1、抗菌药常用品种的临床定位传染病科抗生素研究所1抗生素抗菌素抗菌药物概念抗菌、抗肿瘤抗菌包括抗生素、化学合成药、中药等2常用抗菌药物b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类大环内酯类SMZ、TMP氨基苷类林可霉素类呋喃类四环素类多肽类抗结核药氯霉素类氟喹诺酮类抗真菌药其他磷霉素夫西地酸等3抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌产ESBLG(-)菌耐庆大G(-)菌万古、去甲万古霉素 替考拉宁 夫西地酸利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全4G-(73.0)感染变
2、化肠杆菌科(63.3%)耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌(35%)耐药增加(铜绿假单胞菌、不动、产碱)G(27.0)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加(低于G,G)5葡萄球菌感染的药物选择不产酶(10%)产酶耐甲氧西林首选青G耐酶青万古可选红、林可、一代头孢红、一代头孢、万古替考拉宁、夫西地酸、替加(MRSA,MRCNS)去甲万古 SMZ-TMP 、利奈唑胺45.2%73.5%素VRS利福平、磷、二甲四环素.特拉万星、达托利奈唑胺、特拉万星、达托 MRSA对SMZ-TMP的敏感率92.2%高于 MRCNS39.8%MRSA对利福平的敏感率45.6%低于MRCNS
3、的87.4%6MRSA(2006-2007)0.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区7主要抗G+耐药菌药物比较抗菌G+菌作用万古霉素强去甲万古相似替考拉宁相似，对夫西地酸对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药入CSF少可透过少可透过已出现少单用，易产生少T1/2（h）6647 14毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM给药途径必要时必要时不需.IM.不需.PO.外用8万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)纯度从54年前的70%左右 60年代75%95%常规剂量15-20mg/kg,
4、引起肾损少见,耳毒性罕见(血药浓度80mg/L).故单药治疗不推荐血药浓度监测TDM 静滴1g,速率1h,一般不会发生组胺释放所致的红人综合征 肾功能正常,金葡菌敏感者:1g q12h,AUC/MIC400严重感染:首剂25-30mg/Kg,单剂量1g,速率1.5h金葡菌MIC2mg/L:联合用药9万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)肾功能不全者万古用药方案轻度不全(Cr清除率20-50)0.5g q12-24h中轻度不全(Cr清除率10-19)0.5g q24-48h重度不全(Cr清除率 10)0.5g q48-96h10利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对
5、MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收，口服、注射序贯 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 可用于不适用万古的MRS严重感染，遵照适应证11产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌大肠、肺克耐药问题形式严峻2012 60.1%,35.8%,奇异变形38.9%2013 54.0%,31.8%,奇异变形16.5%2008 56.2%,43.6%2009 56.5%,41.4%2010 56.2%,43.6%导致问题的主要原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类1250%40%30%20%10%0%华北地区东北地区华东地区
6、中南地区西北地区西南地区E.coli/ELBLs(2006-2007)60%大肠克肺大肠杆菌和奇异变形杆菌产ESBLS比例2012年某些二级医院高于三级医院13*ESBLS感染的用药碳青霉烯类*-内酰胺酶抑制剂复合剂（含舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类(头孢西丁、美唑、米诺)*第三、四代头孢的选用看药敏14。6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%201035.0%201233.70%33.60%32.20%28.60%30%28%23.60%25.60%25.10%20%15%10%5%30%25%40%35%23%1
7、991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008革兰阴性杆菌(株数)5702非发酵菌(株数)1461 1632 1215 11711369 1661 2028 3028 3273 3905 10319汪复等.中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的比例在增高15非发酵菌的耐药率铜绿假单胞不动杆菌伯克霍尔德 嗜麦芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星环丙SMZ/TMP二甲胺四多粘B16.735.511.016.888.20.763.270.246.066.151.741.80.7-10.86.9左氧7.86.22.216非发酵菌的耐药率铜绿假单胞不动杆菌伯
8、克霍尔德嗜麦芽吡肟他定哌酮哌酮/舒16.424.429.816.762.864.569.263.25.1-亚胺培南 27.117泛耐药菌株 近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的0.321.4。有的定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为多耐药(MDR)对上述五类抗菌药物或常用抗菌药物全部耐药的称为PDR 对所有抗菌药物包括多粘菌素和替加环素都耐药的则称为全耐药菌株18治疗方案 轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨
