1、TIATIA临床概念的进临床概念的进展展纲要o影像学发现o定义n时间定义n组织定义 传统TIA 有DWI 改变o溶栓中的TIAoTIA的治疗TIA临床概念的进展2重视TIA 的意义oTIA后卒中、心梗、其它血管事件发生率很高，TIA后早期再发卒中的危险性更高o小卒中、卒中先兆、短暂性卒中、短暂性脑发作、不稳定的脑梗死oTIA 的提示 不是什么 会发生卒中，而是 发生卒中TIA临床概念的进展3病因o动脉到动脉微栓塞o血液动力学o心源性微栓塞o血管痉挛TIA临床概念的进展4TIA 症状和病因关系o短于30分钟o长于一小时心源性栓子动脉到动脉栓子TIA临床概念的进展5我国TIA患者颅内血管狭窄多见o
2、62%TIA 有颅内外血管狭窄，颅内：颅外3：1 Huang YN,et al,Neurology,1997,48:524-525 o3年有21%发生脑卒中，年轻人有血管狭窄者更容易发生脑卒中o症状超过1小时者8%有异常，也提示心源性可能TIA临床概念的进展6左侧肢体无力5小时Figure 1.A large region of DWI and ADC imaging abnormality in the right temporal lobe in a patient with a left hemiparesis that rapidly resolved within 5 hours o
3、f onset.Other slices(not shown)demonstrated frontal and parietal regions of abnormality.a,DWI image;b,ADC image;and c,baseline T2-weighted image.TIA临床概念的进展7眩晕、左手笨6小时后症状消失Figure 2.Several foci of left cerebellar DWI and ADC abnormality in a patient presenting with 6 hours of vertigo and left-arm clum
4、siness.Other slices(not shown)also showed foci of right cerebellar DWI abnormality.Follow-up MRI at 3 months did not show corresponding late ischemic changes on T1-or T2-weighted images.a,DWI image;b,ADC image;c,baseline T2-weighted image;and d,late(follow-up)T2-weighted image.TIA临床概念的进展8左侧肢体发麻无力十分钟
5、 多部位病变TIA临床概念的进展9ADC 容积(mm3)平均ADC强度TIA临床概念的进展10DWI 发现 （发病3天内检查）o21%异常oDWI异常者比无常者出现临床表现n症状持续1小时（9.6倍)n运动障碍 (16倍)n失语(25倍)n3者均有，均出现核磁异常oDWI 异常者中有44%已经出现常规核磁（T2,FLAIR)异常Ralph A.et al,stroke,2003;34(4):932TIA临床概念的进展11什么是真正的 TIA？TIA临床概念的进展12时间定义o短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，症状和体征在24小时内完全消失。o 24小时 Special Report fr
6、om the National Institute of Neurological Disorders and Stroke:classification of cerebrovascular diseases III.Stroke.1990;21:637676.TIA临床概念的进展13时间定义历史o1950s 首先武断地定义24小时是组织有无缺血损伤的界限o1958年 nNIH 脑血管病分类定义TIA可以持续一个小时nFisher 症状可以持续几个小时，但多数持续5-10分钟o1964 年 nAcheson,Hutchinson提议一小时作为鉴别TIA或脑梗死界限nMarchall 发现3/
7、4患者症状短于1小时o1975年 NIH 第二版分类定义24小时TIA临床概念的进展14临床表现o常见类型n发作持续时间短于5分钟，平均1分钟n50%TIAs 在 30分钟内自然消失*n10%在 30-60 分钟内恢复n60分钟内仍有症状者，仅14%在 24小时 后恢复*Levy DE Neurology 1988;5:674-77*Lyden P et al;2001:57:2125-2128TIA临床概念的进展15新定义oa TIA is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal i
8、schemia,with clinical symptoms typically lasting less than one hour,and without evidence of acute infarction.TIA Working Group Transient Ischemic Attack Proposal for a New Definition，NEJM 2002,Volume 347:1713-1716 TIA临床概念的进展17组织定义TIA o短暂发作的神经功能缺失，没有持续的脑实质改变Saver JL,Kidwell CS.Magnetic resonance imag
