1、 安康市中心医院药学部安康市中心医院药学部尹志国尹志国2012015 5.6.26.2CONTENTS01 临床应用指南与处方集的意义临床应用指南与处方集的意义02国家基本药物临床应用指南简介国家基本药物临床应用指南简介03国家基本药物处方集简介国家基本药物处方集简介04国家基本药物的合理使用国家基本药物的合理使用主要内容05 临床应用指南、处方集与合理用药的关系临床应用指南、处方集与合理用药的关系 一、国家基本药物临床应用指南与处方集的意义 临床应用指南与处方集意义（1）p20022002年，年，WHOWHO在世界卫生大会上商定在世界卫生大会上商定“关于患者安全的关于患者安全的决议决议”。统
2、计表明，在发达国家，。统计表明，在发达国家，每每1010名患者即有名患者即有1 1名名在接受医院治疗时受到伤害。在接受医院治疗时受到伤害。临床应用指南与处方集意义（2）据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）排序 非正常死因 死亡总数 1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0201.0 2 2 工伤工伤 110.0110.0 3 3 自杀自杀 101.0101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.999.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事
3、件 56.356.3 6 6 战争战争 50.250.2 7 7 艾滋病艾滋病 31.231.2 8 8 职业事故职业事故 21.021.0 临床应用指南与处方集意义（3）p临床用药中，医务人员出现过错：临床用药中，医务人员出现过错：L非适应症用药非适应症用药 (I(I类切口应用第三代头孢菌素类切口应用第三代头孢菌素)（不敏感）（不敏感）(肠球菌感染应用克林霉素肠球菌感染应用克林霉素)（天然耐药）（天然耐药）L超适应证超适应证(二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥)(坦洛新用于降压坦洛新用于降压)L撒网式用药、盲目联合用药撒网式用药、盲目联合用药(抗细菌抗细菌+抗病毒抗病毒+抗真菌抗真菌)临床常见
4、的用药错误L超剂量和疗程超剂量和疗程(围术期预防用药围术期预防用药)L用法错误用法错误(新斯的明静脉注射新斯的明静脉注射)（过敏性休克）（过敏性休克）L过度治疗用药过度治疗用药(滥用抗菌药物、糖皮质激素、辅助滥用抗菌药物、糖皮质激素、辅助用药、中成药用药、中成药)L禁忌证下用药禁忌证下用药(脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎脂质肾病脑卒中、高脂血症患者炎脂质肾病脑卒中、高脂血症患者)（脂质紊乱）（脂质紊乱）二、国家基本药物临床应用指南、处方集与合理用药的关系 临床指南&合理用药91建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2制定临床指南；3制定基于治疗用药的基本药物
5、目录；4不同层次的药物治疗委员会；5在大学设立药物治疗学课程；6强制性继续医学教育；7监督、审查与反馈机制；8客观公正地获取药品信息；9公众用药教育宣传；10消除用药与经济利益的直接关系；11适当与强制性法规；12足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。WHO推荐促进合理用药的主要措施推荐促进合理用药的主要措施基本药物合理使用管理环节11选择合理12疾病用药临床诊疗指南专业问题使用合理基本药物处方集药品说明书专业问题法律问题13 合理用药的管理体系合理用药的管理体系p编写编写国家处方集国家处方集，指导，指导合理使用合理使用 药物药物 p医疗机构建立医疗机构建立“处方集系统处方集系统”，它包括
6、相它包括相互一致的互一致的标准治疗指南（路径）标准治疗指南（路径）、处方集处方集目录目录和和处方集手册处方集手册p医疗机构建立医疗机构建立“药事管理与药物治疗学委药事管理与药物治疗学委员会员会”管理管理本机构本机构的合理用药的合理用药三、国家基本药物临床应用指南介绍国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南2009版版2012版版国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）第一章第一章急诊及危重症急诊及危重症第十一章第十一章急性中毒急性中毒第二章第二章感染性疾病感染性疾病第十二章第十二章皮肤科疾病皮肤科疾病第三章第三章呼吸系统疾病呼吸系统疾
