1、外科学新进展对临床营养的挑战外科学新进展对临床营养的挑战-观念与技术的转变观念与技术的转变南京军区南京总医院南京军区南京总医院解放军普通外科研究所解放军普通外科研究所肠瘘病人的诊治肠瘘病人的诊治:继承与创新继承与创新n酸碱水解质酸碱水解质n器官功能支持器官功能支持n肺功能肺功能n肾功能肾功能n肝功能、凝血机制肝功能、凝血机制n感染控制感染控制n腹腔感染腹腔感染n脓毒症休克脓毒症休克n出血的预防与控制出血的预防与控制n肠外瘘病人的手术治疗肠外瘘病人的手术治疗n营养支持营养支持我们所面临的任务与挑战n走向国际n保持国内领先，可待续发展n开创新技术，提出新理论n吸收国内外先进的技术与理论n吸引国内疑
2、难危重病人n普及新技术新理论n会诊n讲课微创外科发展的启示微创外科发展的启示n腹腔镜胆囊切除术的出现n夏穗生教授的呼吁n专家门的反应n普通医生的反应n安徽武警总队医院的发展n腹腔镜胆囊切除术（60000例)nMDAn肾移植n内窥镜技术腹腔镜技术的发展腹腔镜技术的发展:继承与创新继承与创新n腹腔镜胆囊切除术n品牌效应,继续大量行胆囊切除术n手术日渐减少n外出走穴n发展新的手术n结直肠手术n胃切除手术n甲关腺手术n-继承与创新:接受新技术比任何时侯都重要n医学:n新理论的接受n损伤控制外科n高速康复外科n新技术:n腹腔镜技术n内窥镜技术n生活:n计算机n网络n各种磁卡n数字电视中小城市中小医院的现
3、状n病人（源）外流n人才外流（引用耿小平教授观点）n医院众多，公私并立，低端竞争n新技术引进缓慢n只对大型设备感兴趣n对新理论新技术不感趣n无烟工业的衰败纯属个人陋见，欢迎批评指正！纯属个人陋见，欢迎批评指正！演变的原因n人才得不到重视n资深专家的引退n中青年专家的外流n青黄不接n人才自我修炼不足n新技术新理论引进消化吸收缓慢n交流途径单一n满足于蝇头小利，借酒浇愁n百年老店消失n对周边地区的辐射力日渐减小n新型医院出现未来发展趋势n强势医院的崛起n周边医院、私立医院n产生强大的人才与病员磁场n大鱼吃小鱼，快鱼吃慢鱼n宿迁模式n浙江、苏南模式临床营养理论与技术的转变临床营养理论与技术的转变n外
4、科学的发展对临床营养支持的要外科学的发展对临床营养支持的要求求n营养营养-现代临床诊治中的漏洞现代临床诊治中的漏洞n肠外营养的优化肠外营养的优化:降低附加损害降低附加损害n营养支持的未来：大众化营养支持的未来：大众化外科学理论的观念转变n高速康复外科(Fast-track Surgery)n损伤控制性手术(Damage control surgery)高速康复外科高速康复外科(Fast-track surgery)n术前与术后营养支持术前与术后营养支持n手术部位感染（手术部位感染（SSI）的预防）的预防n微创技术微创技术n抗生素预防性使用抗生素预防性使用n不不/或减少引流的放置或减少引流的放置
5、,缩短放置时间缩短放置时间n不或少放置胃管不或少放置胃管n-损伤控制性手术损伤控制性手术(Damage control surgery)n病人所受的损害n疾病带来的损害n治疗带来的附加损害n损害:n肺、肾、心血管、肝等脏器功能n代谢n免疫nDCS:减轻治疗所带来的损害n手术n药物降低疾病与治疗对机体的影响降低疾病与治疗对机体的影响Mayer et al.2006外科学发展对营养支持的要求nFast-tract Surgery:有效的营养支持n不间断营养支持n生长因子n-nDamage ontrol surgery：将损伤控制到最小n疾病本身n治疗手段n水解蛋白,氨基酸,n脂肪乳剂n全合一n-从
6、一个韩国病人的治疗谈起从一个韩国病人的治疗谈起n腹部外伤并十二指肠球部降部破裂，横结肠浆肌层破裂n十二指肠空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠水平部切除，横结肠修补n术后出现十二指肠空肠吻合口瘘，横结肠外瘘n腹腔感染，急性呼吸衰竭重危病人必须解决的问题n有效的营养支持n长时间肠外营养支持n肝脏损害n感染n代谢紊乱n-临床营养理论与技术的转变临床营养理论与技术的转变n外科学的发展对临床营养支持的要外科学的发展对临床营养支持的要求求n营养营养-现代临床诊治中的漏洞现代临床诊治中的漏洞n肠外营养的优化肠外营养的优化:降低附加损害降低附加损害n营养支持的未来：大众化营养支持的未来：大众化n营养支持n抗
7、生素n输血技术n重症监护与支持n麻醉技术n免疫调控n体外循环 n from Sabiston Textbook of Surgery无处不在的营养不良无处不在的营养不良n肿瘤科肿瘤科n化疗化疗n放疗放疗n心脏科心脏科n心源性恶液质心源性恶液质n呼吸科呼吸科nCOPDn呼吸衰竭呼吸衰竭n内分泌科内分泌科n糖尿病糖尿病n甲状腺疾病（甲亢与甲减）甲状腺疾病（甲亢与甲减）无处不在的营养不良无处不在的营养不良n胸外科胸外科n先天性心脏病先天性心脏病n冠心病冠心病n神经内外科神经内外科n昏迷昏迷n中风中风n普通外科普通外科n肠衰竭肠衰竭n围手术期围手术期营养营养-临床诊治中容易产生的漏洞临床诊治中容易产生
