1、骨折后康复定义n骨的完整性或连续性中断称为骨折n由直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉和累积性劳损等原因造成的骨折称为创伤性骨折n由骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤等）造成骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折称为病理性骨折股骨干骺端纤维肉瘤导致病理性骨折骨折分类n（一）依据骨折是否和外界相通可分为：n1开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通.此类骨折处受到污染。n如耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂,尾骨骨折引起的直肠破裂n2闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。n（二）依据骨折的程度分类n1完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折
2、段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。n2不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。n（三）依据骨折稳定程度分类n1稳定性骨折 骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。n2不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。n（四）依据骨折后的时间分类n1新鲜骨折 新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，23周以内的骨折。n2陈
3、旧性骨折 伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。骨折的后临床表现n（一）全身表现 n1休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。n2体温增高一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。（二）局部表现 n1骨折的专有体征n（1）畸形长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。n（2）反常活动在肢体非关节部
4、位，骨折后出现不正常的活动。n（3）骨擦音或骨擦感骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。n以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。骨折的愈合分期n1、血肿机化演进期，骨折端附近的外膜成骨细胞活跃增生，开始形成与骨干平行的平行的骨样组织，肉芽组织增生，纤维化等，这一过程大约需要2周时间n 2、原始骨痂形成期
5、，此时期的组织学变化是膜内化骨和软骨内化骨，当达到足已达到抵抗肌收缩及成角、剪切力和旋转力时，骨折已达到临床愈合，一般约需48周。n 3、骨痂改造塑形期，原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，骨折部位形成骨性连接，逐渐恢复骨的正常结构，这一过程一般需要812周。骨折临床愈合标准n1骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。n2自行抬高患肢无不适感。n3用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。n4X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。n5外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。n6连续观察两周骨折处不变形。n3、5两项的测定必须慎
6、重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。n（二）骨折愈合标准n1具备临床愈合标准。n2X线片显示骨折线消失或近似消失。骨折后常见功能障碍n损伤后炎性反应和肢体肿胀n局部肌肉萎缩和肌力下降n关节活动范围下降n骨密度降低n关节稳定性下降n整体功能下降nADL能力下降n心理障碍影响骨折愈合的因素n年龄：新生儿股骨骨折2周可坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右n健康状况：慢性消耗性疾病者骨折愈合时间明显延长（糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等）n骨折部的血液供应：股骨颈囊内骨折容易发生缺血性坏死n软组织损伤程度n感染n治疗方法：反复手法复位，手术中骨膜剥离过多，清创时过多摘除碎骨片，固定
7、不牢，持续骨牵引时牵引力过大，功能锻炼不当等常见成人骨折临床愈合时间上肢（月）下肢（月）锁骨骨折 1-1.5肱骨外科颈骨折 1-1.5肱骨干骨折 1-2肱骨髁上骨折 1-1.5尺桡骨骨折 1.5-2桡骨下端骨折 1-1.5掌、指骨骨折 0.5-1股骨颈骨折 3-6粗隆间骨折 2-2.5股骨干骨折 2-3胫腓骨干骨折 2-2.5踝部骨折 1-1.5跖骨骨折 1-1.5骨折治疗原则n复位：手法复位、牵引复位（皮肤牵引和骨牵引）、切开复位n固定：外固定（小夹板、石膏绷带、外展架等）、内固定（钢丝、螺钉、接骨板、髓内钉、加压钢板等）n功能锻炼骨折后的康复评定n骨科评定：骨折对位对线、骨痂形成情况、骨折
8、愈合情况、有无并发症n康复专科评定：ROM、肌力、肢体长度及周径、感觉功能、ADL骨折的康复目标n促进肿胀消退n减少肌肉萎缩n防止关节僵硬n促进骨折愈合n提高功能障碍后期手术效果骨折康复治疗原则n不影响骨折固定的前提下，早期进行软组织的收缩活动,防止肌肉萎缩,肌腱挛缩和骨质疏松n未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能n注意局部肿胀和疼痛的处理n在复位固定稳妥的情况下，尽早进行功能训练适应症和禁忌症n各类骨折经妥善复位、固定处理后均应及时开始康复治疗；骨折延迟愈合在进行必要的骨科处理同时也应加强康复治疗；n局部炎症、病理性骨折时禁忌功能锻炼，关节内血肿、伤口局部有异物，或骨折与脱位尚未妥善处