7、病第十三章第十三章泌尿系统与肾脏用药泌尿系统与肾脏用药第四章第四章消化系统疾病消化系统疾病第十四章第十四章骨科疾病骨科疾病第五章第五章心血管系统疾病心血管系统疾病第十五章第十五章妇产科疾病与计划生育妇产科疾病与计划生育第六章第六章血液系统疾病血液系统疾病第十六章第十六章耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病第七章第七章内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病第十七章第十七章眼科疾病眼科疾病第八章第八章神经系统疾病神经系统疾病第十八章第十八章口腔疾病口腔疾病第九章第九章精神障碍精神障碍第十九章第十九章肿瘤疾病肿瘤疾病第十章第十章风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病疾病导线说明：说明：本书按照科学、严谨、简明、实用的原
8、则，内容与现有各学科诊疗指南、临床路径、重大公共卫生疾病诊疗方案、药品标准和药品说明书保持一致。主要用于指导具有相应资质的医师规范合理使用基本药物，有效诊治常见病、多发病、慢性病。内容：内容：应用指南是按照疾病类别分章节编写，对于跨专业的疾病，一般放入主要治疗专业中。每种疾病的主要内容包括【概述】【诊断要点】【药物治疗】【注意事项】四个部分。【概述】主要介绍疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等内容。【诊断要点】主要介绍通过临床表现、实验室检查以及常用辅助检查（如B超）对疾病进行诊断的要点。【药物治疗】主要介绍基本药物的使用方法、疗程等内容，并针对部分儿童常见疾病增加了用法用量。【注意事项】
9、主要介绍一些中药的实验室检查、非基本药物使用、非药物治疗手段、药物不良反应等。附录：附录：收录了国家公布的结核、艾滋病、疟疾、麻风等重大传染性疾病的治疗指南，以及儿童感染性疾病的预防和治疗、儿童常见药物使用剂量、常用临床化验指标等内容。指南的特点p权威性政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿p高质量：编写过程与要求，专家团队组成p简略&全面药物治疗为主：集中关注基本药物相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占50%疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏p针对性：针对最主要的疾病制定标准化
10、的治疗方案p实用性理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容药物使用方法具体：直接描写用法用量22使用说明 本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考 本书对基层医务人员具有指导作用；建议基层医务人员通读该指南 指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为 医务人员在使用指南时，有关药物具体内容可参考国家基本药物处方集23培训大纲 治疗疾病分为掌握：常见病,基本药物可以解决问题熟悉：常见,或/和基本药物可以(部分)解决了解：处理较为棘手,或基本药物只能解决部 分问题24如：急诊&危重症掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺
11、、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯 二氮卓类中毒了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒25如：感染性疾病掌握：掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病熟悉：熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、
12、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病包虫病 26上呼吸道病毒感染 概况概况 上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病13次，儿童发病27次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。诊断要点诊断要点 缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。流行病学史 季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素；临床表现 早期表现