9、基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等 也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等 无效患者可以选用替加环素、多粘菌素 重度感染：根据药物敏感性测定结果；选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药（如替加环素+多粘菌素、替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等）应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案19b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类20青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉过敏反应,细菌易耐药21青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、
10、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青G耐酶青氨青哌拉+22耐酶青霉素苯唑氯唑双氯氟氯青G产酶葡+链球菌+肠球菌+肌注0.516.718.2略高口服0.589.123.8同上23氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠流感杆菌、厌氧菌肠球、沙门杀菌作用峰浓度(0.5)生物利用度皮疹等(%)相似稍强51020相似强2倍稍强、快10高5245种广谱青霉素的抗菌作用比较羧苄替卡 阿洛美洛哌拉葡（酶一）葡（酶）链球菌肠球菌肠杆菌科 绿脓杆菌25控制细菌感染的重要药物 40多年来，头孢菌素为治疗多种细菌感染，特别对青霉素等耐药的菌株所致感染和院内感染等提供了良好的抗菌品种，成为临床控制细菌感染广泛而重要的药物 国内仿制和创
11、制的头孢菌素主要品种约二十余种，不少品种是多年广泛使用，化费最多的一类抗菌药物26头孢菌素抗菌特点 繁殖期杀菌剂，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用 抗菌谱对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广 作用靶位在细菌的细胞壁，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、老人、孕妇等人群 组织分布好，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障可用于中枢神经系统感染 不少品种耐胃酸可供口服 对多种b-内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株（除产超广谱内酰胺酶ESBLs株外）所致感染 过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低于青霉素类，必要时可慎用于青霉素一般过敏
12、者 这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值27头孢菌素的弱点 大多数头孢菌素对肠球菌属和厌氧菌脆弱类杆菌作用甚微，通常不适用相应的细菌感染,也不适用耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属、产ESBLs革兰阴性杆菌等感染 有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌 其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药为贵，选用时应考虑28头孢菌素抗菌谱一代二代三代四代G+G-+三代头孢对耐青霉素肺炎球菌作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之29头孢比较种类一代二代三代四代进临床60年代70年代80年代90年代对酶稳定性部分稳定较稳定更稳定相当稳定对广谱酶也稳定肾毒性联合用药时易呈现低低低30GG耐酶血浓度蛋白肾
13、毒性其他结合率头孢头孢头孢头孢头孢噻吩噻啶氨苄唑啉拉定+中不耐耐耐耐中高低高高中低低高低单、低明显低单、低低体内代谢入CSF无钠、口服+注射第一代头孢31头孢硫脒头孢硫脒(cefathiamidine)是国内首创药抗菌作用等与头孢噻吩相似对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道用于治疗肠球菌感染价格稍贵32口服一代头孢药名头4头6羟氨苄抗菌稍强稍弱稍弱(体内强)剂量0.50.50.5峰mg/L16.2151818吸收率%909585蛋白结合率%10102033G+G-第二代头孢一代二代三代一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等也有作用呋新替安孟多CefuroximeCefotianCefamand
14、ole低毒、耐酶、入脑难入脑出血倾向34口服第二代头孢比较品种剂量峰浓度吸收T1/2尿泄其他呋新酯克罗丙烯g0.50.50.57-10,餐后36泊肟酯400 3.72-4.52.5-2.92.4-2.824-3250地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.452-41.1-1.1713-3440-52克肟200 2.6-2.93-43.016-2140-5239头孢吡肟 cefepime广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染仅对个别类型的ESBLs稳定，故通常
