1、心力衰竭的基础与临床心力衰竭的基础与临床心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢2021/4/272诱因1.感染：肺部感染、上呼吸道感染2.心律失
2、常：房颤最多见3.水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快4.过度劳累5.环境、气候急剧变化6.治疗不当：洋地黄用量不足7.高动力循环：严重贫血、甲亢8.肺栓塞9.原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血2021/4/273心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进
3、展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标2021/4/274临床表现1.症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量:疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全2021/4/275 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音2021/4/276同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较
4、，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.112021/4/277右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿2021/4/278 实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性）n血流动力学：PCWP12mmHg2021/4/279 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起
5、过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完
6、全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 2021/4/2710诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断2021/4/2711鉴别诊断（病例 1）n 患者 男 26岁 因发烧3月伴胸闷、气短、咳嗽1月，加重1周入院 T：38.20C,R：32次/分，半卧位，心界扩大 胸片：心脏扩大 UCG:心包积液（中
7、量）n 初步诊断 心包积液n 治疗 1.心包穿刺2次，共抽出积液约1300ml,化验证实为结核性，抗结核治疗10天，好转带药出院.n 1月后患者又来我科，诉近10余天再次出现胸闷气短咳嗽伴全身浮肿.2021/4/2712问题n 患者是心包积液复发还是另有疾病2021/4/2713检查n T：36.40C 眼睑、双下肢浮肿，心界不大n 胸片：心脏轻度增大 n UCG 兰大一院 心包钙化缩窄 我院 心包轻度钙化2021/4/2714问题n 是缩窄性心包炎还是心功能不全n 是心包分离松解还是改善心功能2021/4/2715最后诊断与预后 n 诊断 心力衰竭n 预后 10天痊愈2021/4/2716鉴
8、别诊断（病例 2）n患者 女 68岁 因突起持续性胸闷、气短、左胸痛3天入院,既往有冠心病史5年，常服丹参片治疗n体查 R:28-36次/分，指氧：86 90（吸氧），心率:102次/分，n心电图 V1-4:ST段压低0.1-0.3mv,T倒置n胸片 心脏轻度增大，余无特殊n初步诊断 冠心病：急性左心衰n 改善心功能，抗栓治疗2天，病情稍有好2021/4/2717问题n 患者是冠心病：急性左心衰还是另有疾病患者是冠心病：急性左心衰还是另有疾病n 继续治疗冠心病，改善心功能还是进一步检查继续治疗冠心病，改善心功能还是进一步检查2021/4/2718诊治方案 n 第3日查心脏彩超：肺动脉高压，右室扩大n 第4日冠脉造影：前降支中段局部狭窄50%诊断明确：肺栓塞2021/4/2719治疗方法与预后 n 植入滤器，抗凝治疗n 住院14天痊愈出院2021/4/2720治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重2021/4/2721 2007版指南 2013版指南一.利尿剂二.ACEI()三.受体阻滞剂四.地高辛五.醛固酮拮抗剂六.ARB七.神经内分泌抑制剂的联合应用八.其他药物一.ACEI二.受体阻滞剂三.醛固酮拮抗剂四.ARB五.伊伐布雷定六.地高辛七.利尿剂八.神经内分泌抑制剂的联合应用九.其他药物2021/4/2722
