1、卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材四川大学华西医学中心 李贵星 教学内容教学内容掌握：掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。熟悉：熟悉：体液电解质的分布特点
2、，水、钠、钾平衡紊乱的特点和体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。常见原因，血气分析的质量保证。了解：了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。一、一、水平衡水平衡三、三、电解质平衡及其紊乱电解质平衡及其紊乱四、酸碱平四、酸碱平衡及其紊乱衡及其紊乱二、水平二、水平衡紊乱衡紊乱 第一节第一节 概述概述一、水平衡一、水平衡体液体液:体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060体液以体液以细胞膜为界分为：细胞膜为界分为：（1 1）细胞内液（）细胞内液（intrace
3、llular fluidintracellular fluid，ICFICF）占）占4040 （2 2）细胞外液（）细胞外液（extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF）占）占2020 A.A.血浆血浆 5 5 B.B.细胞间液（细胞间液（interstitial fluidinterstitial fluid）1515各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡体液的组成体液的组成水水溶解于其中的物质溶解于其中的物质电解质、小分子有机物电解质、小分子有机物和蛋白质等。和蛋白质等。电解质：体液中存在
4、的离子，具有维持体液电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程体重要的生理和生化过程 二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱脱水脱水 水肿水肿 原因原因:总体水的变化，或水分布有差异，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水平衡的调节机制水平衡的调节机制 1.1.水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。2.2.调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADHanti
5、diuretic hormone,ADH）以及肾）以及肾 三大环节完成调控。三大环节完成调控。3.3.水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4.4.水的排出水的排出 主要依赖于主要依赖于ADHADH、醛固酮和肾脏等、醛固酮和肾脏等。（一）（一）脱水脱水（Dehydration）脱水脱水：由于水摄入过少：由于水摄入过少和和/或水丢失过多而引
6、起或水丢失过多而引起细胞外液减少。细胞外液减少。根据血浆钠浓度的变化根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和分为高渗性、等渗性和低渗性低渗性脱水三种脱水三种 。临床上常见脱水原因临床上常见脱水原因 消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；吸加快、加深；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；各种原
7、因造成的水摄入不足。各种原因造成的水摄入不足。1.高渗性高渗性脱水脱水 以水丢失为主。以水丢失为主。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。量低渗液体。结果：结果：（1）使总体水减少。）使总体水减少。（2）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高295mOsm/(kgH2O)。（3）血浆）血浆Na+150mmol/L或或 Cl-+HCO3-140mmol/L。临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明力减退、烦
8、躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。显下降。2.低渗性低渗性脱水脱水以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。原因见左图。原因见左图。表现：表现：(1)血浆渗透压降低，血浆渗透压降低，水分由血液水分由血液经组织间液流向经组织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆血浆Na+130mmol/LCl-+HCO3-120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。性降低、颜面瘦削等脱水貌。3.等渗性脱水等渗性脱水原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电
9、解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。水的转移。血浆血浆Na+：130150mmol/L Cl-+HCO3-：120140mmol/L细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。障碍。（二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为。若过多的水进入细胞内，导致细
10、胞内水过多则称为水中毒。水中毒。分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因ADH分泌失调（过多）分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性ADH分泌、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADH）和中枢神）和中枢神经病变影响下丘脑经病变影响下丘脑-神经垂体功能等。神经垂体功能等。ADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾
11、病综合征等。肝硬化和肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、慢见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。水困难，而摄入水分未加限制时。1高渗性水肿高渗性水肿原因：原因：高张盐水或高张高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。的大量输入。表现：表现：血浆血浆Na+浓度增高（浓度增高（150mmol/L）血浆血浆晶体渗透压增高晶体渗透压增高 ICF的的水分向水分向ECF转移转移引起细胞脱水组织间液和血容量明显增多，引起细胞脱水组织间液和血容量明
