1、第九章关节置换术后的康复主要原因 人口的老龄化 关节病和骨质疏松症的高发病率关节置换术 增加患者的活动能力、减轻关节疼痛康复治疗 获得独立生活能力的关键 提高术后效果的有效手段康复的目 减少术后并发症，最大限度增加病人的活动及日常生活的功能 回归社会，重返工作岗位第一节第一节 关节置换术的临床问题关节置换术的临床问题一、关节置换术的适应证一、关节置换术的适应证l疼痛 长期慢性疼痛，保守治疗效差，影响生活工作能力2关节严重畸形 严重的疼痛和畸形使患者ADL降低，丧失劳动能力3X线检查 关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性二、关节置换术的基本类型二、关节置换术的基本类型 1髋关节置换术手术
2、入路膝关节置换手术的入路 膝关节正中纵向切口 可充分暴露关节深层 保持股四头肌长轴方向的完整 有利于术后伸膝肌肉大量的恢复 增加膝关节的稳定性2髋关节生物学假体设计髋关节生物学假体设计(1)骨水泥固定的假体设计骨水泥固定的假体设计 钛金属，能将更多的负荷传递至骨上钛金属，能将更多的负荷传递至骨上 不锈钢钴钛金，减少骨水泥应力且更加耐磨不锈钢钴钛金，减少骨水泥应力且更加耐磨(2)非骨水泥固定的假体设计非骨水泥固定的假体设计 具有较好的骨长入率具有较好的骨长入率 较低的髋部疼痛发生率，提高中期耐久性较低的髋部疼痛发生率，提高中期耐久性3膝关节假体选择 原则 综合关节稳定性及骨质缺损程度，尽可能选择
3、限制程度小的假体4假体固定方法 骨水泥固定 骨水泥病假体周围的炎性反应 非骨水泥固定 假体的多孔设计、改进增强材料的应用、连接固定等保证了人工关节的稳定性人工髋关节手术适应症人工髋关节手术适应症1.60岁以上患髋关节骨性关节炎时，如果疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显变窄2.60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位3.股骨头缺血性坏死4.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎所致髋关节炎5.股骨头、股骨颈或髋臼肿瘤6.髋关节强直获得独立生活能力的关键术后1个月、3个月和半年(门诊病人)进行评测患腿放前，缓慢坐下踏增加膝关节的稳定性非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练2增加患肢及其他肢体的肌力训练正3
4、进行术后功能练习时会存在一定程度纳疼痛 教会患者正确运用心理防御机制少数老年人的髌骨关节炎膝关节正中纵向切口活动时应循序渐进，掌握力度 教会患者正确运用心理防御机制重复次数由少到多但不应引起第二天的肌肉酸痛或疲劳为度人工膝关节置换术适应症人工膝关节置换术适应症1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎2.少数创伤性关节炎3.胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎4.少数老年人的髌骨关节炎5.静息的感染性关节炎（包括结核）6.少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病三、术后并发症的处理 1静脉血栓栓塞性疾病 是关节置换术后最为凶险的并发症 发生率7084 刺激血栓形成的主要原因
5、来自手术本身 与准备股骨髓腔，植入骨水泥型股骨假体时与凝血反应的强烈激活密切相关8负重训练和步态训练的对脱位关节可立刻进行闭合复位膝1静脉血栓栓塞性疾病起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过9060岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位髋关节范围屈130外展0内收5外旋30注意避免特殊体位，以防假体脱位或磨损 髋屈曲超过90运动强度由小到大关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性楼浮髌试验判断关节内有无积液及程度少数老年人的髌骨关节炎膝关节屈肌、伸肌行2次/日，1h/次，每日增加5105周后可微蹲，逐步过渡到手术后68周负重诊断小腿肿胀、疼痛、可触及索条可预防 华法令术后第5天开始 发生