13、为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39，且大多在34天内可自行退热。实验室与影像检查 外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。27上呼吸道病毒感染 药物治疗药物治疗 缺乏特异治疗，多自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。注意事项注意事项 许多感染与非感染性疾病早期表现可以
14、上呼吸道症状为主，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要加以关注。抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物。上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施。28四、国家基本药物处方集介绍国家基本药物目录国家基本药物目录(2012(2012版版)第一部分第一部分化学药品化学药品 25 25章章317317种种生物制品生物制品第二部分第二部分中成药中成药 6 6章章203203种种第二部分第二部分中草药中草药国家基本药物处方集国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）2009版版2012版版国家基本药物处方
15、集国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）（化学药品和生物制品）六部分：六部分：1.合理用药概述 4.影响药物作用的因素 2.药品不良反应和药品不良反应监测 5.特殊人群的用药 3.药物的体内过程 6.肝、肾功能不全的患者用药二十五部分：二十五部分：1.抗微生物药 4.镇痛、解热、抗炎 2.抗寄生虫病药 5.抗风湿、抗痛风药 3.麻醉药 6.神经系统用药 八部分八部分:1.处方管理办法 5.儿科临床常用药物监测的药动学参数2.处方常用拉丁文缩写 6.抗菌药物在特殊人群中的应用3.药物的妊娠安全性分类表 7.药代动力学符号注释4.肝肾功能受损儿童用药 8.部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写药
16、物导线英国国家处方集英国国家处方集（British National Formulary,BNF）英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版临床实用性很强。内容丰富、实用、携带方便权威性高。英国国内医、药、护工作者一册WHO借鉴编写示范处方集WHO示范处方集示范处方集（WHO Model Formulary)WHO建议各国按国家基本药物目录编写NF，作为实施国家药物政策的文件 2002 以BNF为设计和组织的蓝本,由英国皇家药学会的BNF编委会和 WHO 的基本药物部合作编写出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版;现为2012年版可从WHO网下载(http
17、:/mednet3.who.int/eml)响应响应WHOWHO的倡导；的倡导；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定；指导各省市的目录增补和医院处方集的制定；落实落实药品管理法药品管理法和和处方管理办法处方管理办法；规范处方行为，加强用药管理；规范处方行为，加强用药管理；保障患者用药安全、有效、经济和适宜。保障患者用药安全、有效、经济和适宜。361.1.参照参照20102010年版年版中华人民共和国药典中华人民共和国药典及增补本及
18、增补本2.2.20102010年版年版中华人民共和国药典临床用药须知中华人民共和国药典临床用药须知3.卫生部部颁标准卫生部部颁标准4.4.国家食品药品监督管理局局颁标准国家食品药品监督管理局局颁标准5.5.适应症和用法用量主要依据药品说明书适应症和用法用量主要依据药品说明书6.6.参考国内外临床指南和诊疗规范参考国内外临床指南和诊疗规范37n 重点面向基层，适用于各级各类医疗机构。重点面向基层，适用于各级各类医疗机构。n 目录品种数量增加，包括化学药品和生物制目录品种数量增加，包括化学药品和生物制品品317317种，中成药种，中成药203203种，补充了种，补充了抗肿瘤药抗肿瘤药和和血液病用药