12、显增多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状等症状。2低渗性水肿低渗性水肿见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。ECF和血容量增加和血容量增加 （1）血）血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L）。）。（2）血浆）血浆晶体渗透压降低，使晶体渗透压降低，使ECF的水分向的水分向ICF转移，转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。（3）尿量增多，尿钠减少。）尿量增多，尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精严重者因脑细
13、胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。3等渗性水肿等渗性水肿亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECF增多，但渗透压正常。增多，但渗透压正常。临床表现临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。三、电解质平衡及紊乱三、电解质平衡及紊乱体液电解质的作用：体液电解质的作用：维持体液渗透压，保持体液正常分布维持体液渗透压，保持体液正常分布电解质的组成电
14、解质的组成：阳离子阳离子:Na:Na+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2 2+阴离子：阴离子：ClCl-、HCOHCO3-3-、HPOHPO4 42-2-，H H2 2POPO4 4-、SOSO4 42-2-以及乳酸和蛋白质。以及乳酸和蛋白质。阴离子间隙阴离子间隙（anion gap，AG）ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG=AG=（NaNa+K+K+）（）（ClCl-+HCO+HCO3 3-）AGAG增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；
15、乳酸堆积；酮体堆积。酮体堆积。体液的交换体液的交换血浆与细胞间液血浆与细胞间液:血浆胶体渗透压与静水压之差血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液细胞间液与细胞内液:晶体渗透压晶体渗透压血浆中主要渗透物质血浆中主要渗透物质:Na:Na+、ClCl-、葡萄糖和尿素计算、葡萄糖和尿素计算 mOsm/kg(mOsm/kg(水水)=1.86(Na)=1.86(Na+mmol/L)+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖mmol/L+mmol/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9 9 9 代表血浆中其他渗透物质代表血浆中其他渗透物质:K:K+、CaCa2+2+和蛋白质等和蛋白质等参考值参考值:275:
16、275300mOsm/kg300mOsm/kg（水）（水）晶体渗透压晶体渗透压（一）钠平衡紊乱（一）钠平衡紊乱NaNa+功能：功能：保持保持ECFECF容量容量、调节酸碱平衡调节酸碱平衡、维持渗透压维持渗透压和和细胞生理功能细胞生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF NaECF Na+130mmol/L 150 mmol/L 150 mmol/L 高钠血症高钠血症低钠血症低钠血症渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：等渗性低钠血症等渗性低钠血症 假性：假性：电解质排斥效应电解质排斥效应低渗性低钠血症低渗性低钠血症 （缺失
17、性）和（稀释性）（缺失性）和（稀释性）缺失性低钠血症缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失钠丢失多于水丢失 肾外丢失：尿钠（肾外丢失：尿钠（10mmol/L20mmol/L20mmol/L）稀释性低钠血症稀释性低钠血症 水过度潴留水过度潴留高渗性低钠血症高渗性低钠血症 其他溶质（如糖）增加其他溶质（如糖）增加高钠血症高钠血症 过度水丢失过度水丢失 钠增加过多钠增加过多 钠排泌减少钠排泌减少渗透压不同分为：渗透压不同分为：低渗性高钠血症低渗性高钠血症等渗性高钠血症等渗性高钠血症高渗性高钠血症高渗性高钠血症（二）钾平衡紊乱（二）钾平衡紊乱生理功能生理功能 参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢 维持细
18、胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能钾平衡紊乱钾平衡紊乱影响血钾浓度的因素影响血钾浓度的因素：钾自细胞内移出或进入细胞钾自细胞内移出或进入细胞 ECFECF稀释或浓缩稀释或浓缩 钾总量改变或细胞内外比例改变钾总量改变或细胞内外比例改变 酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化观察钾平衡时，除血钾外，观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素还应考虑什么因素 低钾血症低钾血症（血清钾血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L
19、）引起原因：引起原因：输入过多输入过多 排泄障碍排泄障碍 细胞内钾向外转移细胞内钾向外转移神经肌肉症状神经肌肉症状影响心肌功能影响心肌功能氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子，血 清 浓 度 为氯 是 细 胞 外 液 中 主 要 阴 离 子，血 清 浓 度 为 96108mmol/L。机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内体内NaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。肾脏是氯的主要排出途径。肾脏是氯的主要排出途径。（三）氯平衡紊乱（三）氯平衡紊乱 氯在体内的变化基本与钠一致。氯在体内的变化基本与钠一致。血清氯水平一般与碳酸氢盐水
20、平呈相反关系。血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。ClCl-与与HCOHCO3 3-为细胞外的两个主要阴离子，机体为为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中排出更多的氯以维持电解质平衡中排出更多的氯以维持电解质平衡。血气血气：血液中的气体，包括血液中的气体，包括O2、CO2、N2及空气中其它及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。两种气体。血气分析血气分析：通过测定血液通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐和碳酸氢盐（HCO3
21、-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。呼吸、氧化及酸碱平衡状态。四、酸碱平衡及其紊乱四、酸碱平衡及其紊乱（一）血液中的气体和酸碱度（一）血液中的气体和酸碱度大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线（1）氧的运输）氧的运输：HbO2占血液中总占血液中总O2量的量的98.5%（化学方式）（化学方式）物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的O2仅占仅占1.5%（物理方式）（物理方式）（2）血氧饱和度：）血氧饱和度：血液中血液中HbO2的量与的量与Hb总量