6、率降低1526，出血发生率4.1%低分子肝素 发生率降低621，出血率是华法令的24倍 外部充气加压治疗和药物治疗联合应用 尽早进行下肢被动、主动活动，尽早下床训练2脱位 最常见的早期并发症，发生率23 发生率与手术入路及手术种类有关 诊断 突然的剧烈疼痛，之后引起关节功能障碍 X线检查可明确诊断 对脱位关节可立刻进行闭合复位 预防 术前/后指导和教育，术后正确体位摆放3感染 延缓术后的愈合及康复的进程 增加假体松动或脱位的危险性 预防 第一代头孢菌素 缝合伤口边缘，层流手术室 诊断 术后疼痛或假体松动 影像学和实验室的支持 关节腔抽液 治疗 培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定 感染超过6个
7、月应去除假体和所有的骨水泥4假体松动 原因 作用于界面应力的增加 如体重、活动度、摩擦扭力和假体撞击 老年性骨结构衰变 诊断 假体移位或下沉、固定钉断裂、股骨柄变形 X线检查5异位骨化 发生率571 发生在术后1年内 引起关节疼痛和活动受限 放疗可以减少发生 活动时应循序渐进，掌握力度第二节第二节 关节置换术后的临床康复关节置换术后的临床康复一、康复评定一、康复评定(一一)术前评定术前评定 1首先要确定受累的关节是否需要外科首先要确定受累的关节是否需要外科治疗治疗 全身健康状况以及个项的康复评定全身健康状况以及个项的康复评定 2上、下肢肌力上、下肢肌力 髋关节置换术髋关节置换术 髋外展肌群、髋
8、伸屈肌群、股四头肌髋外展肌群、髋伸屈肌群、股四头肌群群 膝关节置换术膝关节置换术 股四头肌、腘绳肌股四头肌、腘绳肌3手术关节的关节活动度、有无关节挛缩畸形4观察步态，确定步态类型 疼痛、肌肉力量降低、本体感觉下降 关节或软组织挛缩、双下肢不等长5测定手术肢体的长度6X线片捡查 手术关节有无畸形、增生、对线 关节的功能状况、稳定性、活动程度(二)术后评定术后12天、术后l周、2周(住院病人)术后1个月、3个月和半年(门诊病人)进行评测1心、肺功能，心率、血压、呼吸2伤口情况 局部皮肤红、肿、热，伤口愈合情况，渗出3关节水肿 浮髌试验判断关节内有无积液及程度 关节周围组织的围径可判断软组织肿胀4关
9、节疼痛5关节活动状况 髋关节范围屈130外展0内收5外旋30 膝关节范围屈90伸展中立位上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下静息的感染性关节炎（包括结核）膝关节股四头肌、腘绳肌培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定运动时要避免闭气动作根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标全身健康状况以及个项的康复评定关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性膝关节范围屈90伸展中立位获得独立生活能力的关键了解手术、手术并发症、术后康复活动时应循序渐进，掌握力度深呼吸训练、咳嗽练习减少术后并发症，(2)经皮神经电刺激严重的疼痛和畸形使患者ADL降低，丧失劳动能力10、进行练习时应循序渐进双膝12次/日，3
10、0分钟/次，710天一疗程可借助平衡杠、助行器从部分负重开始6X线检查 观察假体位置、关节对线、骨7上、下肢肌力 MMT，肌力是否影响手术关节稳定性8活动及转移的能力 床上活动、坐位、站立、行走、上下楼梯、走斜坡9门诊随访 膝关节的稳定性和活动度10分析步态 步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态 疼痛、肌力下降、本体感觉下降造成的步态11功能性活动能力二、康复治疗(一)术前康复治疗 1术前康复教育 了解手术、手术并发症、术后康复 2增加患肢及其他肢体的肌力训练 3教病人学会深呼吸及咳嗽，预防卧床引起肺部感染 4教病人术后应用的训练方法 床上及转移活动，各关节的主动助力主动活动 5指导患者