19、等类别。血液病用药等类别。n 注重与常见病、多发病、慢性病特别是重大注重与常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖了疾病防治的衔接，覆盖了1919大类疾病，大类疾病，254254个个病种。病种。n 有针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童有针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容。科学诊疗、合理用药的专项内容。添加修订添加修订【药理作用药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；完整内容；统一新增统一新增【药代动力学药代动力学】一栏；一栏；【用法用量用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用结合药品说
20、明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：l总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算方法和总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算方法和用药的注意事项；用药的注意事项；l适用于儿童的药物专门列出用法用量；适用于儿童的药物专门列出用法用量；l附录增加附录增加“肝肾功能受损儿童用药肝肾功能受损儿童用药”和和“儿科临床常儿科临床常用药物监测的药动学参数用药物监测的药动
21、学参数”内容。内容。与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接p处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、疟疾、乙肝等重大传染性疾病治疗指南l耐多药肺结核防治管理工作方案耐多药肺结核防治管理工作方案l国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案l抗疟药使用原则和用药方案抗疟药使用原则和用药方案l中国免疫规划接种表中国免疫规划接种表l麻风病的联合化疗麻风病的联合化疗l慢性乙型肝炎抗病毒治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗p规范处方行为规范处方行为p提供评估依据提供评估依据p提高诊疗水平提高诊疗水平p保障用药安全保障用药安全p敦促学科发展敦促学科发展 国家基本药物处方集（化学药品和生物制品
22、）2012年版 解读p 全书分全书分 6 部分部分 前言前言 说明说明 总论总论 各论各论 附录附录 索引索引合理用药概述合理用药概述 药物不良反应和药物不良反应监测药物不良反应和药物不良反应监测 药物的体内过程药物的体内过程 影响药物作用的因素影响药物作用的因素 特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、妊娠期和哺乳期妇女用药）、妊娠期和哺乳期妇女用药）肝、肾功能不全的患者用药肝、肾功能不全的患者用药合理用药概述1、药理学及其运用 p 药理学药理学的基本概念的基本概念 药理学知识包括药理学知识包括药物与机体药物与机体相互作用相互作用的两个方面的内容：的
23、两个方面的内容：药物代谢动力学药物代谢动力学（药动学（药动学PK）药物效应动力学药物效应动力学（药效学（药效学PD）药理学的主要内容药药 物物 生生 物物 体体（机体及病原体机体及病原体）药物效应动力学药物效应动力学 药物代谢动力学药物代谢动力学1-1、药物效应动力学（药效学）n 药物作用：药物作用：药物与机体生物大分子相互作用所引药物与机体生物大分子相互作用所引起的初始作用。起的初始作用。n 药理效应：药理效应：药物作用引起机体药物作用引起机体功能功能的改变，分为的改变，分为兴奋和抑制。兴奋和抑制。n 药物作用是药物作用是动因动因，药理效应是，药理效应是结果结果。如去甲肾上。如去甲肾上腺素与
24、血管平滑肌细胞的腺素与血管平滑肌细胞的受体结合，引起的血受体结合，引起的血管收缩、血压下降，前者是药物作用，后者是药管收缩、血压下降，前者是药物作用，后者是药理效应。理效应。药物作用机制进一步分析药物产生作用的进一步分析药物产生作用的原理原理，称为，称为药物作用机制药物作用机制，如作用于受体或酶、影，如作用于受体或酶、影响核酸代谢、影响生物活性物质及其转响核酸代谢、影响生物活性物质及其转运、影响离子通道、影响免疫功能、理运、影响离子通道、影响免疫功能、理化作用等。化作用等。在一定的范围内，药物剂量（在一定的范围内，药物剂量（血药浓度血药浓度）与）与药理作用药理作用相关。相关。1-2、药物代谢动
25、力学 （药动学）n 药物经给药途径药物经给药途径进入进入机体后，在体内的机体后，在体内的运动运动过程。过程。n 一般可分为一般可分为吸收、分布、代谢吸收、分布、代谢和和排泄排泄。n药物体内过程与药物起效时间、作用强药物体内过程与药物起效时间、作用强度和维持时间有着密切关系。度和维持时间有着密切关系。吸收吸收 药物从用药部位进入血液循环的过程。药物从用药部位进入血液循环的过程。p影响药物吸收的因素影响药物吸收的因素n药物的理化性质：一般而言，弱酸性药物在胃中容药物的理化性质：一般而言，弱酸性药物在胃中容易吸收，而弱碱性药物在小肠容易吸收。易吸收，而弱碱性药物在小肠容易吸收。n给药途径：静脉注射给
