1、 症状肺功能受损气道高反应性 气流受限气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage哮喘病人正常人气道炎症易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子诱因（一诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蟑螂蚕丝蚕丝诱因（二）诱因（二）风媒花粉风媒花粉 真菌真菌诱因（三）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟香烟烟雾、燃
2、煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（灭虫药气雾（DDVDDV）、蚊香、来苏水）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四）诱因（四）冷空气冷空气 气候骤然变化气候骤然变化诱因（五）诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流胃食管反流月经期、月经期前、妊娠月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六诱因（
3、六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（六诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（七）诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子、桃子食品添加剂：酒石黄食品添加剂：酒石黄 亚硝
4、酸盐亚硝酸盐哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性 气流受限的可逆性 气道重构鉴别诊断支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄多婴幼儿时期 中老年 病史 哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上感、激烈运动等上感起病方式多突然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷 咳嗽、咳痰 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管炎体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘慢性支气管
5、炎外周血EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高其他检查过敏原皮试阳性血清总IgE，特异IgE水平升高无或不明显肺功能支气管舒张试验阳性PEF波动率20%支气管舒张试验阴性PEF波动率20%Dlco多正常多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年龄病史发病季节诱因 婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液支气管哮喘急性左心衰
6、 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与其他疾病鉴别支气管哮喘与其他疾病鉴别1.1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞原因引起的上气道阻塞2.2.肺嗜酸性粒细胞增多症（肺嗜酸性粒细胞增多症（PIEPIE），变态反应性），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病
7、肿性肺病3.3.弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等支气管肺癌、纵隔肿瘤等治 疗治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制治疗目标治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正
8、常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强
9、的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg）治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效34h沙美特罗治疗治疗 2 2受
10、体激动剂受体激动剂 口服：舒喘灵口服：舒喘灵 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁不良反应不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈得4.5/80治疗治疗茶碱类茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用治疗治疗茶碱类茶碱类片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱 舒氟美舒氟美 葆乐辉葆乐辉静脉用针剂：静脉用针剂：46mg/kg0.60.8
11、mg/kgh血药浓度检测：血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管 CNS治疗治疗M胆碱受体阻断胆碱受体阻断剂剂溴化异丙托品（爱喘乐）（溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作
12、用对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善治疗治疗其他抗炎剂其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类抗组织胺类 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入疗法哮喘的吸
13、入疗法优点优点 吸入剂量小吸入剂量小 全身不良反应少全身不良反应少 药物直接到达靶位药物直接到达靶位 起效快起效快哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法吸入方法：吸入方法：MDI雾化吸入雾化吸入存在问题与对策存在问题与对策 吸入效果与吸入技术有关吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差主要问题是吸气与揿药同步性差哮喘急性发作期处理的基本哮喘急性发作期处理的基本原则原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）做好人工通气的准备做好人工通气的准备哮喘急性发作的治