11、使用必要的辅助器具(二)术后康复治疗 1消肿、止痛(1)冰疗 降低软组织温度，减轻软组织肿胀及疼痛 12次/日，30分钟/次，710天一疗程(2)经皮神经电刺激 3060分钟/次，12次/日；710天一疗程2体位的摆放 髋关节置换术应避免四种危险的体位 髋屈曲超过90 下肢内收超过身体中线 伸髋外旋 屈髋内旋 后外侧入路避免屈曲90 过度旋转和内收 前外侧入路 避免外旋 所有患者避免伸髋外旋 膝关节置换术无特别的体位摆放要求3预防合并症的训练 预防伤口感染、肺部感染、深静脉血栓 深呼吸训练、咳嗽练习 踝关节“泵”式往返训练、床上活动4增强肌力的训练(1)肌力训练术前教育持续到术后康复训练(2)
12、手术后l2天 手术一侧关节周围肌肉的等长收缩 髋关节梨状肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四 头肌、臀大肌、股二头肌 膝关节股四头肌、腘绳肌 非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练(3)手术1周后 关节周围肌肉的主动活动和渐进性抗阻训练 髋关节屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群 膝关节屈肌、伸肌 肌肉力量训练需要注意几个问题首先离心性收缩比向心性更符合生理需求其次渐进抗阻(抗阻运动强度逐渐增加)膝关节屈曲30时股四头肌和腘绳肌力量的训练可增加步行的稳定性和平衡能力(4)增加上肢的肌力以帮助病人自理及转移5关节活动范围的训练(1)持续被动运动 术后第2天可开始使用 2次/日，1h/次，每日增加510
13、(2)关节助力主动、主动活动及CPM机 术后第23天，先借助外力活动膝关节 逐渐过度到自行主动屈、伸关节的训练 12次/日，3060分钟/次(3)牵伸练习 膝关节置换术，术后24周膝关节屈曲应达到90度 膝关节屈曲或伸展挛缩，进行屈伸牵伸训练 每次牵伸持续510秒钟，510次为1组，每日12组6髋(膝)关节控制训练(1)仰卧训练 骨盆下降训练 20次/组，2组/日 搭桥训练 20次/组，2组/日(2)坐位训练 抬小腿在不同的角度 维持510秒/次，1020次/组，2 组/日(3)站立位负重训练 患腿站在体重秤上，健腿站在同一平面上 患者站立不动，前面放一矮凳做上下楼梯的动作7、转移能力的训练(
14、1)卧位起坐转移 鼓励患者借助双臂支撑力量起坐(2)长腿坐床旁坐位转移(3)翻身活动 鼓励向患侧翻身，在确保安全情况下独立完成(4)坐站的转移 起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90 坐位时，膝关节水平高度不能超过髋关节(5)洗手间的转移方法 患腿放前，缓慢坐下 坐下时，患侧伸直放前，健侧屈曲8负重训练和步态训练 具有一定的肌力和平衡能力时进行负重训练 2月内负重0 3个月达25，即足尖着地 4个月达50，即足前部踏地 5个月达 75，足跟离地 6个月达100，全足着地 一般可在术后的37天开始训练 可借助平衡杠、助行器从部分负重开始 5周后可微蹲，逐步过渡到手术后68周负重步态训练 站
15、立相髋伸展，膝屈伸控制，髋、膝、踝的协调运动患肢的负重训练 摆动相摆动时屈髋屈膝，伸髋屈膝足跟着地时伸膝和足背屈有一定步行能力后，开始进行上、下楼梯训练上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下 9功能性独立能力的训练术后鼓励病人立即进行床上的功能性活动如桥式运动及翻身练习术后l周，鼓励病人自行穿衣，入厕，行走注意避免特殊体位，以防假体脱位或磨损不能交叉脚、坐低椅、使劲向前弯腰拾物品术后56周，训练上下楼梯，骑自行车和乘车避免下肢关节负荷的运动，跑步、跳跃和举重保护关节的要点 维持良肢位，减轻对关节的压力 避免同一姿势长时间负荷 保持良好的肌肉力量和关节活动范围 维持正常的关节和骨的对线 在疼痛
16、时避免继续负重 调整工作环境，以适应身体正常解剖结构能量节约技术的要点 生活中注意休息、劳逸结合 保持良肢位 不宜负重的关节应不负重 急性疼痛时减少活动60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90假体的多孔设计、改进增强材料的应用、连接固定等保证了人工关节的稳定性5周后可微蹲，逐步过渡到手术后68周负重(5)洗手间的转移方法4观察步态，确定步态类型关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性12次/日，30分钟/次，710天一疗程假体的多孔设计、改进增强材料的应用、连接固定等保证了人工关节的稳定性少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病12进行练习时应持之以