26、药途径：静脉注射吸入给药吸入给药肌内注射肌内注射 皮下皮下注射直肠给药黏膜给药口服注射直肠给药黏膜给药口服 皮肤给药皮肤给药 给药途径不同，作用性质不同：给药途径不同，作用性质不同：硫酸镁硫酸镁 外敷，消外敷，消除水肿；口服，导泻、解除胆管痉挛；静脉，降压、除水肿；口服，导泻、解除胆管痉挛；静脉，降压、抗惊厥。抗惊厥。剂型：影响药物作用的快慢和强弱：分散片剂型：影响药物作用的快慢和强弱：分散片胶胶囊普通片囊普通片 肠溶衣片（胶囊），肠溶衣片（胶囊），缓控释制剂应整片（粒）缓控释制剂应整片（粒）吞服。吞服。首过消除：从胃肠道吸收入门静脉系统的药物在首过消除：从胃肠道吸收入门静脉系统的药物在到达全
27、身血液循环前必须经过肝脏，如果肝脏对到达全身血液循环前必须经过肝脏，如果肝脏对其代谢能力强，或者由胆汁排泄的量大，则进入其代谢能力强，或者由胆汁排泄的量大，则进入全身血液循环内的有效药量减少，这种作用称为全身血液循环内的有效药量减少，这种作用称为首过消除，也称首过代谢或首过效应。首过消除，也称首过代谢或首过效应。吸收环境：胃内容物、酸碱度、胃肠蠕动和排空吸收环境：胃内容物、酸碱度、胃肠蠕动和排空、血流量。、血流量。p分布分布 药物吸收后随血循环到达机体各个部位药物吸收后随血循环到达机体各个部位和组织而发生作用的过程。和组织而发生作用的过程。n影响药物分布的因素：影响药物分布的因素：药物与血浆蛋
28、白结合药物与血浆蛋白结合l药物与血浆蛋白结合是药物与血浆蛋白结合是可逆可逆的，只有的，只有游离游离的的药物才能产生药物才能产生药效药效，进行代谢和排泄，而，进行代谢和排泄，而结结合型合型药物起着药物起着药库药库的作用，对药物疗效，作的作用，对药物疗效，作用持续时间有着重要影响。用持续时间有着重要影响。影响分布的因素药物与血浆蛋白结合选择性差，具有药物与血浆蛋白结合选择性差，具有竞争竞争现象。现象。如服用如服用华法林华法林后再服用后再服用保泰松保泰松，可使血中华法林，可使血中华法林游离浓度成倍增加，抗凝作用增强，导致出血。游离浓度成倍增加，抗凝作用增强，导致出血。新生儿新生儿使用使用磺胺磺胺类药
29、物类药物脑核性黄疸脑核性黄疸某些病理情况下，血浆蛋白减少，如肝硬化、慢某些病理情况下，血浆蛋白减少，如肝硬化、慢性肾炎、尿毒症等，药物与血浆蛋白结合减少，性肾炎、尿毒症等，药物与血浆蛋白结合减少，游离药物增加，易发生游离药物增加，易发生毒性反应毒性反应。体内屏障体内屏障：血脑屏障、血眼屏障、血胰屏障、胎：血脑屏障、血眼屏障、血胰屏障、胎盘屏障盘屏障p 代谢代谢(生物转化生物转化)药物的药物的化学结构化学结构被机被机体改变。多数被体改变。多数被肝脏肝脏的的肝药酶（肝药酶（P450P450）代谢。代谢。被代谢后一般为被代谢后一般为作用减弱或消失作用减弱或消失；但有些药物经代谢；但有些药物经代谢才才
30、产生活性。产生活性。如如可的松可的松和和泼尼松在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松泼尼松在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙龙方有活性。方有活性。严重肝病严重肝病患者，只能用后者。患者，只能用后者。某些药物可使肝药酶的某些药物可使肝药酶的活性增强活性增强（酶诱导剂酶诱导剂）：苯巴）：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、地塞米松等。比妥、苯妥英钠、利福平、地塞米松等。某些药物可使肝药酶的某些药物可使肝药酶的活性降低活性降低（酶抑制剂酶抑制剂）：酮康）：酮康唑、红霉素、异烟肼、西咪替丁、氯霉素等。唑、红霉素、异烟肼、西咪替丁、氯霉素等。p排泄排泄 体内原型药物或药物代谢产物经各体内原型药物或药物代谢产物经各种排泄途
31、径种排泄途径离开机体离开机体。p主要途径：肾脏排泄、胆汁分泌。主要途径：肾脏排泄、胆汁分泌。肠肝循环：药物经肝脏的转化，经胆汁排泄后肠肝循环：药物经肝脏的转化，经胆汁排泄后，其游离药物可经肠黏膜上皮细胞吸收，经门，其游离药物可经肠黏膜上皮细胞吸收，经门静脉重新进入体循环，称为肠肝循环。静脉重新进入体循环，称为肠肝循环。药物经肠道排泄后，应用不被吸收或不被消化药物经肠道排泄后，应用不被吸收或不被消化的物质，吸附药物，中断其肠肝循环，加速药的物质，吸附药物，中断其肠肝循环，加速药物排出体外。临床中，可用此法解毒，如口服物排出体外。临床中，可用此法解毒，如口服活性炭，加速地高辛排泄。活性炭，加速地高