14、疗流程要点：1.首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价2.急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案3.给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作的治疗流哮喘急性发作的治疗流程程4.4.反复吸入反复吸入2 2激动剂作为第一线基础治疗，中激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗时足量使用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性
15、发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第级间歇发作 第级轻度持续每天控制 不 必治疗药物其它治疗选择吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第第3级中度持续级中度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当或相当剂量），联合吸入长效剂量），联合吸入长效2激动剂激动剂 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂或相当剂量），合用缓释茶碱，或量），合用缓释茶碱
16、，或吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂或相当剂量），合用长效口服量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或相剂量），或吸入糖皮质激素（或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相或相当剂量），合用白三烯调节剂当剂量），合用白三烯调节剂每天控制治疗药物其它治疗选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第4级重度持续吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物缓释茶碱 白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素每天控制治疗药物缓解期治疗缓
17、解期治疗巩固疗效，预防复发巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物忌用可诱发哮喘药物缓解期治疗缓解期治疗避免剧烈运动避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素芬、肾上腺糖皮质激素随 访开始 重度：每周一次稳定期：每月一次时间间隔与频度随访用药情况用药情况吸入技术吸入技术病情变化（见病情分度）病情变化（见病情分度）PEF 预防措施落实情况预防措施落实
18、情况内容随访1.突发重度以上哮喘2.中度哮喘治疗后57天无减轻或重度持续哮喘3.进入红区的哮喘患者4.既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS5.合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）转诊指证 常见并发症及康复自发性气胸、纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应常见并发症及处理适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激哮喘的康复中医中药规范治疗，辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗哮喘的康复 对未来充满信心 保持乐观情绪 避免过度紧张劳累 多与人沟通，交流哮喘的康复心理治疗特殊人群保健老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平用药中
19、注意事项对心血管系统不良影响老年骨质疏松老年哮喘1、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项哮喘对于母体、胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响3、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物妊娠妇女综合考虑健康教育哮喘教育的形式、方法开展多种形式的哮喘教育（1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流（2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像（3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度（4）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读哮喘教育内容1.了解哮喘的本质及发病机制2.熟悉哮喘发作先兆及应对措施3.认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立
20、信心4.了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法哮喘教育内容5学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊6初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法7正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术哮喘教育内容8认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动9根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案10了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEF判断病情轻重长期管理目标1.使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性2.尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状3.医院就诊