9、ing in transient ischemic attacks:clinical utility and insights into pathophysiology.In:Davis SA,Fisher M,Warach S,eds.Magnetic Resonance Imaging in Cerebrovascular Disease.New York,NY:Cambridge University Press.In press.Albers GW,Caplan LR,Easton JD,Fayad PB,Mohr JP,Saver JL,Sherman DG,for the TIA
10、Working Group.Transient ischemic attack:proposal for a new definition.New Engl J Med.2002;347:17131716.TIA临床概念的进展18TIA临床概念的进展19美国组织定义TIA的发病率经典定义（10万）组织定义（10万）TIA归类梗死（10万）2000年美国组织定义TIA2000年美国组织定义卒中中位数低高643710743257221123512049369660201000880528855491920181TIA临床概念的进展20TIA需住院治疗指征：o发病2周内患者未到专科就诊者o疑有需急诊
11、处理的潜在病因o短时间内TIA发作多于1次TIA临床概念的进展21TIAs-溶栓o50%TIAs 在 30分钟内自然消失*o 10%在 30-60 分钟内恢复o60分钟内仍有症状者，仅14%在 24小时 后恢复o两个排除 TIAS的原则症状迅速改善症状迅速改善选择性的轻微症状选择性的轻微症状NINDS Results*Levy DE Neurology 1988;5:674-77*Lyden P et al;2001:57:2125-2128%TIA临床概念的进展22药物治疗o目的：稳定动脉硬化斑块稳定动脉硬化斑块o比以往概念要复杂，不仅仅是阿司匹林！联合用药较好o他汀：降低LDL-C,提高H
12、DLnFibrate:提高HDL,降低TG,对卒中预防无效oACEIo利尿剂o抗血小板药物TIA临床概念的进展23他汀治疗卒中大系列的研究他汀治疗卒中大系列的研究研究药物（计量）观察时间（年）预后（卒中和TIA)治疗效果（相对危险性显著性检验4SSimvastatin(20/40mg)5.4Totol stroke-30%NS4SSimvastatin(20/40 mg)5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin(40mg)5Stroke-32%P=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPrava
13、statin(40mg)6Ischemic stroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemic stroke-30%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Fatal stroke-20%NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236TIA临床概念的进展24A
14、CEITIA临床概念的进展25Plaque with stable fibrous cap formation:mod.nach Ross R,N Engl J Med 340(1999)&Falk et al.,Circulation 92(1995)Fibrous cap formationMacrophageaccumulationFormation ofnecrotic corePathophysiology of Atherosclerosis(III)Vessel wallCoronary plaque with lipid coreTIA临床概念的进展26Plaque-ACE a
15、nd Atherosclerosis Major role in atherosclerotic pathways:Endothelial dysfunctionThrombosisInflammationVasoconstrictionVascular lesionsRemodelingPlaquerupturePlaque-ACELocal Mediators VCAMICAMCytokinesEndothelinPAI-1Growth factorsProteolysisAng IIBradykinin NOClinical SequelaeAng IIadapt.from Pepine
16、 C,Can J Cardiol 14;suppl D(1998)TIA临床概念的进展27ACEI-StrokeoRamipril:nprimary composite end point 22%nDeath from CVD:26%nMI:20%nStroke 32%nDeath from any cause:16%o沙坦、硝苯地平、利尿药TIA临床概念的进展28外科介入o颈动脉内膜切除术o血管内支架TIA临床概念的进展29教育患者：o社区中发生TIA者，或就诊时已经恢复良好的卒中者，应该在起病14天内就诊于有专家的神经血管临床机构，接受评价和观察。o不要等待！小卒中、卒中前兆、短暂性脑卒中TIA临床概念的进展30