22、（包括总量（包括Hb和和HbO2）之比）之比 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线（3）氧解离曲线）氧解离曲线（Oxygen dissociation curve）：）：以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。作图所得的曲线。Hb的氧解的氧解 离曲线呈离曲线呈S形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。（4）P50：血氧饱和度达到血氧饱和度达到50%时相应的时相应的PO2。P50是衡量是衡量Hb对对O2亲和力大小的一个重要指标。亲和力大小的一个重要指标。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（1）H+浓度和浓度和PCO2 ：Bohr效应效应 血液的血液的H+浓度或
23、浓度或PCO2增高时，增高时，Hb对对O2的亲和力降的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的低，氧解离曲线右移；血液的H浓度或浓度或PCO2降低时降低时，则，则Hb对对O2的亲和力增加，氧解离曲线左移。的亲和力增加，氧解离曲线左移。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（2）温度）温度 温度降低时，温度降低时，Hb与氧结合牢固，氧解离曲线左移；与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。温度升高时，曲线右移，释放氧增加。（3）2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影响）的影响 2，3-DPG与脱氧与脱氧Hb结合，直接导致结合，直接导致Hb构象的变化构象
24、的变化，降低，降低Hb对氧的亲和力，促进对氧的亲和力，促进HbO2解离而释放解离而释放O2。CO2的运输的运输 血液中血液中CO2三种存在形式：三种存在形式：物理溶解（物理溶解（8.8%）：溶于水中形成）：溶于水中形成H2CO3 HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（）：红细胞内碳酸酐酶（CA）作用下）作用下CO2与水结合成与水结合成H2CO3,再解离成再解离成H+和和HCO3-氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（）（13%15%）CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（1）肺部的）肺部的PCO2低于静脉血低于静脉血PCO2,血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2首首
25、先向肺泡扩散，红细胞内的先向肺泡扩散，红细胞内的CO2亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。（2）肺泡）肺泡PO2高，高，O2迅速进入血液与迅速进入血液与Hb结合而形成结合而形成HbO2。释放出释放出H+与红细胞内的与红细胞内的HCO3-结合成结合成H2CO3，再经碳酸酐再经碳酸酐酶作用分解为水和酶作用分解为水和CO2，CO2以气体形式通过血浆扩散入以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。肺泡而呼出。CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（3）红细胞内）红细胞内HCO3-不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中HCO3-进入进入红细胞内，使其负电荷相对增高，等量红细胞内，使其负电荷相对增高，等量Cl
26、-又从红细又从红细胞转入血浆，有利于胞转入血浆，有利于CO2的呼出和的呼出和O2的摄入。的摄入。（4）红细胞中以）红细胞中以HbNHCOOH形式运输的形式运输的CO2也在肺也在肺中分解为中分解为HbNH2及及CO2，CO2由肺呼出。由肺呼出。血液的酸碱度血液的酸碱度 pH为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。血液和细胞外液的氢离子浓度约为血液和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L，与之对，与之对应的应的pH为为7.40血液血液pH主要是由主要是由HCO3-/H2CO3缓冲对所决定，据缓冲对所决定，据H-H公式：公式：23323lglgPaCOHCOpKaCOHHCOpKapH（二
27、）血气分析标本的采集（二）血气分析标本的采集（1）取血前）取血前患者的准备：患者的准备：让让患者处于安静舒适状况，患者处于安静舒适状况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中患者尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中患者的采血。的采血。（2）动脉化毛细血管血的采集：）动脉化毛细血管血的采集：采血部位采血部位45热水热热水热敷，使局部毛细血管血液中敷，使局部毛细血管血液中PO2 或或PCO2分压值与毛细血分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。管动脉端血液中的数值相近。标本要求标本要求器材器材 无菌、含肝素的无菌、含肝素的专用动脉采血器专用动脉采血器 活塞可透气活塞可透气或用或用1m
28、l1ml5ml5ml注射器，用肝素湿润注射器，用肝素湿润 抗凝剂量为：抗凝剂量为：0.05mg0.05mg肝素肝素/ml/ml血血 采集部位采集部位大多采用桡动脉采血，如采血困难，大多采用桡动脉采血，如采血困难，进行股动脉采血。进行股动脉采血。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血静脉血POPO2 2要低要低606070mmHg(7.9870mmHg(7.989.31 kPa)9.31 kPa)PCOPCO2 2要高要高2 28mmHg(0.278mmHg(0.271.06 kPa)1.06 kPa)pHpH要低要低0.020.020.050.05样本采集样
29、本采集如采集桡动脉血，采血前进行如采集桡动脉血，采血前进行（AllenAllens s试验）试验）让患者抬高手臂并握拳让患者抬高手臂并握拳3030秒，两手同时压住手腕秒，两手同时压住手腕的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白无的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白无血色。然后松开尺动脉，在血色。然后松开尺动脉，在5 5秒钟内恢复血色为秒钟内恢复血色为尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。动脉血的采集动脉血的采集 动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。脉都可以进行采血。A.A.使用密封性
