1、手足口病手足口病教学课件1手足口病手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型手足口病教学课件2人肠道病毒血清型手足口病教学课件3病原学20多种肠道病毒可致病柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进
2、一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。手足口病教学课件4手足口病的病原学70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多，日本病原学研究证实有CoxA16变异株出现我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主有报导CoxA5、10、19型、ECHO及Cox组某些型也可引起手足口病手足口病教学课件5病原学属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA手足口病
3、教学课件6耐酸，在PH3.5仍然稳定。75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）对紫外线及干燥敏感；氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其灭活 50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。手足口病教学课件7传染源人是本病的传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者流行期间：患者急性期,病人粪便排毒35周,咽部排毒12周流行间歇和非流行期：健康带毒者和轻型散发病例手足口病教学课件8传播途径空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品水源传播
4、：接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严手足口病教学课件9易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力成人多通过隐性感染获得抗体患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%手足口病教学课件10流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染 手足口病教学课件11流行概况 全球性传染病，世界大部分地区均有流行1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大obinson从患者粪便
5、和咽拭中分离出oxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原1959年提出HFMD命名英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口病流行手足口病教学课件122008年4月安徽阜阳发生手足口病疫情2008年3月2731日，安徽省阜阳市第一人民医院陆续收治5名临床表现为重症肺炎的患儿，均经抢救无效死亡3月31日安徽省CDC和省儿童医院临床专家赴现场调查，4月4日，省卫生厅派出第二批调查组，并组织疫情研讨会4月15日，安徽省卫生厅报告卫生部。卫生部派出了流行病学、实验室检测专家、临床专家赴阜阳现场，开展流行病学调查和现场防治工作。4月23日专家组向卫生部正式报告
6、，明确此次疫情主要由肠道病毒EV71型感染所致的手足口病 手足口病教学课件13丙类传染病发病数第三位丙类传染病发病数第三位,死亡数第一位死亡数第一位手足口病教学课件142005-2008年北京市手足口病流行趋势 手足口病教学课件152007年、2008年北京市发病季节对照图手足口病教学课件162008年北京市区县手足口病发病情况图 手足口病教学课件17北京市2008年手足口病年龄组情况图 手足口病教学课件18手足口病职业分布图 手足口病教学课件19EV71特点EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然手足口病教学课件20EV71致病机理EV71病毒主要
7、是通过口腔进入消化道。病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增，然后通过形成病毒血症进行扩散，进一步在网状内皮细胞中扩增，最终侵犯脑膜、脊髓和皮肤等靶器官。病毒的潜伏期大约为210d，常见为37天，但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数个星期。手足口病教学课件21 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？）死亡或后遗症康复手足口病教学课件22临床表现潜伏期：一般27急性起病，约半数病人有发热，多在38左右。初期有轻度上感症状手足口表现口腔粘膜疹出现较早,初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生手、足、肛周等远端部位出
8、现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退。疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致手、足、口病损在同一患者不一定全部出现疱疹性咽峡炎手足口病教学课件23皮疹特点皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期为斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤皮疹颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹手足口病教学课件24重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎
9、、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。手足口病教学课件25重症病例早期识别3岁以下持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼
10、吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。手足口病教学课件26重症手足口病临床分期探讨目前尚没有公认的分期标准，有台湾学者提出如下分期，供大家参考第一期：上呼吸道感染手足口病第二期：神经症状脑膜脑炎、脑脊髓炎第三A期：高血压肺水肿出血 第三B期：低血压心脏衰竭第四期：恢复期手足口病教学课件27我国部分专家基本认可台湾学者分析的临床过程，但认为第三期A、B两个阶段在临床上是一个短暂的连续过程，不易区分，可以合并。因此建议手足口病的分期为手足口病期脑膜脑炎期心肺衰竭期恢复期上述分期方法还需要获得更多专家共识手足口病教学课件28手足口病教学课件29手足口病
11、教学课件30手足口病教学课件31手足口病教学课件32手足口病教学课件33手足口病教学课件34手足口病教学课件35手足口病教学课件36实验室检查血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例明显升高，中性比例一般正常生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖升高脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：CSF、疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查：特异性IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍升高手足口病教学课件37物理学检查胸片：重症病例表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大
12、片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波手足口病教学课件38诊断(一)临床诊断病例急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。重症病例：1.有手足口病的临床表现，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等手足口病教学
13、课件39（二）实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例1病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒2血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸手足口病教学课件40重症手足口病的标准至少具备下面三个系统中的一项，才能诊断重症。（1）神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪、脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。严重
14、者出现频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；（2）呼吸系统表现：呼吸急促，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰；（3）循环系统表现：心率增快或缓慢，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或降低。对仅有高热、外周血血细胞升高或降低、血糖升高的患者，仅给予密切观察，而不诊断重症手足口病。手足口病教学课件41手足口病病例的监测重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现危重病例，及时调整治疗，阻断病情进展手足口病教学课件42（一）为每一位患儿“量身订制”监测表本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。每位
15、患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测手足口病教学课件43（二）监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 手足口病教学课件44治疗原则 早发现、早治疗最为关键及时采样，做病毒学检测：咽拭子、疱疹液、脑脊液、血液标本对症处理酌情应用丙球：免疫支持普通病例预后良好，多在一周痊愈手足口病教学课件45
16、脑脊髓炎的治疗脱水：20%甘露醇0.51.0g/kg/次快速静点，每48小时一次，酌情调整给药间隔及剂量。也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖镇静、止惊治疗：10%水合氯醛灌肠，0.250.5ml/kg/次。地西泮0.10.3mg/kg肌注，8小时内最大剂量0.6mg/kg；躁动抽搐明显可予0.250.5mg/kg/次静脉推注；苯巴比妥镇静剂量2mg/kg/次，抗惊厥剂量25mg/kg/次糖皮质激素：有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状方面有较明显的效果。地塞米松0.20.5mg/（kgd），疗程35天。甲基泼尼松龙一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗，1020mg/（kgd），
17、分12次静脉滴注手足口病教学课件46急性弛缓性瘫痪的治疗患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗13个疗程。还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也
18、有一定疗效。手足口病教学课件47循环障碍治疗及时应用糖皮质激素冲击治疗，阻止体循环血容量再分布至肺循环。常用甲基强的松龙用量10mg20mg/Kg，应用后评价冲击效果。效果不佳可重复给药。体循环改善后，就不再冲击治疗给予米力农强心、扩血管，首剂25g50g/kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入给予暖水袋四肢保暖，改善微循环手足口病教学课件48预防加强监测，做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施托幼机构做好晨检，对疑似病人，及时隔离治疗被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3%漂白粉液浸泡，衣物暴晒，室内通风换气做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手,预防病从口入手足口病教学课件49医疗机构预防交叉感染医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手消毒诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触病人专室收治患儿使用过的物品消毒手足口病教学课件50 谢 谢！手足口病教学课件51