32、辛排泄。常用的药物动力学参数p 研究研究血药浓度血药浓度和和时间时间的变化规律的科学，就的变化规律的科学，就是是药动学药动学，从而得到从而得到药物药物的各种的各种参数参数。达峰值时间达峰值时间（Tmax)：血液药物浓度达到峰血液药物浓度达到峰浓度的时间。浓度的时间。时间越短，表示吸收越快。时间越短，表示吸收越快。生物利用度生物利用度（F）：经任何途径给予一定剂）：经任何途径给予一定剂量的药物后到达全身血循环内药物的百分率量的药物后到达全身血循环内药物的百分率。数值越大，表示。数值越大，表示吸收的越多。吸收的越多。半衰期半衰期（t 1/2）：表示血浆药物浓度下降一）：表示血浆药物浓度下降一半所需
33、要的时间。半所需要的时间。p 药动学参数往往与指导药物的药动学参数往往与指导药物的用药方法用药方法（给药途径、（给药途径、用药剂量，一日用药次数等）和对于用药剂量，一日用药次数等）和对于特殊人群特殊人群的用药的用药（个体需要个体需要）有较）有较重要重要的关系。如的关系。如 为了使药物在体内保持有效浓度，可按照药物的为了使药物在体内保持有效浓度，可按照药物的“半半衰期衰期”确定确定给药间隔时间给药间隔时间。一般来说，半衰期越长，。一般来说，半衰期越长，给药间隔时间长；半衰期越短，给药间隔时间短。给药间隔时间长；半衰期越短，给药间隔时间短。采用药物的采用药物的“缓释剂型缓释剂型”(减慢吸收和排泄减
34、慢吸收和排泄)，可减少，可减少一日用药次数。一日用药次数。口服给药口服给药生物利用度生物利用度好的药物，尽量选择口服给药。好的药物，尽量选择口服给药。口服给药口服给药生物利用度生物利用度差的药物，可以选择肌内或静脉差的药物，可以选择肌内或静脉给药。给药。孕妇孕妇，尽量选用成分明确、疗效肯定、对胎儿危，尽量选用成分明确、疗效肯定、对胎儿危险性低的药物，避免使用新药；险性低的药物，避免使用新药；哺乳期妇女哺乳期妇女选择对母亲和婴儿危害小的药物，用选择对母亲和婴儿危害小的药物，用药期间尽量暂停哺乳；药期间尽量暂停哺乳；肝功能不全肝功能不全的患者，的患者，避免避免应用对肝脏应用对肝脏毒性大毒性大的药的
35、药物，主要经肝脏物，主要经肝脏代谢代谢的药物要减量使用；的药物要减量使用；肾功能不全肾功能不全的患者，的患者，避免避免应用对肾脏应用对肾脏毒性大毒性大的药的药物，主要经肾脏物，主要经肾脏排泄排泄的药物要减量使用；的药物要减量使用；儿童用药儿童用药，尽量避免或减少不良反应和药源性疾，尽量避免或减少不良反应和药源性疾病（如氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类）。病（如氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类）。老年老年患者，尽量少用药物或用最低有效量治疗。患者，尽量少用药物或用最低有效量治疗。2、特殊人群用药、特殊人群用药3、药品不良反应和药品不良反应监测p 药品不良反应系指药品不良反应系指合格的药品合格的药品在
36、在正常的使用方法和正常的使用方法和用量用量情况下（由于药物或机体的原因）出现的与用情况下（由于药物或机体的原因）出现的与用药目的药目的无关无关的或的或意外意外的反应，包括副作用、毒性反的反应，包括副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用等。变和致癌作用等。p 药物不良反应是由于药物作用范围广、选择性低药物不良反应是由于药物作用范围广、选择性低引起的。如阿托品有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉引起的。如阿托品有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，加快心率的作用。在麻醉时，利用其抑制腺体挛，加快心率的作用。在麻醉时，利用其抑制腺体分泌，
37、引起腹胀、尿潴留就是副作用；用于解痉作分泌，引起腹胀、尿潴留就是副作用；用于解痉作用时，口干和心悸就成了副作用。用时，口干和心悸就成了副作用。4、药物相互作用p 药物相互作用是指药物相互作用是指两种或多种药物两种或多种药物同时或先后、经同时或先后、经相同或不同途径给药时，药物之间相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互影响在体内相互影响，致使药物原有的，致使药物原有的作用作用（包括疗效与不良反应）（包括疗效与不良反应）发发生增强或减弱生增强或减弱的改变，甚或出现不应有的效应。的改变，甚或出现不应有的效应。p 药物相互作用可因药物的药物相互作用可因药物的药效学药效学或或药动学药动学的原因而的原因