30、好的使用密封性好的2ml2ml或或5ml5ml无菌玻璃注射器。无菌玻璃注射器。B.B.抗凝剂选用肝素钠。抗凝剂选用肝素钠。C.C.针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取1 12ml2ml血液。血液。D.D.注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。帽封住针头。E.E.注射器放在手掌中双手来回搓动注射器放在手掌中双手来回搓动2020秒，立即秒，立即送检。送检。标本处理标本处理让血液尽可能少的与大气接触让血液尽可能少的与大气接触血液暴露会降低血液暴露会降低COCO2 2含量和含量和PCOPCO2 2pHpH作为作为
31、PCOPCO2 2的函数会升高的函数会升高POPO2 2可以升高可以升高采血完后，在采血完后，在1515分钟内检测，分钟内检测，将标本放冰浴中可稳定将标本放冰浴中可稳定1 1小时小时pHpH测定测定因电极不稳定，需要定期校准因电极不稳定，需要定期校准标准液离子强度标准液离子强度0.1mol/L0.1mol/LpHpH为为7.3837.383和和6.8416.841定值的允许误差小于定值的允许误差小于0.0030.003测定误差应在测定误差应在0.0050.0050.010.01PCOPCO2 2和和POPO2 2测定测定气体校准为已知组成的混合气体气体校准为已知组成的混合气体气体组成为：气体组
32、成为：“低气低气”5%CO5%CO2 2、0%O0%O2 2和和95%N95%N2 2“高气高气”10%CO10%CO2 2、20%O20%O2 2和和70%N70%N2 2相当于：相当于：PCOPCO2 2=38=3876mmHg(5.0576mmHg(5.0510.1kPa)10.1kPa)POPO2 2=0=0152 mmHg(0152 mmHg(020.2kPa)20.2kPa)（三）样品的测定（三）样品的测定血气分析仪使用前都要对电极进行标定。血气分析仪使用前都要对电极进行标定。对对pH电极系统进行定标电极系统进行定标pH标准液有两种：标准液有两种：（1）低）低pH缓冲液（缓冲液（3
33、7，pH 6.841）（2）高）高pH缓冲液（缓冲液（37，pH 7.383）对对PO2和和PCO2电极进行定标电极进行定标用混合后的两种不用混合后的两种不同含量的气体。同含量的气体。现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定用的液体或气体浓度必须准确，定标数据必须稳定用的液体或气体浓度必须准确，定标数据必须稳定，保证测定结果的可靠性。定，保证测定结果的可靠性。定标通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印定标通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印出检测结果。出检测结果。质量保证质量保证主要控制实验前误差主要控制实验前误差(标本的收集和处理标本的
34、收集和处理)以及分析仪器和测定过程以及分析仪器和测定过程质量保证内容包括：质量保证内容包括：仪器维护仪器维护 质控物的使用质控物的使用 电极的线性检验电极的线性检验 气压计精密度的检查气压计精密度的检查 测定温度的准确测定温度的准确（四）酸碱平衡的调节（四）酸碱平衡的调节 正常人体血液正常人体血液pHpH值能够恒定地维持在值能够恒定地维持在7.357.45之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱性物质按一定的比的机制，以维持血液中酸性和碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体内。酸碱平衡的调节体系主要包例构成缓冲体系体内。酸
35、碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他括血液缓冲体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定的调节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼器官也有一定的调节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。组织等。单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱复合型酸碱平衡紊乱复合型酸碱平衡紊乱（五）酸碱平衡的类型（五）酸碱平衡的类型1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性HCO3-降低，血液降低，血液pH有下降趋势。有下降趋势。病因：病因：固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；中毒，缺氧、休克，
36、摄入过多的酸性物质或药物等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；HCO3-原发性下降；原发性下降；PCO2代偿性下降；代偿性下降；血清血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增 多时，多时，AG增高；如增高；如HCO3-丢失过多时，丢失过多时，AG正常，正常，K+下降（由于下降（由于K+的丢失）
37、而的丢失）而Cl-增高。增高。2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原发性原发性HCO3-升高，血液升高，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因：酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。胃液丢失，造成胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。低钾患者由于肾排低钾患者由于肾排H+保保Na+保保K+加强，使加强，使NaHCO3重重吸收增多。吸收增多
38、。原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。交换。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；HCO3-原发性升高；原发性升高；PCO2代偿性上升（代偿往往不全）。代偿性上升（代偿往往不全）。3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原发性原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液增高（高碳酸血症），血液pH有下有下降趋势。降趋势。病因：病因：呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（CNS）药物损伤（麻）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、醉药和巴比妥类药等）、CNS创伤、创伤、C
39、NS肿瘤或肿瘤或CNS感染感染等；等；肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。迫综合征、腹部膨胀等。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；血浆血浆PCO2原发性升高；原发性升高；HCO3-浓度代偿性升高。浓度代偿性升高。4呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒原发性原发性PCO2下降，血液下降，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因：非肺部性因素刺激呼
