近期高血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严重高血压提示大动脉性疾病重高血压提示大动脉性疾病慢性肾脏疾病的临床实践指南24肾脏病家族史肾脏病家族史每代男、女均发病：常染色体显性遗每代男、女均发病：常染色体显性遗传、如多囊肾病传、如多囊肾病每代女性发病，性连锁性疾病，如每代女性发病，性连锁性疾病，如Alports综合征综合征慢性肾脏疾病的临床实践指南25CKD的实验室检查评价的实验室检查评价 血血Cr评估评估GFR 蛋白蛋白/肌酐或白蛋白肌酐或白蛋白/肌酐肌酐(随意尿或晨尿随意尿或晨尿)尿白、红细胞沉渣尿白、红细胞沉渣 肾脏超声
13、肾脏超声 血电解质血电解质(钠、钾、氯、碳酸氢根钠、钾、氯、碳酸氢根)尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能 尿酸化尿酸化慢性肾脏疾病的临床实践指南26CKD进展的潜在风险因素进展的潜在风险因素临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、肿瘤、梗阻、肿瘤、CKD家族史、家族史、ARF的的恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低 体重体重社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入/教育水平教育水平慢性肾脏疾病的临床实践指南27常用测定常
14、用测定GFR的公式及评价的公式及评价Cockcroft-Gault Equation Ccr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重体重(0.85)女女72ScrMDRD Study EquationGFR(ml/min/1.73m2)=170(Scr)-0.999(年年龄龄)-0.176(SUN)-0.170(Alb)-0.318(0.762女女)(1.180 黑人黑人)“Abbreviated”MDRD study EquationGFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr)-1.154(年年龄龄)-0.203(0.742女女)(1.210 African-American)S
15、chwartz FormulaCcr(ml/min)=0.55身高身高ScrCounahan-Barratt EquationGFR(ml/min/1.73m2)=0.43身高身高Scr慢性肾脏疾病的临床实践指南28 Cockcroft-Gault公式是成人常用评估公式是成人常用评估GFR的方的方法，但易过高估计。常用以估算药物剂量，有法，但易过高估计。常用以估算药物剂量，有的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖者而言。者而言。MDRD公式较为精确：公式较为精确：GFR用尿用尿123I-乙酰氨基三碘甲基异肽酸盐乙酰氨基三碘甲基异肽酸盐来标定来标定 来自来自500多为各种肾病的人群，并对其进行多为各种肾病的人群，并对其进行了随访了随访 包括了外裔美籍人包括了外裔美籍人 Abbreviated MDRD较较MDRD简单简单慢性肾脏疾病的临床实践指南29
