1、 慢性咳嗽的临床思维慢性咳嗽的临床思维 内科学教研室内科学教研室 何振华何振华1 概概 况况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%u唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038u美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊2 n 在美国仅在美国仅1998年就有年就有210万人因咳嗽而就医！万人因咳嗽而就医！n 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。n 与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10亿美元。亿美元。3 门诊慢性咳嗽门诊慢性咳嗽2001年年3月月
2、2002年年4月月n510 例门诊患者例门诊患者n106 例慢性咳嗽例慢性咳嗽(20.8%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 20034 咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！5 严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症n 尿失禁 n 大便失禁n 呕吐n 头晕/晕厥n 咽喉声带损伤n 肋骨骨折6 咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/
3、s或或500500里里/小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽7 咳嗽的分类咳嗽的分类n 性质：性质：干咳湿咳n时间：时间：急性：20%。3.支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4.排除其它原因诱发的慢性咳嗽。33 咳嗽变异型哮喘的治疗咳嗽变异型哮喘的治疗n 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断n 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理n 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理n 支气管舒张剂和抗炎
4、药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用34 三三、胃食道反流性咳嗽（胃食道反流性咳嗽（GERCGERC）n 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。35 GERCGERC的临床特征的临床特征n 以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状n 少数伴有胸闷n 无喘息n 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见n 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）36 GERCGERC的诊断思维的诊断思维n 是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。n 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。u诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡
5、 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测n食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法n钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限37 GERCGERC的诊断思维的诊断思维n 食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法v 诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 v 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限38 24h24h食道食道pHpH值监测与评分值监测与评分 24h24h食管食管pH4pH5 min5 min的次
6、数的次数 最长反流时间最长反流时间 总、立位、卧位总、立位、卧位pH4pH4的时间占监测时间的百分比的时间占监测时间的百分比Demeester积分39 24h24h食道食道pHpH值监测与评分值监测与评分40 食道食道pHpH值监测正常值值监测正常值n 正常人Demeester积分14.72 国内国内12.7012.70n 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人正常人SAPSAP75%75%41 症状相关性指标症状相关性指标症状指数（SI）=总症状次数PH50%有意义n缺点：假阳性、假阴性率较高42 症状相关性概率（症状相关性概率（SAP)SAP)的计算的计算Fi
7、sher精确概率法计算症状与反流与相关概率精确概率法计算症状与反流与相关概率P值值,即即 SAP43 GERCGERC的诊断标准的诊断标准n 慢性咳嗽时间8周以上n 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%n 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病n 抗反流治疗有效诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长44 GERC的的非药物治疗非药物治疗n 戒烟n 肥胖者减肥n 调整生活习惯，避免睡前进食n 高蛋白低脂饮食，避免暴食n 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）n 抬高床头10CM45 GERCGERC的
8、药物治疗的药物治疗1.制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂2.胃动力药(吗丁啉等)n疗程3个月以上GER-C患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分46 四四、嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）n 定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。n EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。n 肺功能正常、组胺激发试验阴性n 胸片正常n 诱导痰Eos2.5%47 诱导痰方法诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9%2、单一法：4%，4.5%48
9、 诱导痰检测的安全性诱导痰检测的安全性（1）304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%Mayer et al,Eur Respir J 200049 诱导痰的安全性诱导痰的安全性（2）v 慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%v 哮喘患者检测前吸入Ventolinv 无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少广州呼研所50 不同病因诱导痰细胞分类020406080EosNMLAsthmaCVAPNDsEBGERUnclearNormal51 不同病因诱导痰中ECP、IL-8的浓度02468101214ECPIL-8CVAP
10、NDsGEREBAsthmaunclearNormal（mg/L）（ng/ml）52 EB患者临床随访患者临床随访34 例例EB 随访随访 21 个月个月(电话电话)n27例例(79.4%)症状未再复发症状未再复发(终止治疗终止治疗)n6(17.6%)症状复发或迁延症状复发或迁延n1例最近例最近3个月出现运动时气喘个月出现运动时气喘 (陈如冲陈如冲,等等.2005)广州呼研所53 结结 论论嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-中心气道中心气道性嗜酸细胞炎症性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-可能是可能是一独立的气道疾病一独立的气道疾病54 EB的临床特点的临床特点n 慢性刺激
11、性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。n 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。n 无气喘、呼吸困难等症状n 通气功能正常，无气道高反应性。n 诱导痰嗜酸细胞增加。n 糖皮质激素治疗有效。55 EBEB临床特征临床特征赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）56 EB的诊断标准n 临床
12、表现缺乏特征性，通常无异常体征n 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。n X线胸片正常。n 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。n 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。n 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。n 口服或吸入糖皮质激素有效。57 EBEB的治疗的治疗1.短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。2.吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。58 CVA典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATyp
13、ical AsthmaBHR?EBEB-独立的疾病独立的疾病?还是哮喘的早期阶段还是哮喘的早期阶段?59 AsthmaCOPDHancox RJ,et al.Lancet 2001Sung-Woo Park,et al.Chest 2004Brightling CE,et al.Eur Respir J 1999EB与哮喘及与哮喘及COPD的关系的关系60 纤支镜纤支镜活活 检检基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞EB与与CVA及哮喘的比较及哮喘的比较广州呼研所61 EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较典型哮喘基底膜厚度比较*VS EB *P0.05，*P0.01N=10N=
14、11N=10N=14罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所62%EB(ratio12.8)CVAratio1.8)Asthma ratio3.2)中心和外周气道嗜酸细胞比较罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所63 Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthmaVs EB:*P0.05*ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所64 诱导痰和 BALF LTC4水平罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所Vs EB:*P0.05
15、*ng/mLng/mL*65 结结 论论嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-中心气道中心气道性嗜酸细胞炎症性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎-可能是一可能是一独立的气道疾病独立的气道疾病66 五五、变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)(atopic cough)的定义的定义n 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人n 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据n 没有肺功能异常和气道高反应性n 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准n 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效n 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进
16、一步明确67 AC的临床特征的临床特征n 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间n 常伴有咽喉发痒n 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽n 通气功能正常n 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高68 AC的诊断的诊断n 目前尚无公认的标准，以下标准供参考：n 慢性咳嗽n 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高n 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性n 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高n 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽n 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效69 六、感冒后咳嗽六、感冒后
17、咳嗽（气道感染后刺激性综合症）（气道感染后刺激性综合症）n 上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽n 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转n 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽70 七、药物性咳嗽七、药物性咳嗽n ACEI引起咳嗽发生率达5-20%。n 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。n 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽n 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。n 停药后14天-3个月可自行消失。71 八、其他原因引
18、起的咳嗽八、其他原因引起的咳嗽n 需要详细的检查和综合的分析n 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。72 慢性咳嗽病因诊断咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所200473 咳嗽的复合病因咳嗽的复合病因广州呼研所200474 咳嗽的临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗75 止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）76 常用止咳药物的组成中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂低剂量平喘药物润喉药物？77 总 结慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平78