21、的次数达到最低限度，无需急诊就医4.肺功能接近正常水平5.使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度长期管理目标6少用或不用短效2激动剂7最少或没有药物不良反应8尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限9减少哮喘患者发生猝死的几率 第五节第五节 支气管哮喘支气管哮喘一、概述一、概述 概念概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。种炎性细胞参与的气道慢性炎症。特点特点：反复发作性喘息、呼气性：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和
22、（或）清晨发作、加重，经治疗和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。或自行缓解。发病情况发病情况：全球约有：全球约有1.6亿病人亿病人。发达国家高于发展中国家。发达国家高于发展中国家。我国患病率：我国患病率：1%4%。儿童发病率高于成人（儿童发病率高于成人（3%5%）城市高于农村。城市高于农村。约约40%有家族史。有家族史。二、病因和发病机理二、病因和发病机理（一）病因（一）病因 1.易感因素易感因素：特应性反应、性别等特应性反应、性别等。2.致病因素致病因素：过敏源等。：过敏源等。3.促成因素促成因素：呼吸道感染、营养、：呼吸道感染、营养、空气污染、吸烟等。空气污染、吸烟等。4.触发因素触
23、发因素：过敏源、呼吸道感染：过敏源、呼吸道感染、运动、天气变化等。运动、天气变化等。哮喘发作或加重的哮喘发作或加重的4类类 常见诱因或病因常见诱因或病因 1.接触过敏源接触过敏源 2.呼吸道感染呼吸道感染 3.药物（普奈洛尔）药物（普奈洛尔）4.精神过分紧张精神过分紧张（二）发病机制（二）发病机制 1.变态反应变态反应：速发型哮喘反应或：速发型哮喘反应或 迟发型哮喘反应。迟发型哮喘反应。2.气道炎症气道炎症：是哮喘的：是哮喘的本质本质。是所有类型哮喘的是所有类型哮喘的共同病理基础共同病理基础；存在于哮喘的所有时段；存在于哮喘的所有时段；是临床症状和气道高反应性的是临床症状和气道高反应性的基础基
24、础 3.气道高反应性：重要因素。气道高反应性：重要因素。4.神经机制：重要环节。神经机制：重要环节。病理病理三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 哮喘典型症状：哮喘典型症状：1.发作性伴有哮鸣音的发作性伴有哮鸣音的呼气性呼呼气性呼 吸困难；吸困难；2.发作性的发作性的胸闷和咳嗽胸闷和咳嗽；3.可在数分钟内发作，经数小时可在数分钟内发作，经数小时 至数天；至数天；4.用支气管舒张药或自行缓解。用支气管舒张药或自行缓解。（二）体征（二）体征 1.一般体征一般体征 2.呼气延长、哮鸣音呼气延长、哮鸣音 3.肺过度膨胀体征肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征：重症哮喘的体征：紫绀、心率快、奇脉、
25、紫绀、心率快、奇脉、胸腹反常运动。胸腹反常运动。（三）分期（三）分期1、非急性发作期哮喘病情的评价、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF、FEV1四级四级严重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日用每日用2 2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值预计值60%预计值预计值80%变异率变异率30%二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月预计值预计值80%变异率变异率2030%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间
26、歇发作间歇发作2次次/月月无症状无症状预计值预计值80%PEF正常，变异正常，变异率率20%2、哮喘急性发作分度的诊断标准、哮喘急性发作分度的诊断标准轻轻中中重重危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位谈话方式谈话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分分辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征
27、三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸哮鸣音哮鸣音中度，常见于呼吸中度，常见于呼吸末期末期响亮，弥漫响亮，弥漫常响亮常响亮减弱或无减弱或无脉率脉率100次次/分分100120次次/分分120次次/分分120次次/分，变分，变慢或不规则慢或不规则奇脉（收缩压下降）奇脉（收缩压下降）无（无（10mmHg）可有（可有（1025）常有常有25 PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常6080mmHg60mmHgPaCO2SaO2（吸空气）（吸空气）40mmHg 95%45mmHg9095%45mmHg 90%四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1、
28、FEV1/FVC PEF 、PEF日内或昼夜变异率日内或昼夜变异率20%2、动脉血气分析、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部、胸部X线检查线检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查、痰液检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、结晶体）、粘液栓（粘液栓（Curschmann 螺旋体）螺旋体）哮喘珠（哮喘珠（laennec珠）。珠）。6、特异性变应原的检测：、特异性变
29、应原的检测：IgE 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 1.反复发作的喘息、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性物理化学性刺激、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥发作时在双肺可闻及散在或弥 漫性以呼气相为主的哮鸣音，漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓4.症状不典型者：症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验）支气管激发试验或运动试验 阳性；阳性；（2）支气管舒张试验