9、理时应暂缓功能锻炼功能训练的重要性n促进肢体血液循环n增强骨折局部骨代谢（应力刺激）n防止关节挛缩和僵硬n防止废用性肌萎缩功能训练的原则n促进骨折愈合为前提（能使骨折断端紧密接触的活动是有利的，凡能引起骨折断端旋转、成角、分离的活动都是不利的）n恢复和改善生理功能为中心n循序渐进n医患密切合作骨折后第一阶段功能训练n时间：伤后1-2周n功能训练目的：促进局部血液循环，加速肿胀消退，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬n功能训练内容：骨折远端按摩和肌肉等长收缩（运动时骨折部位的上下关节应固定不动）、主动运动、患肢抬高、物理因子治疗（温热疗法、超短波疗法、低频疗法、音频或超声波疗法）第二阶段n时间：伤
10、后2周至骨折临床愈合，约伤后2-3个月n功能训练内容：继续第一阶段的功能训练，逐步开始骨折局部上下关节的“顺重力活动”以及与骨折移位相反方向的活动nCPM（持续被动活动）第三阶段n时间：骨折临床愈合到骨痂塑型完成，伤后2-3个月到1年以上n功能训练目的：增强肌力，增加关节活动范围，以适应生活和工作活动n功能训练内容：以抗阻活动和恢复ROM为主（主动运动、助力运动、被动运动、关节松动术等）、恢复肌力、物理因子治疗、恢复ADL及工作能力骨折后的早期并发症n（一）血管伤 邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤腘动脉；锁骨骨折可损
11、伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。n动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和探查处理。n（二）神经伤 对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如肱骨干骨折，可有桡神经损伤。肱骨内髁或内上髁骨折，可合并尺神经伤。桡骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤，应根据不同情况，决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。n（三）缺血性挛缩 肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺
12、血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或石膏过紧，影响静脉回流和动脉血供，有的因为肢动脉受压、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。n缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消灭，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指（拇）和伸腕，被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，发冷或胀痛，如不即时处理，肌肉即渐坏死，形成瘢痕挛缩。n1 较轻的缺血性挛缩2 严重的缺血性挛缩n（四）感染开放性骨折易有感染，如化脓性骨髓炎，蜂窝组织炎，败血症，破伤风与气性坏疽。要求伤后及时作好清创术及使用抗菌素，预防和控制感染，已有感染要及
13、时引流。n（五）内脏损伤 如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸；颅骨骨折常合并颅脑损伤，颅内出血等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。n（六）关节损伤骨折穿入关节或关节内骨折，可引起关节内出血，关节面不平，可形成关节内粘连和机械障碍，使关节动变减少或形成创伤性关节炎等。如处理及时，复位良好，可避免和减轻上述情况。n（七）脂肪栓塞 少见，一般认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。n对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。n（八）静脉栓塞
14、少见，因血管挫伤引起，多发生在股骨骨折，有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为肢体肿胀，侧枝循环建立后，肿胀逐渐消退。n（九）坠积性肺炎年老体弱的病员，翻身困难，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易发生坠积性肺炎。应注意多翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸运动。如已发生，除上述措施外，应给予抗菌素，给氧，作雾化吸入等。二、晚期合并症 n（一）一般的合并症n1肾结石 长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加，可引起肾结石及泌尿系感染。应注意早期活动，多饮水，以防止其形成。n2压疮 多由于长期卧床，自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并截瘫时更易发生。压疮的发生与否是评价医疗作风与医护质量的指标之一。
15、压疮的预防方法在于勤检查，勤翻身，勤按摩和保持局部清洁、干燥。n1关节僵硬与骨质脱钙，长期固定可引起关节僵硬，骨质脱钙和肌肉萎缩，造成肢体功能严重障碍。应注意采取“动”、“静”结合的疗法。如用石膏固定，去固定后应加强活动关节，恢复功能。n2骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。n骨化性肌炎肘部最为多见，如肱骨髁上骨折或肘关节脱位。肘部损伤后如活动过早，尤其是被动活动，血肿扩散，形成广泛的骨膜下血肿骨化，终致关节僵硬。因此，肘部伤后，禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关
16、节周围均可发生骨化性肌炎。关节脱位后若复位过迟，创伤较大，亦可发生。预防方法是早期复位，避免早期活动。如骨化已成熟，对肢体功能影响严重，在骨化范围已局限致密时，可考虑切除骨化部分，以改进关节的活动度。n3骨无菌性坏死 又称骨缺血性坏死，即骨折后因循环不足引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈，应考虑手术，如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死，可考虑作人工股骨头置换术，人工关节节置换术或关节融合术；距骨体坏可考虑作踝关节及距下关节融合术。n4畸形连接和生长畸形骨折
17、对位不食，有重叠及成角畸形，如不纠正，将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大，影响功能，可手术纠正畸形，重新对位固定。n骨骺损伤后，由于骨骺生长的速度不同而出现畸形，如股骨下端骨骺端损伤后，可出现膝内翻或膝外翻畸形。预防的方法，在于正确对位和良好固定。畸形发生后，如影响功能较大，可考虑手术纠正。锁骨骨折n一、骨折原因及类型 n锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。n间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横