38、而产生药物产生药物相互影响相互影响。p 药效增强药效增强如如 2 级以上高血压高血压患者，联合使用抗高血压级以上高血压高血压患者，联合使用抗高血压药：药：如依那普利如依那普利+尼群地平或硝苯地平）；尼群地平尼群地平或硝苯地平）；尼群地平+美托洛尔；尼美托洛尔；尼群地平群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪。吲达帕胺或氢氯噻嗪。头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类：协同作用氨基糖苷类：协同作用p 毒性增强，不良反应增加毒性增强，不良反应增加降压药卡托普利与潴钾利尿药降压药卡托普利与潴钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、阿米洛利)同用可能引起同用可能引起血钾过高。血钾过高。氨基糖苷类氨基糖苷类+
39、速尿：耳毒性和肾毒性增加速尿：耳毒性和肾毒性增加 4-1、药效学的影响4-2、药动学的影响p 药物在吸收、分布、代谢和排泄等方面的相互干药物在吸收、分布、代谢和排泄等方面的相互干扰，使扰，使药物在体内的量药物在体内的量（血液药物浓度）发生变（血液药物浓度）发生变化所致。化所致。n如两个药物在与血浆蛋白结合方面的如两个药物在与血浆蛋白结合方面的竞争性置换竞争性置换，使使某一种药物某一种药物血药浓度增高。血药浓度增高。华法林华法林+保泰松保泰松n如两个药物在肾小管排泄过程中竞争如两个药物在肾小管排泄过程中竞争分泌通道分泌通道，使使某一某一药物排泄减少而致药物在体内药物排泄减少而致药物在体内蓄积蓄积
40、。如：青霉素如：青霉素+丙磺舒丙磺舒4-3、联合用药n 利用有利的利用有利的药物相互作用，可合理地联合用药，药物相互作用，可合理地联合用药，如如异烟肼异烟肼和和乙胺丁醇乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生，因而增加药物疗效。，因而增加药物疗效。n 避免不利的避免不利的药物相互作用，如药物相互作用，如头孢曲松钠头孢曲松钠与含与含钙钙的注射液直接混合，可生成头孢曲松钙的白色的注射液直接混合，可生成头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀，沉积于肾、或胆囊中，发生结细微浑浊或沉淀，沉积于肾、或胆囊中，发生结
41、石，甚至引起石，甚至引起急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。1.抗微生物药抗微生物药13.抗变态反应药抗变态反应药 2.抗寄生虫药抗寄生虫药14.免疫系统用药免疫系统用药 3.麻醉药麻醉药15.抗肿瘤药抗肿瘤药 4.解热、镇痛、抗炎、抗风解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗痛风药湿、抗痛风药16.维生素矿物质类药维生素矿物质类药 5.神经系统用药神经系统用药17.调节水、电解质及酸碱平衡药调节水、电解质及酸碱平衡药 6.治疗精神障碍药治疗精神障碍药18.解毒药解毒药 7.心血管系统用药心血管系统用药19.生物制品生物制品 8.呼吸系统用药呼吸系统用药20.诊断用药诊断用药 9.消化系统用药消化系统用药21.
42、皮肤科用药皮肤科用药10.泌尿系统用药泌尿系统用药22.眼科用药眼科用药11.血液系统用药血液系统用药23.耳鼻喉科用药耳鼻喉科用药12.激素及影响内分泌药激素及影响内分泌药24.妇产妇产 科用药科用药25.计划生育用药计划生育用药解读 各论u 每章的内容（续）每章的内容（续）对该类的药物品种进行对该类的药物品种进行系统、分项系统、分项的论述的论述其其项目项目包括包括 【通用名称（中、英文）】【通用名称（中、英文）】（处方要求）（处方要求）【药理作用】【药理作用】（重要而简短的药效学）（重要而简短的药效学）【药代动力学】【药代动力学】（药动学）（药动学）【适应证】【适应证】（与批准的说明书一致
43、）（与批准的说明书一致）【禁忌证】【禁忌证】（与批准的说明书一致）（与批准的说明书一致）【不良反应】【不良反应】（重要的）（重要的）解读 各论u每章（节）的内容（续）每章（节）的内容（续）【注意事项】【注意事项】（重要的）（重要的）【药物相互作用】【药物相互作用】（重要的）（重要的）【用法和用量】【用法和用量】（与批准的说明书一致）（与批准的说明书一致）【制剂和规格】【制剂和规格】（严格控制在国家基本药物目录（严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，所规定的剂型范围内，为临床常用规格）为临床常用规格）68解读 附录u医疗机构医务人员经常需要了解医疗机构医务人员经常需要了解的信息的信息处方