30、阳性（）支气管舒张试验阳性（FEV1 增加增加15以上，且以上，且FEV1增加增加 绝对值绝对值200ml）；）；（3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEF）日内）日内 变异率或昼夜波动率变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸除外其他疾病所引起的喘息、胸 闷和咳嗽。闷和咳嗽。PEF值的具体评价值的具体评价 正常（绿区）：正常（绿区）：PEF为个人最佳为个人最佳值的值的80100%，日间变异率，日间变异率20%，此为安全区。，此为安全区。警告（黄区）：警告（黄区）：PEF为个人最佳为个人最佳值的值的6080%，日间变异率，日间变异率2030%，警告病人可能有哮喘，警告病人可能有
31、哮喘 发作。发作。危险（红区）：危险（红区）：PEF为个人最佳为个人最佳值的值的60%以下，病人在安静时咳以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。需立即加强治疗或就诊。心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘病史病史 高血压、冠心病、风心病等病史高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史过敏史、家族史年龄年龄 中老年人中老年人 婴幼儿婴幼儿季节季节 不明显不明显 多有季节性多有季节性诱因诱因 感染、劳累、输液过多过快感染、劳累、输液过多过快 接触过敏源、上感、剧烈运动等接触过敏源、上感、剧烈运动等症状症状 混合性呼吸困难、白色或混合
32、性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 间歇发作间歇发作体征体征 水泡音、哮鸣音水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充气哮鸣音、过度充气 心脏增大、奔马律心脏增大、奔马律 征，无心脏异常体征征，无心脏异常体征影像学影像学 以肺门为中心的蝶状或片以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加清晰，透亮度增加 状模糊阴影状模糊阴影治疗治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 支气扩张剂支气扩张剂忌用忌用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡 内源性哮喘内源性哮喘 外源性哮喘外源性哮喘 无已知的过敏源无已知的过敏源 有已知的过敏源有已知的过敏源 过敏源皮试阴性过敏源皮试阴性 过敏源皮
33、试阳性过敏源皮试阳性 IgE正常或偏低正常或偏低 IgE测定多增多测定多增多 多在成年人发病多在成年人发病 常在童年、青少年发病常在童年、青少年发病 多持续性发作多持续性发作 间歇性发作间歇性发作 少有过敏史（少有过敏史（7%）多有过敏史多有过敏史 家族过敏史少见（家族过敏史少见（20%）家族过敏史多见家族过敏史多见 可常年发作可常年发作 多有明显季节性多有明显季节性嗜酸粒细胞正常或稍增嗜酸粒细胞正常或稍增 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多六、治疗要点六、治疗要点（一）哮喘治疗目标（一）哮喘治疗目标1.控制哮喘症状至最轻，乃至无控制哮喘症状至最轻，乃至无 任何症状；任何症状；2.使哮喘发作次数减至
34、最少，甚使哮喘发作次数减至最少，甚 至不发作；至不发作；3.肺功能接近正常；肺功能接近正常；4.吸入吸入2激动剂用量减至最少，激动剂用量减至最少，乃至不用；乃至不用；5.活动不受限制，与正常人一样活动不受限制，与正常人一样 生活、工作、学习；生活、工作、学习；6.所用药物副作用最小，乃至所用药物副作用最小，乃至 没有。没有。（二）（二）药物治疗药物治疗 药物分为：药物分为：控制炎症药物控制炎症药物 缓解症状药物。缓解症状药物。控制炎症药物控制炎症药物：吸入性皮质激素：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、
35、长效长效2受体激动剂、白三烯受体受体激动剂、白三烯受体 拮抗剂。拮抗剂。缓解症状药物：缓解症状药物：短效短效2受体激动受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱。短效茶碱。1糖皮质激素：是当前防治哮喘糖皮质激素：是当前防治哮喘 最有效的一线药物最有效的一线药物。分为分为：吸入剂：吸入剂 口服剂口服剂 静脉用药静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘）吸入剂：已成为当前治疗哮喘 的的首选药物首选药物。常用：二丙酸倍氯米松常用：二丙酸倍氯米松 丁地去炎松、氟替卡松。丁地去炎松、氟替卡松。优点：优点：（1）作用直接迅速。）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。）
36、局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能）避免或减少全身用药可能 产生的副作用。产生的副作用。各种吸入剂：各种吸入装置：（2）口服剂：用于吸入糖皮质激）口服剂：用于吸入糖皮质激 素无效或需要短期加强的患者素无效或需要短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）。泼尼松龙（强的松龙）。（3）静脉用药：重度至严重哮喘）静脉用药：重度至严重哮喘 发作时应及早应用。发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松。常用：琥珀酸氢化可的松。22受体激动剂：受体激动剂：是是控制控制哮喘哮喘急性发作急性发作症状的症状的 首选药物
37、。首选药物。分为：吸入剂、口服剂、静脉用药分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。短效：作用时间为短效：作用时间为46小时。小时。沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 非诺特罗非诺特罗 长效：作用时间长效：作用时间1224小时，小时，适用于夜间哮喘。适用于夜间哮喘。沙美特罗沙美特罗 丙卡特罗丙卡特罗 班布特罗班布特罗3茶碱类：茶碱类：增强呼吸肌的收缩；增强气道增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。作用。是目前治疗哮喘的有效药物，是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。长效茶碱可控制夜间哮喘。4抗胆碱药：抗胆碱药：起舒张支气管作用。起舒张支气管作