40、吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。、精神紧张、水杨酸中毒等。肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；PCO2原发性下降；原发性下降；HCO3-浓度代偿性下降；浓度代偿性下降；C
41、l-增高，增高，K+轻度降低，轻度降低，AG轻度增多。轻度增多。5相加型二重酸碱平衡紊乱相加型二重酸碱平衡紊乱 两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，明显变化，PCO2和和HCO3-呈反向变化。呈反向变化。代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的pH降低，见于降低，见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高，常见于临明显升高，常见于临终前的终前的患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾
42、者，或见于患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。6相抵型二重酸碱平衡紊乱相抵型二重酸碱平衡紊乱 一型酸中毒伴有另一型碱中毒。一型酸中毒伴有另一型碱中毒。代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。或严重肝病或败血症者。呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。不全患者呕吐、利
43、尿或氯缺乏。代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒糖尿病酮中毒或乳酸中毒患者发生呕吐、胃液引流患者发生呕吐、胃液引流时。患者的血液生化特征为时。患者的血液生化特征为pH变化不明显；变化不明显；HCO3-与与PCO2变化相反，有不同程度的抵消。变化相反，有不同程度的抵消。7三重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱 常见为常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全的性酸中
44、毒。如肺功能不全的患者不但有患者不但有CO2潴留，又有明显潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失缺氧，再加上强利尿剂失K+过多则具有呼吸性酸中毒、代谢过多则具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。性酸中毒与代谢性碱中毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如酒精中毒和代谢性酸中毒。如酒精中毒患者有呕吐所致的代患者有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。吸性碱中毒。第二节第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指
45、标体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标一、钠、钾、氯测定一、钠、钾、氯测定标本要求标本要求 血浆与血清钾有什么差别？血浆与血清钾有什么差别？溶血的影响溶血的影响 脂血标本对钠测定的影响脂血标本对钠测定的影响钠、钾测定方法钠、钾测定方法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）分光光度法分光光度法临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃
46、烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与NaNa+、K K+比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患火焰光度法火焰光度法离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计浓度电极表面电位与参比电极的差来估计浓度间接法和直接法间接法和直接法ISEISE误差原因：误差原因：电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争
47、或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应电解质排斥效应”间接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低电解质排斥效应电解质排斥效应血浆中脂和蛋白约占血浆中脂和蛋白约占7%7%，水占，水占93%93%电解质在水相电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数间接法稀释样本，离子活度系数()()成为常数成为常数NaNa+的的接近接近1.01.0。活度。活度(a)=(a)=浓度浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高很大
48、。结果表现正常或低，水相中电解质可能高正常正常 分光光度法分光光度法两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法酶法：酶法：NaNa+测定测定 NaNa+存在下存在下,在在420nm420nm波长可测定波长可测定 （ONPGONPG）产物邻）产物邻-硝基酚颜色产生速率硝基酚颜色产生速率 K K+测定测定 K K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K K+浓度浓度 胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定大环发色团法大环发色团法 大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔 空
49、腔中可固定或结合金属离子空腔中可固定或结合金属离子 这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚 大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素 阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，颜色深浅与固定的离子多少有关。颜色深浅与固定的离子多少有关。氯测定氯测定临床常用方法：临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法标本要求标本要求:可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本ClCl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清
50、、血浆中相当稳定，溶血无干扰汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl2Cl-+Hg(NO+Hg(NO3 3)2 2 HgCl HgCl2 2+2NO+2NO3 3-过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关分光光度法分光光度法 原理：原理：Hg(SCN)Hg(SCN)2 2+2Cl+2Cl-HgCl HgCl2 2+2SCN+2SCN-3(SCN)3(SCN)-+Fe+Fe3+3+Fe(SCN)Fe(SCN)3 3 高氯酸可增