44、管理办法处方管理办法（卫生部（卫生部53号令）号令）处方管理的一般规定处方管理的一般规定 处方权的获得处方权的获得 处方的开具处方的开具 处方的调剂处方的调剂解读 附录处方常用拉丁文缩写处方常用拉丁文缩写药物的妊娠安全性分类表药物的妊娠安全性分类表（摘自（摘自FDA)FDA)肝肾功能受损儿童用药肝肾功能受损儿童用药儿科临床常用药物监测的药动学参数儿科临床常用药物监测的药动学参数解读 附录抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物在特殊人群中的应用（摘自抗菌（摘自抗菌药物临床应用指导原则）：药物临床应用指导原则）：肾功能低下的患者肾功能低下的患者 肝功能低下的患者肝功能低下的患者 新生儿新生儿 妊娠妇女
45、妊娠妇女药代动力学符号注释药代动力学符号注释部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写五、基本药物的合理使用p正确的诊断（严格掌握适应症）p正确的药物选择（疗效、安全、费用）p正确的患者（用药个体化）p正确的剂量、给药时间和间隔、给药途径、疗程p无禁忌症，注意药物的相互作用p正确配药，包括恰当的患者信息p患者对治疗的依从性 合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。WHO co
46、nference of experts,Nairobi 1985WHO conference of experts,Nairobi 19852022-10-2074p药品说明书p中华人民共和国药典临床用药须知p临床诊疗指南7475v不合理用药的表现不合理用药的表现 v应用抗菌药物缺乏明确的指征，导致抗菌药物滥用应用抗菌药物缺乏明确的指征，导致抗菌药物滥用 v临床医生和药师缺乏完整的、系统的合理用药知识临床医生和药师缺乏完整的、系统的合理用药知识 v预防用药中过度使用抗菌药物预防用药中过度使用抗菌药物 v病原学检查缺乏病原学检查缺乏 v忽视药品副作用忽视药品副作用v不适当合并用药、剂量不合理、不
47、适当合并用药、剂量不合理、v认识误区：新药、贵药、进口药效果好认识误区：新药、贵药、进口药效果好v特殊人群用药不注意特殊人群用药不注意v中药不合理用药非常严重：药证不符、超剂量服用、长中药不合理用药非常严重：药证不符、超剂量服用、长期服药（番泻叶引起便血）、中西药联用引起不良反应期服药（番泻叶引起便血）、中西药联用引起不良反应张宗久张宗久.加强药事与临床用药监管，促进药物合理应用加强药事与临床用药监管，促进药物合理应用.中国药房中国药房，2005,162005,16（9 9）：）：644-648 644-648 孟菊英，孙静孟菊英，孙静.浅谈药师推动合理用药浅谈药师推动合理用药.中国现代药物应
48、用中国现代药物应用，2011,52011,5（5 5）：）：254-255 254-255 肖爱丽，井春梅，焉琳等肖爱丽，井春梅，焉琳等.我国不合理用药的现状及对策我国不合理用药的现状及对策.中国药事中国药事，2011,252011,25（6 6）：）：576-578576-578案例案例 患者：男性19岁，一年前曾行切开复位内固定术手术：内固定取出术手术时间：4.9 15:15-17:40 共计2h25min临时医嘱：4.9 18:02 依替米星注射液0.3g 静滴 QD 4.9 18:02 奥硝唑氯化钠注射液0.5g 静滴 QD问题：1.无高危因素无需预防用药；2.药物品种选择错误；3.预
49、防用药时机错误；4.联合用药无指征合理用药合理用药5个个Right的原则的原则 The Five Rights of Medication Safety5“R”原则：原则：Right Patient（正确的患者）（正确的患者）Right Drug（正确的药品）（正确的药品）Right Dose（正确的剂量）（正确的剂量）Right Route（正确的给药途径）（正确的给药途径）Right Time（正确的给药时间）（正确的给药时间）合理用药原则合理用药原则经济经济安全安全适当适当有效有效5R5R原则原则正确的患者正确的患者医师错误处方：将医师错误处方：将“阿糖腺苷阿糖腺苷”错处方为错处方为“阿
50、糖胞苷阿糖胞苷”经过：经过：进修医生本应为患儿使用抗病毒的静脉注射药物阿糖腺苷，结果却在操作电脑开方时，将药品选为阿糖胞苷（抗肿瘤类药物用于治疗白血病和淋巴瘤）。结果：结果：10余名患儿出现皮疹、呕吐、白色脂肪粒、中性粒细胞减少。5R5R正确的药品正确的药品日期日期科别科别患者姓名患者姓名药品名称药品名称医嘱用法医嘱用法干预结果干预结果2009.2.13FNS朱朱xx醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮250mg,Tid10mg,Tid2mg 250mg 科别科别 年龄年龄 药品名称药品名称 医嘱用量医嘱用量 正确用量正确用量 血管血管 63 吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片 3.0mg qd 1.5mg q