8、的漏洞n以胃肠道肿瘤病人为例n术前化疗：介入、静脉n根治性手术：吻合器、各种缝线n术中化疗、热疗n术后化疗：介入、口服、静脉n围手术期抗生素应用n-各种辅助用药n临床营养支持：n病人的能量与蛋白质摄入如何？nPN还是EN？n外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)“All deat
9、hs are hateful to mortals,but the most pitiable is to starveto death”Homer国内临床营养支持国内临床营养支持:一个巨大的漏洞一个巨大的漏洞n医保政策无保障n无健全的机构与队伍n新理论新技术引进缓慢n临床营养观念的树立n全营养概念的普及n全合一技术影响肠外营养普及的技术原因n深静脉穿刺技术n营养物质需要量的估计n全合一配制技术临床营养理论与技术的转变临床营养理论与技术的转变n外科学的发展对临床营养支持的要外科学的发展对临床营养支持的要求求n营养营养-现代临床诊治中的漏洞现代临床诊治中的漏洞n肠外营养的优化肠外营养的优化:降低
10、附加损害降低附加损害n营养支持的未来：大众化营养支持的未来：大众化产生漏洞的技术原因分析n安全有效的营养制剂的选择与使用安全有效的营养制剂的选择与使用n单能源还是双能源单能源还是双能源n怎样输注才是安全有效的怎样输注才是安全有效的n长链还是中链长链还是中链n什么样的脂肪乳剂才安全什么样的脂肪乳剂才安全n全合一配制技术全合一配制技术n腔静脉穿刺技术腔静脉穿刺技术n-单能源单能源TPN:葡萄糖的毒性作用葡萄糖的毒性作用n必需脂肪酸的缺乏n糖代谢紊乱n高血糖：n高渗性非酮症昏迷n酮症酸中毒n脂肪肝n免疫功能受损n低血糖：低血糖休克与死亡n二氧化碳产生过多呼吸应激n低血磷n机体脂肪与水增加n静脉炎与血
11、栓形成为什么要提供脂肪酸乳剂？为什么要提供脂肪酸乳剂？n提供非蛋白质热卡提供非蛋白质热卡n(9 kcal/g fat)n提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n亚油酸亚油酸n亚麻酸亚麻酸n提供脂溶性维生素提供脂溶性维生素n免疫调控免疫调控双能源双能源TPN的益处的益处n更符合生理的营养支持模式n减少糖代谢紊乱n防止并逆转肝脂肪浸润n防止并治疗必需脂肪酸缺乏n减轻呼吸应激n降低代谢应激n允许外周输注Recommendation for infusion ratesof standard lipid emulsionsStandard LCT lipid emulsions(e.g.Intralipid)0
12、.1 g lipids/kg BW/hourMCT/LCT lipid emulsions(e.g.Structolipid)0.125 g lipids/kg BW/hour minimum 8 h to reach 1 g minimum 10 h to reach 1g minimum 15 h to reach 1.5 g minimum 12 h to reach 1.5 glinoleic acid54%oleic acid26%palmitic acid9%stearic acid3%alpha-linolenic acid8%Fatty acid pattern in a so
13、ybean oil emulsion(e.g.Intralipid or Lipovenoes)C18:26Omega-3 Fatty AcidsEPA&DHA临床研究临床研究显著降低显著降低SIRS发生率发生率Z.Jiang.,et,al.I Kebel.,et,al.ESPEN 2002,Clinical Nutrition 21,Suppl 1 临床研究临床研究明显改善患者临床结局明显改善患者临床结局I Kebel.,et,al.ESPEN 2002,Clinical Nutrition 21,Suppl 1 临床研究临床研究明显改善患者临床结局明显改善患者临床结局I Kebel.,et
14、,al.ESPEN 2002,Clinical Nutrition 21,Suppl 1 临床研究临床研究尤文明显改善患者临床结局尤文明显改善患者临床结局组成成分:鱼油脂肪乳:浓度:10%特点:富含-3 脂肪酸目的:在肠外营养中补充长链-3脂肪酸包装：100 ml,玻璃瓶储存:0-25 有效期:18个月第一个治疗型脂肪乳剂第一个治疗型脂肪乳剂每100ml尤文含有：精制鱼油10.0g甘油2.5g精制卵磷脂1.2g维生素E0.015-0.0296g总能量470kJ,112kcal渗透压308-376 mosm/kgPH值7.5-8.7主要成分主要成分有效阻断过度炎症反有效阻断过度炎症反应应F物理混