17、恒，根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标尽早进行下肢被动、主动活动，尽早下床训练膝关节正中纵向切口逐渐过度到自行主动屈、伸关节的训练少数老年人的髌骨关节炎1静脉血栓栓塞性疾病屈20次/组，2组/日10心理咨询与支持 培养积极的情绪状态 教会患者正确运用心理防御机制 纠正错误认知活动，建立正确的求医行为髋、膝关节置换术后运动疗法的注意事项 1髋、膝关节置换术后，所提供的运动疗法方案中的方法及数据均按一般常规情况制定 根据病人术前的整体身体素质、病人对康复运动练习的反应、手术方法及病人对今后运动的特殊要求等作适当调整 运动疗法方案个体化、渐进化及全面化2进行功能练习前向病人说明目的和方法要领
18、让病人充分配合功能练习 调动其自觉性和主动性3进行术后功能练习时会存在一定程度纳疼痛 如果疼痛在练习停止半小时内消退至原水平 则不会对组织造成损伤，应予以耐受4关节活动度练习后，冰敷1520分钟 平时应尽可能保持患下肢抬高放置5注意在改善关节活动度的同时 注意肌肉力量的练习，否则易致关节不稳6肌力练习应集中练习至肌肉酸胀疲劳感 但不应引起第二天的肌肉酸痛或疲劳为度 肌力练习时不应引起疼痛7肌力练习 根据肌肉疲劳及超量恢复规律进行肌力练习 8、肌力练习 用力的等长收缩可导致显著的血压升高 对心血管造成额外的负荷 高血压、冠心病应禁忌过分用力的等长练习 运动时要避免闭气动作9术侧肢体康复练习 重视
19、健侧及整体身体素质的提高 10、进行练习时应循序渐进 运动强度由小到大 运动时间由短到长 动作的复杂性由易到难 休息时间和次数由多到少 重复次数由少到多 动作组合从简到繁11练习时应注意安全 经常询问病人的感觉 根据病人的反应调整治疗强度12进行练习时应持之以恒，运动疗法具有良好的效应积累以及远期作用 时间越久，效果越好，要坚持长期练习髋、膝关节置换术和现代康复技术结合的新理念 根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标制定短期及长期的计划传统康复强调关节活动度和肌力练习现代康复强调本体感觉训练和敏捷性训练 主 动 屈 膝 练 习维持良肢位，减轻对关节的压力手术关节有无畸形、增生、对线拐具有较好
20、的骨长入率观察假体位置、关节对线、骨骨水泥固定1心、肺功能，心率、血压、呼吸培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定活动时应循序渐进，掌握力度5指导患者使用必要的辅助器具6髋(膝)关节控制训练6个月达100，全足着地12次/日，30分钟/次，710天一疗程感染超过6个月应去除假体和所有的骨水泥髋关节屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群首先离心性收缩比向心性更符合生理需求10、进行练习时应循序渐进可借助平衡杠、助行器从部分负重开始非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练20次/组，2组/日5关节活动范围的训练主 动 屈 膝 练习 脚 踏 车 练 习上 楼 练 习双 拐 的 正 确 使 用 步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态5指导患者使用必要的辅助器具膝关节股四头肌、腘绳肌(5)洗手间的转移方法但不应引起第二天的肌肉酸痛或疲劳为度培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标影像学和实验室的支持回归社会，重返工作岗位5关节活动范围的训练(4)坐站的转移外部充气加压治疗和药物治疗联合应用髋关节置换术60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位少数老年人的髌骨关节炎急性疼痛时减少活动术后第2天可开始使用对脱位关节可立刻进行闭合复位1心、肺功能，心率、血压、呼吸使 用 双 拐 行 走