18、型。幼儿多为青枝骨折。n二、临床症状及诊断 n锁骨骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。n幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。n 锁骨骨折。锁骨骨干中段横断骨折。骨折断端向上移位位，形成凸向上之成角,畸 畸形。n三、治疗n1.幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可.有移位骨折用“8”字绷带固定12周。n2.少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。n3.手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部
19、外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位.n4.复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置.锁骨骨折复位法 “8”字形石膏绷带固定法 n5.固定后即可练习握拳,伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高,保持肩部后伸.34周拆除.骨折通常于 4-6 周后愈合 n6.8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角悬吊保护。n 第 1-2 天，站立位，上身向患侧屈并稍前倾，用健肢托住患肢前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力
20、增大运动幅度，称为肩部的钟摆运动。第3-4天，将上述运动过渡到主动运动，即依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的帮助下抬高患肢，做肩关节的活动范围的被动恢复。第6-7天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习n7.在去除固定的最初 2 周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动。至第 3 周以后再进行扩大肩带和肩关节各个方向活动和肌力的练习 肱骨干骨折n肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。(出现腕下垂
21、、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。)n一、骨折原因与类型n1.直接暴力常见于中13，多为粉碎或横型骨折。n2.间接暴力多见于下13，骨折线为斜型或螺旋型。n3.旋转暴力 新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。n二、治疗n（一）手法复位小夹板固定 在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复,麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定.n无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。n早期宜抬高患肢,多做握拳,屈伸手指及耸肩活动.n23周后,患肢可在三角巾胸前悬吊带支持下做摆动训练,
22、肘屈伸的等长肌肉收缩练习及前臂内外旋活动.n去除外固定后,逐渐增加主动活动的幅度,增加肩肘关节各个方向的活动,加强恢复肩带肌力的训练尺桡骨干骨折 n一、骨折原因和类型 n1直接暴力 多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。n2间接暴力跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上13骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。n3.扭转暴力 受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下.n
23、1 直接暴力 2 2传达暴力 3 3扭转暴力n无论手法复位外固定或切开内固定,术后均应抬高患肢,严密观察肢体肿胀程度,感觉,运动功能及血液循环情况,警惕骨筋膜室综合征的发生.n术后一周内主要进行手指及腕关节屈伸活动,在健肢帮助下活动肩关节.n从第二周开始患肢可做肩关节主动活动训练及手指抗阻训练.n三周后进行肱二头肌,肱三头肌等长收缩训练,做肩关节各方向运动训练.n四周后可做肘关节主动运动训练.n约八周后骨折愈合去除外固定后进行前臂内外旋主动训练,逐渐恢复前臂旋转功能.下肢骨折n下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。因此，在治
24、疗下肢骨折时应注意以下特点：n一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。n二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。n三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。(出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。在复位固定稳妥的情况下，尽早进行功能训练以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。1肾结石 长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙量增加，可引起肾结石及泌尿系感染。间接暴力多见于下13，骨折线为斜型或螺旋型。骨折延迟愈合在进行
25、必要的骨科处理同时也应加强康复治疗；2、原始骨痂形成期，此时期的组织学变化是膜内化骨和软骨内化骨，当达到足已达到抵抗肌收缩及成角、剪切力和旋转力时，骨折已达到临床愈合，一般约需48周。以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。1周后做踝关节屈伸活动,2周后开始屈膝屈髋活动.各类骨折经妥善复位、固定处理后均应及时开始康复治疗；胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占1015%。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。旋转暴力 新兵训练中，少数新战士投手榴弹突