15、不列为产ESBLs菌株所致感染的常规用药40头孢匹罗 cefpirome广谱四代，对金葡、肠杆菌作用，绿脓中度对酶稳定，亲和力，膜穿透血药浓度高，T1/2b 2h每日14g，分12次41头孢菌素类的研究近况目前头孢菌素类的研究开发大都用氨基噻唑肟或氨基噻二唑肟基团修饰7-ACA 的7-位氨基，通过在3-位引入不同的基团，寻找抗菌谱广、活性高的化合物3-位侧链上引入亚胺基，在保持对其他细菌抗菌活性的同时，还增强了抗铜绿假单胞菌的活性3-位硫直接连有取代的五元芳杂环，7-位氨基用氯代氨噻肟基修饰的头孢菌素MRSA具抗菌活性42头孢菌素新品种主要开发方向（1）研究寻找提高抗G+、铜绿假单胞菌和厌氧菌
16、活性的新一代头孢，尤其是对MRSA具活性的新型头孢（2）对活性高的化合物进行修饰，制备成前药，改善药学性质（3）研究开发具有抗G+菌和G-菌双重作用的头孢菌素（4）开发头孢菌素与-内酰胺酶抑制剂的新型复合制剂43具有抗MRSA活性的头孢对PBP 2a具较高亲和力，MRSA的MICS4g/mlTOC-39来自 Microcide的化合物MC-02，306，RWJ-442831BMS-247243碳头孢烯类（carbacephem）Ceftaroline、Ceftobiprole具抗MRSA活性的新型头孢，完成3期临床试验，己获FDA审批进入临床44头孢比普（酯）Ceftabiprole(medo
17、caril)对MRSA、耐大环内酯类金葡菌、PRSP和 粪肠球菌有作用对产ESBLs G-杆菌抗菌作用微弱可口服注射序贯疗法 可批准用于复杂性皮肤软组织感染、糖尿病足感染 不良反应的消化道为主：恶心、呕吐（Hecp,Noe,Srauss等）45Ceftaroline注射用广谱头孢，通过与PBP 2a的结合而起作用对G+菌包括MRSA等具有优良的杀菌活性，对G-菌的活性与其他广谱头孢相似体内符合两室药代动力学模型，并具有药代动力学参数可预测性强等特点已完成的期和期临床试验表明证实Ceftaroline治疗复杂皮肤及皮肤软组织感染（cSSSI）和社区获得性肺炎的疗效与金标准药物疗效相当不良反应发生
18、率较低，安全性与其他已上市头孢相似现已结束期临床，正提交FDA审批，如能批准，将是第一个可用于MRSA和其他耐药G+菌感染治疗的-内酰胺类药物对ESBL和AmpC酶不稳定，对一些肠杆菌的青霉素酶也敏感，但这可以通过与克拉维酸或其他的-内酰胺酶抑制剂联合使用得以解决46临床选用(1)依据致病菌的种类和药敏结果选用头孢菌素对常见的细菌感染估计选用或已选用青霉素类，氟喹诺酮类等常规一线抗菌药对致病菌的抗菌作用差、疗效不佳时，或耐药菌对头孢菌素呈敏感时，常选用头孢菌素药物其中单一的革兰阳性菌或阴性菌所致较重感染，分别倾向选用第一、二代，或第三、四代头孢大多数清洁手术有预防用药适应证时，针对主要致病菌金
19、葡菌通常推荐选用头孢唑啉、头孢拉定或头孢呋辛。而清洁一污染手术和污染手术，若革兰阴性杆菌为最可能致病菌时，常选用第二代、第三代头孢。临床上常根据患者的具体情况，选择各有独特药理特点的品种47葡萄球菌感染的药物选择不产酶(三代二代一代。因此对G-杆菌严重感染，常优先选择第三、四代头孢头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对耐青霉素葡萄球菌所致感染选用一代头孢常优于其他头孢51临床选用(3)不同部位感染的品种选择头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。对CNS感染，应选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑
20、肟、头孢噻肟、头孢呋辛等肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等52临床选用(4)肝、肾功能不全者感染的品种选择严重肝功能不全者在使用经肝、胆途径排泄比例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为主，应按肾功能不全程度调整剂量53血药浓度(mg/ml)0246812162024 hrs头孢tid给药肺炎链球菌PRSP (1 ug/mL)金黄色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL)卡他莫拉菌 (0.25 ug/mL)Serum
21、level:Interview form in Meiji SeikaMIC90:Clinical isolates from 11 Asian countries;ST16,ISAAR 2005流感嗜血杆菌 (2个特点:对红霉素类大环内酯类耐药菌仍具抗菌活性,尤对耐大环内酯肺炎链球菌作用强78适应证1.肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻窦炎2.上述菌所致的慢性支气管急性发作3.肺炎链球菌(包括多重耐药株)、流感杆菌、肺炎支原体、衣原体所致的中轻度社区获得性肺炎等呼吸系感染2006年.FDA取消1.2.消化道不良反应,肝毒性等(“热病”2013,43版)400-800mg qd7
22、9热病手册所示适应证The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009-2010成人社区获得性肺炎 门诊备选 ICU经验肺炎 流感杆菌性肺炎球菌性流感杆菌感染卡他莫拉菌感染推荐推荐有效次选80林可类抗G+抗厌氧菌克林优于林可抗菌作用强血、骨、骨髓、关节中浓度高伪膜性肠炎发生率低81口服吸收在骨髓、关节中的浓度抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌抗厌氧菌腹泻发生率（）林可霉素差高+1015克林霉素较好更高+482林可类适应证 敏感G+菌及厌氧菌引起的各种感染、混合感染：吸入性肺炎、皮肤软组织感染、牙周炎等 合并G-菌感染时，联合用药：盆腔感染、腹腔感染、褥疮所致败
23、血症等83林可类不良反应胃肠道为主，口服多见，轻微伪膜性肠炎：毒性症状（发热、恶心呕吐、循环衰竭、休克等）水样腹泻、漂浮脱落的肠粘膜斑块大便培养与涂片口服甲硝唑、万古霉素神经肌肉接头阻滞：大剂量静脉快速给药致血压，EKG改变，呼吸心跳骤停。前列腺肥大者致尿潴留84四环素特点快速抑菌剂抗菌谱广，对大多G，G-菌、厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，某些原虫作用良好葡、大肠杆菌等细菌耐药性明确，品种间不全交叉耐药口服吸收以半合成四环素为好,分布广泛，药物易入胆汁与前列腺中，不易入CSF主要经肾排泄，半衰期长，肾功能不全时药物易积累，多西环素可用不良反应多：胃肠道反应、二重感染、过敏、肝损、牙