15、合的中长链脂肪乳剂物理混合的中长链脂肪乳剂GlycerolLCT-Long-Chain Triglycerides(as in Intralipid)GlycerolMCT-Medium-Chain TriglyceridesMCT/LCT emulsionsAdvantages in comparison to LCT Faster clearance from the blood-stream High degree of immediate oxidation Positive influence on protein metabolism Positive influence on l
16、iver function Positive influence on the immune system due to reduced amount of omega-6-fatty acids(C18:26)MCFAMedium chain fatty acidsC6:0caproic acidC8:0caprylic acidC10:0capric acidC12:0lauric acid LCFALong chain fatty acidsC16:0palmitic ac.C18:0stearic acidC18:1oleic acidC18:2linoleic acidC18:3-l
17、inolenic ac.全合一肠外营养液全合一肠外营养液n水水n葡萄糖葡萄糖n脂肪乳剂脂肪乳剂n氨基酸氨基酸n电解质：钾、钠、钙、镁、磷电解质：钾、钠、钙、镁、磷n微量元素微量元素n微生素：水溶性维生素、脂溶性维生微生素：水溶性维生素、脂溶性维生素素全合一的优势全合一的优势n符合人体生理符合人体生理n节氮节氮n减少并发症：减少并发症：感染：导管感染感染：导管感染代谢：高、低血糖和高血脂代谢：高、低血糖和高血脂肝功能损害肝功能损害全合一营养液普及的瓶颈全合一营养液普及的瓶颈:全合一营养液的相容性与稳定性n化合液：单一制剂长期稳定n混合液：短期稳定n相容性与稳定性：大营养素、小营养素和配制过程稳定
18、性：脂肪乳剂和维生素相容性：磷酸盐和微量元素临床营养理论与技术的转变临床营养理论与技术的转变n外科学的发展对临床营养支持的要外科学的发展对临床营养支持的要求求n营养营养-现代临床诊治中的漏洞现代临床诊治中的漏洞n肠外营养的优化肠外营养的优化:降低附加损害降低附加损害n营养支持的未来：大众化营养支持的未来：大众化理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降脂肪乳剂供能全合一技术肠外营养液经肠外营养液经PV输注的趋势输注的趋势n可能与前提n营养物质需要量减少：营养液渗透压下降n全合一技术：渗透压进一步下降n方法：n外周静脉轮换使用n小号针头n肠内提供部分营养底物（PN+EN）n短暂
19、使用影响肠外营养普及的技术难题已逐渐解决n深静脉穿刺技术n营养物质需要量的估计n全合一配制技术大众化的前提：工业化生产的三合一营养液n能够满足临床病人每日对营养的需要n不需要复杂的配制过程(想起来就能用)n最好可经外周输注n还能适当添加微量元素与维生素n灵活的处方形式(一天一袋,或两天三袋)人们对新技术的态度新技术到来时:与原有技术相冲突卡文对临床营养支持的冲击n肠外营养配制室n普及新技术n难以接受卡文n阻碍新技术的普及n肠外营养配制室n消失n规模缩小n转型:临床营养科营养支持小组的任务转变营养支持小组的任务转变n全合一配制的含金量全合一配制的含金量在下降在下降n全合一配制将降为次全合一配制将
20、降为次要任务要任务nPN和和EN的临床护理的临床护理将成为主要任务将成为主要任务n重危病人的个体化营重危病人的个体化营养养卡文:满足不同层次的需要n手机n数码相机n投影仪n小汽车n-n营养支持n抗生素n输血技术n重症监护与支持n麻醉技术n免疫调控n体外循环 n from Sabiston Textbook of SurgeryThe Ultimate Nutritional GoalTo provide optimal nutritionto all patients,under all conditions,at all times我们面临着一个社会转型我们面临着一个社会转型,概念转变的时代概念转变的时代高速康复外科(Fast-track Surgery)损伤控制性手术(Damage control surgery)创新创新