38、用。吸入异丙托溴胺吸入异丙托溴胺 与与2受体激动剂联合吸入治疗使受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者适用于夜间哮喘及多痰的患者 5.白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂：特别适用于运动性哮喘和阿司特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于匹林哮喘；适用于12岁以上的儿岁以上的儿童及成人。童及成人。扎鲁司特扎鲁司特 孟鲁司特孟鲁司特 6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚其它药物：色甘酸钠、酮替酚（三）其它治疗（三）其它治疗 1.消除诱因；消除诱因；2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰；机械排痰；3.防
39、治感染；防治感染；4.机械通气；机械通气；5.氧疗；氧疗；6.维持水电解质和酸碱平衡。维持水电解质和酸碱平衡。（四）根据病情轻重选择长期药物（四）根据病情轻重选择长期药物 治疗方案治疗方案 阶梯治疗方案阶梯治疗方案 一级：间歇发作一级：间歇发作 长期预防：不须用药长期预防：不须用药 快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂，受体激动剂，按需使用，每周按需使用，每周3次次 在运动或暴露在过敏源前吸入在运动或暴露在过敏源前吸入2受体激动剂或色苷酸钠。受体激动剂或色苷酸钠。二级：轻度持续二级：轻度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 200500mg，或色苷酸钠，或色苷酸钠 或
40、茶碱缓释片，如果有夜间或茶碱缓释片，如果有夜间 症状，增加吸入皮质激素量症状，增加吸入皮质激素量 500800mg，或加用长效支气管扩张剂。或加用长效支气管扩张剂。快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂每受体激动剂每 日日34次。次。三级：中度持续三级：中度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 8002000mg，每日应用长效，每日应用长效 支气管扩张剂，尤其对夜间有支气管扩张剂，尤其对夜间有 症状者，或吸入长效症状者，或吸入长效2受体受体 激动剂，或缓释茶碱，或口服激动剂，或缓释茶碱，或口服 长效长效2受体激动剂。受体激动剂。快速缓解：吸入快速缓解：吸入2受体激动剂，
41、受体激动剂，每日不超过每日不超过34次。次。四级：重度持续四级：重度持续 长期预防：每日吸入皮质激素长期预防：每日吸入皮质激素 8002000mg或更多，每日或更多，每日 应用长效支气管扩张剂，长期应用长效支气管扩张剂，长期 每日或隔日口服皮质激素。每日或隔日口服皮质激素。快速缓解：根据症状按需吸入快速缓解：根据症状按需吸入2受受 体激动剂。体激动剂。每每36个月评估病情，决定升降个月评估病情，决定升降 阶治疗。阶治疗。（五）急性发作期的治疗（五）急性发作期的治疗 用药原则：用药原则：必须个体化必须个体化 联合应用联合应用 最小量，最简单的联合最小量，最简单的联合 副作用最少副作用最少 达到最
42、佳控制症状达到最佳控制症状（六）缓解期的处理（六）缓解期的处理 1.鼓励患者坚持每日定时测量鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘监视病情变化，记录哮喘日记。日记。2.注意有无哮喘发作先兆，一旦注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药，以减轻出现先兆应及时用药，以减轻 发作症状。发作症状。3.病情缓解后应继续吸入维持量病情缓解后应继续吸入维持量 激素至少激素至少36个月。个月。4.制定预防措施，包括避免过敏原制定预防措施，包括避免过敏原 避免发作，保持长期稳定。避免发作，保持长期稳定。5.特异性免疫治疗。特异性免疫治疗。6.中药治疗。中药治疗。七、护理评估七、护理评估 1、
43、病史、病史 2、身体评估、身体评估 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查八、常用护理诊断及措施八、常用护理诊断及措施 1、气体交换受损、气体交换受损 （1）环境与体位）环境与体位 （2）饮食指导）饮食指导（3）药物护理）药物护理2受体激动剂受体激动剂 按需用药，不宜长期规律用药。按需用药，不宜长期规律用药。正确使用雾化吸入器。正确使用雾化吸入器。静注沙丁胺醇注意事项。静注沙丁胺醇注意事项。茶碱类茶碱类 浓度不宜过高、速度不宜过快浓度不宜过高、速度不宜过快、每日量每日量1.5g。一些人慎用一些人慎用与西米替定、大环内酯类、喹诺与西米替定、大环内酯类、喹诺 酮类药物合用时较少用量。酮类药物合用时
44、较少用量。观察副作用观察副作用糖皮质激素糖皮质激素喷药后要充分漱口。喷药后要充分漱口。长期吸入长期吸入1mg/d时观察副作用，时观察副作用，最好与其他药物联合使用。最好与其他药物联合使用。全身用要注意副作用。饭后服用全身用要注意副作用。饭后服用。注意用药途径，按医嘱减量或注意用药途径，按医嘱减量或 停药。停药。色苷酸钠色苷酸钠干粉吸入用干粉吸入用8周无效应弃用。周无效应弃用。不采用溶液气雾吸入。不采用溶液气雾吸入。2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效九、保健指导九、保健指导 1、使患者相信通过长期、适当、使患者相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效的充分的治疗，完全可以有效的 控制哮喘发作
45、；控制哮喘发作；2、使患者了解哮喘的促（诱）发、使患者了解哮喘的促（诱）发 因素，结合每个人的具体情况因素，结合每个人的具体情况 找出各自的促（诱）发因素，找出各自的促（诱）发因素，以避免诱因；以避免诱因；3、使患者简单了解哮喘的本质和、使患者简单了解哮喘的本质和 发病机制；发病机制；4、熟悉哮喘发作先兆表现及相应、熟悉哮喘发作先兆表现及相应 的处理方法。的处理方法。5、学会在家中自行监测病情变化、学会在家中自行监测病情变化 并进行评定，重点掌握峰流速并进行评定，重点掌握峰流速 仪的使用方法，有条件者纪录仪的使用方法，有条件者纪录 哮喘日记；哮喘日记；6、学会哮喘发作时进行简单的、学会哮喘发作时进行简单的 自我处理方法。自我处理方法。7、了解常用平喘药物的作用、了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用；正确用量、用法、副作用；8、掌握正确的吸入技术。、掌握正确的吸入技术。9、知道什么情况下应去医院就诊；、知道什么情况下应去医院就诊；10、与医生共同制定出防止复发，、与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。保持长期稳定的方案。n免疫因素：n神经、精神因素和内分泌因素 n其他哮喘的哮喘的发病机制发病机制 贝多芬贝多芬1770-1827歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡岁时哮喘发作死亡