24、黄染，影响儿童骨髂生长85四环素类药名抗菌剂量峰浓度吸收率T1/2蛋白结合率四环素谱广、耐 0.54-560-806-1265药率高强最强95100多西环素米诺环素甲烯土霉素0.20.150.53-42.19216-1816-181680-95758086替加环素(Tigecycline)二甲胺四环素(米诺环素)的衍生物对MRSA、PRSP、VRE;泛耐药G-杆菌具良好抗菌作用适应证主要为复杂性腹腔感染、皮肤软组织感染,临床上对泛耐药G-杆菌引起的各种感染扩大应用联合用药:可与磷霉素钠、碳青霉烯类等联合首剂100mg,50mg q12h过敏、光敏、消化道反应、肌酐/尿素氮增高、头晕头痛、肝毒性
25、、艰难梭菌相关性腹泻等87氟喹诺酮类广谱：G为主，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药88临 床 适 应 证 革兰阴性杆菌感染与胞内感染呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引起支气管、肺部感染生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎89临 床 适 应 证 耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染 革兰阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染 耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染90作 用 机 制 抑制细菌DNA旋
26、转酶 小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染 孕妇忌用 授乳妇女停止授乳91氟喹诺类品种比较GG 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸 培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌 环丙+2.6有口注92药物单剂口服mg峰浓度mg/L半衰期h生物利用度%尿泄率%AUCMg.h/L诺氟4001.63-436-4525-305.7培氟4003.87.5-1190-1001163依诺4003.73.3-5.880-895233氧氟4005.65-785-9570-9035左氧2003.15.1-7.110080-8619.9环丙
27、5002.63.3-4.946-7029-4412洛美4003.56.8-8.590-9870-8627氟罗4006.59.1-1310050-7770药 动 学 参 数93新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少,光敏反应氟罗沙星 Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h94新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacin厌氧菌(包括脆弱类杆)对G+菌(包括MRSA)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfl
28、oxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多95较新品种 对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星 grepafloxacin曲伐沙星 frofafloxacin加替沙星 gatifloxacin血糖波动 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星 moxifloxacin吉米沙星 gemifloxacinDu6859a96药物：加替沙星部分国家退市莫西沙星吉米沙星FDA特批司巴沙星退市左氧氟沙星呼吸FQs97氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶 IV(parC,parE)拓扑异构酶 II(gyrA,gyrB)莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮98
29、严格控制氟喹诺酮类应用进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题99主要抗G+菌药物比较抗菌G+菌作用万古霉素强去甲万古相似替考拉宁相似，对夫西地酸对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药入CSF少有效浓度少有效浓度已出现少单用，易产生少T1/2（h）6647 1
30、4毒性耳肾相似、红低低微人综合症TDM给药途径必要时必要时不需.IM.不需.PO.外用100特拉万星Telavancin万古霉素的衍生物，通过抑制细菌细胞壁的合成及其抗菌作用，破坏细胞膜的功能对金葡菌（包括MRSA），化脓性链球菌，粪肠球菌作用强,对万古敏感或耐药株均有良好作用适应证:复杂性皮肤和皮肤结构感染不良反应:与万古霉素类似:味觉障碍，肾毒性，“红人综合征”，QT间期延长等孕妇不用剂量:肾功能正常者每24小时 10mg/kg。肾损害者：肌酐清除率30-50mL/min：7.5mg/kg，每24小时;肌酐清除率10-“30mL/min：10mg/kg每48小时;肌酐清除率”10mL/mi
31、n或透析：不建议使用。疗程7-14天。101利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 可用于不适用万古的MRS危重感染，遵照适应证102耐万古霉素的葡萄球菌、肠球菌引起的感染，包括菌血症、院内获得性肺炎、复杂性皮肤和皮肤软组织感染、非复杂性皮肤和皮肤软组织感染、由金黄色葡萄球菌(仅为甲氧西林敏感的菌株)或化脓性链球菌引起非复杂性皮肤和皮肤软组织感染、社区获得性肺炎等适应证103利奈唑胺剂量:600mg bid iv,儿