26、然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。股骨颈骨折n由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。n由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。n老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。n少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。n一、解剖特点 n股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗 n股骨头的血液供给有三个来源：圆韧带支:老年人此动脉逐
27、渐退变而闭锁。骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。n股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。间接暴力造成骨折多见。68周后开始扶拐不负重行走.X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。股骨头的血液供给有三个来源：圆韧带支:老年人此动脉逐渐退变而闭锁。第6-7天，开
28、始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习颅骨骨折常合并颅脑损伤，颅内出血等。2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。股骨干骨折 2-3应注意早期活动，多饮水，以防止其形成。三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。距骨体坏可考虑作踝关节及距下关节融合术。预防的方法是争取早期复位。5外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角悬吊保护。股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。
29、n二、临床表现及诊断n（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。n（二）体征方面有以下几种表现：n1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形n2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。n3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。n4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这
30、样的例子在临床上还是不少的。n5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形 三、治疗 在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。1外固定：适用于外展型和中间型骨折 2内固定 3内固定同时植骨 4截骨术 5人工关节置换术 股骨颈骨折愈合较慢，平均需56个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。n骨折临床处理后当天，即应开始进行患肢趾、髁的主动运动和股四头肌的静力性收缩练习
31、。n1-2 周以后，在不引起疼痛的前提下，可以开始髋关节周围肌肉的等长练习 n到第 5-6 周开始，可以练习在床边坐、小腿下垂或踏在小登上。应该避免直接坐在床上伸腿的动作，那样易使患肢处于外展、外旋的不良姿势体位。8 周以后，可逐步增加下肢内收、外展、坐起、躺下等主要练习，股四头肌抗阻练习，恢复膝关节屈伸活动范围的练习，斜板站立练习，患肢不负重的双拐三点步行或温水浴中行动练习等，为逐步恢复正常生活作准备。n骨折愈合进入恢复期，可在平行杠或步行车中或在双腋杖支持下做部分负重的站立练习，逐步过渡到充分负重的站立练习。n 2 周后，增加双下肢交替负重的主动运动练习以及缓慢的原地踏步练习，以逐步增加患
32、肢负重练习，可做提起足跟练习、半蹲起立练习，以增加负重肌肌力。做髋部肌肉尤其是伸髋肌及外展肌的抗阻练习。髋关节屈伸活动度恢复不满意时，可做髋关节功能牵引。在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分负重的步行练习，并从持双拐步行逐步进展到健侧单拐及患侧持拐步行，再逐步提高下肢行走功能。n股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。不宜因无症状而过早恢复患肢的充分负重，以减少后期发生股骨头无菌性怀死的危险，并且患肢在 1-2 年内尚不宜过多与过长时间的负重，还应定期做 X 线检查。胫腓骨骨干骨折n一、致伤原因及骨折类型n胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占1015%。n直接暴力多见为压砸、冲撞、打
33、击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎n间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。n二、临床表现与诊断n由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。n重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤n检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤
34、比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。n应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。三、治疗n(一)手法复位和外固定 n(二)骨牵引 n（三）骨外穿针固定法 n（四）切开复位内固定n 骨外固定器 n对稳定性骨折,在复位固定术后抬高患肢.2天后开始足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩活动.n1周后做踝关节屈伸活动,2周后开始屈膝屈髋活动.n68周后开始扶拐不负重行走.n1012周后可部分负重行走,逐步恢复正常步行.n对不稳定骨折,应用持续牵引和外固定的患者,在术后35天开始康复训练.去除牵引后,逐步练习不负重行走,部分负重行走至正常行走.