32、童10mg/kg q8h肾功能不全者无需调整不良反应:消化道、肝损、血小板减少等104达托霉素（daptomycin）第一个进临床应用的酯肽类抗生素，药物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极，失去合成DNA与RNA等大分子的能力，从而导致细菌死亡。对革兰阳性菌包括MRSA、VISA、VRE具强大杀菌作用，T 8.59h，常用剂量6mg/kg.d，每日给药1次。适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染、菌血症、心内膜炎等105多粘菌素(polymyxins B,E)多肽类抗生素对各种G-杆菌包括泛耐药菌株所致肺炎、烧伤创面感染、菌血症、败血症等严重感染具确定疗效剂量:多粘菌素E硫酸盐100万-150万u/
33、d,分2次静滴;多粘菌素B硫酸盐1.5-2.5mg/kg,分2-4次静滴。可作气雾吸入或局部使用。不良反应:发生率20%.肾毒性等神经毒等过敏等静脉炎等106磷霉素 抗菌谱广，复盖G（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢 细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染、泛耐药菌感染 与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用 口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高 不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障 作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用107磷霉素适应证 敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药 不明病原菌感染 肝、肾功能不全者感染
34、磷霉素氨丁三醇用于各种下尿路感染108mg/L平均尿浓度Reference：Drugs,1997,Apr.53(4):637-656尿药浓度保持128mg/L超过24h口服单剂磷霉素氨丁三醇（按磷霉素计3g）109国内外尿路感染经验用药欧洲指南：磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇匹美西林匹美西林呋喃妥因呋喃妥因国内处方：喹诺酮类口服头孢磷霉素 110呋喃妥因呋喃唑酮呋喃西林抗菌特点增强在酸性尿中抗菌作用 除敏感的肠杆菌科细菌 创面上的脓液不影外，对幽门螺杆菌、霍 响抗菌效能乱弧菌及毛滴虫、贾芽药动学特点鞭毛虫也有作用口服后血药浓度低于 口服吸收率仅5%，肠 口服吸收率仅1%有效水平，但尿中浓 内药物
35、浓度高度高葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 偶见溶血、黄疸缺乏者可引起溶血，全身用药毒性明显，只供局部应用不良反应主要适应证偶有头痛、嗜睡、眼球震颤等神经系统反应下尿路感染、慢性尿 霍乱、伤寒、幽门螺杆 局部湿敷、滴药或路感染临睡前口服1 菌胃窦炎、滴虫病、贾 膀胱冲洗伤口、创剂防复发 第鞭毛虫病 面、皮肤、粘膜敏感菌感染1113种咪唑类药物的比较抗厌氧菌、原虫抗需氧菌口服吸收口服峰浓度（mg/L）半衰期（h）不良反应甲硝唑好40/2g510较多替硝唑好4051/2g911较少、轻奥硝唑好30/1.5g1214较少、轻112抗厌氧菌、原虫作用抗需氧菌口服吸收血药浓度消除半减期（h）不良反应甲硝唑+好较高
36、510较多替硝唑+好高911较少113真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）毛霉鼻、肺、肠、血两性B伏立康唑组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾
37、伊曲康唑两性B氟康唑深部真菌感染累及部位及选用药114*抗真菌谱广多烯类 两性B念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月115两性B脂质体*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高116制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质
38、体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需两性霉素B不同制剂的比较117制霉菌素*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差 ，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体118氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好 ，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药119吡
39、咯类*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸120吡咯类抗真菌药抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应氟康唑广耐药增多耐药90除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损伊曲康唑不广差异大有一定作用55芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等伏立康唑广较强强96曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等121（6%，各种皮疹及光敏反应等）、肝损、消化道反应、发热、寒战、头痛等全身反应，心血管、泌尿
40、系和静滴相关反应等孕妇D类药昂贵伏立康唑剂量：首次负荷量6mg/kg，维持量3mg/kg，g12h给药：静滴，口服不良反应：视力障碍（30%，影响视网膜，与血药浓度有关，视觉改变或增强，色觉改变或畏光）、皮疹122卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d123卡伯芬净不良反应:临床相关不良反应率约20-29%常见有发热、恶心、呕吐、静滴相关反应常见实验室异常:转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、肌酐等增高,血K 、Hb降低孕妇属C类类似产品:米卡芬净100-150mg/d124谢 谢125
