1、抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理市一院程国印市一院程国印抗菌药物使用管理现状抗菌药物使用管理现状l人均挂8瓶水，而主要用“三素”，又以抗菌生素占多l中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除出口约3万吨外，在国内使用18万吨(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在人均年消费量在138克左右，是美国克左右，是美国人的人的10倍倍 抗菌药物使用管理现状抗菌药物使用管理现状1、使用量居临床所有药物之首、使用量居临床所有药物之首在综合医院药品使用金额排序前10位中抗菌药物多在46个为抗菌药物2、使用率高、人均用量高使用率高、人均用量高抗菌药物使用率（住院）70%85%（是欧洲两倍，WHO标准应低
2、于30%）抗菌药物收入占到（住院）35%以上外科患者近100%使用抗生素不合理应用抗生素的比例占到58%越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重当前抗菌药物应用中的存在问题当前抗菌药物应用中的存在问题抗菌药物的使用处于抗菌药物的使用处于“滥、乱、粗、散滥、乱、粗、散”状态状态l用不用？用不用？指征不严指征不严“滥滥”：发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药不恰当的术前预防
3、用药 “保险系数保险系数”?2用什么？用什么？概念不清概念不清“乱乱”：金葡菌金葡菌青霉素青霉素G G 大肠埃希菌大肠埃希菌哌拉西林哌拉西林 老人老人头孢唑啉头孢唑啉 幼儿幼儿氟喹诺酮类氟喹诺酮类 青霉素青霉素+头孢唑啉头孢唑啉 三代头孢三代头孢+左氧氟沙星左氧氟沙星 “越贵越好？越新越好越贵越好？越新越好”?3怎么用？用法不当“粗粗”l给药途径不当 l 剂量偏大 l 疗程偏长l“朝令夕改、频繁换药”4、抗菌药物的管理“散”医院品种多、规格多医院品种多、规格多药店、卫生所均可以买到各种抗菌药物药店、卫生所均可以买到各种抗菌药物医生随意使用或患者点名使用抗菌药物医生随意使用或患者点名使用抗菌药物
4、医疗环境因素而不得不违规使用医疗环境因素而不得不违规使用管理文件不少，效果不佳管理文件不少，效果不佳使用高档、广谱，追求速效、特效使用高档、广谱，追求速效、特效选择贵的、高档的、不选对的选择贵的、高档的、不选对的希望立竿见影希望立竿见影希望覆盖所有致病菌希望覆盖所有致病菌“全面撒网、重全面撒网、重点捕鱼点捕鱼”2009年年1月月12月月（2007年年1月月 9月）月）某院临床常用抗菌药物耐药性分析某院临床常用抗菌药物耐药性分析抗菌药物名抗菌药物名总株数总株数耐药株耐药株耐药率（耐药率（%）青霉素720（528）599（334）83.19（63.26）氨苄青霉素 432（140）197（56）4
5、5.6（40.00）哌拉西林 1503（1082）1031（460）68.6（42.51）头孢唑啉 2197（1235）1464（682）66.64（55.22）头孢呋肟 1385（728）789（364）56.97（50.00）头孢他啶 2229（1139）1052（351）47.2（30.82）头孢吡肟 2373（529）1126（147）47.45（27.79）氨曲南 2015（1038）1082（334）53.70（32.18）阿莫西林/棒酸 2418(691)1600(279)66.17(40.38)抗菌药物名抗菌药物名 总株数总株数 耐药株耐药株 耐药率（耐药率（%）替卡西林/棒酸
6、486(76)421(45)86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦 2987(413)832(117)27.87(28.33)头孢哌酮/舒巴坦 2087(404)577(49)27.65(12.13)亚胺培南/西司他丁 2056(1099)499(138)24.27(12.56)阿米卡星 2947(1509)984(385)33.39(25.50)l抗菌药物名总株数抗菌药物名总株数 耐药株耐药株 耐药率（耐药率（%）l阿米卡星 2947(1509)984(385)33.39(25.50)l妥布霉素 610(323)356(150)58.36(46.44)l克林霉素 651(379)392(
7、222)60.22(58.58)l二甲胺四环 2131(1153)627(344)29.42(29.84)l环丙沙星 971(373)488(82)50.26(21.98)l氧氟沙星 1810(1229)1087(605)60.06(49.23)l万古霉素 982(594)22(0)2.24(0.00)造成细菌耐药严重造成细菌耐药严重l印度出现印度出现“超级耐药菌株超级耐药菌株”，造成世界，造成世界性恐慌性恐慌l20122012年年4 4月河北省二院小儿外科病房月河北省二院小儿外科病房 ，1313岁女孩最初住院岁女孩最初住院2020多天，为挽救其生多天，为挽救其生命使用命使用7 7种抗菌药物种
8、抗菌药物l存在多种致病菌，至少对存在多种致病菌，至少对1717种抗生素产种抗生素产生了耐药性生了耐药性 抗菌药物不规范使用造成的后果抗菌药物不规范使用造成的后果“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。（2011年世界卫生日）重视管理加强整治重视管理加强整治l出台出台抗菌药物临床使用指导原则抗菌药物临床使用指导原则l开展开展“抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动”l出台出台“抗菌药物临床使用管理办法抗菌药物临床使用管理办法”，史上最严管理办法史上最严管理办法目地：规范抗菌药物使用目地：规范抗菌药物使用延缓或防止耐药菌株的产生！延缓或防止耐药菌株的产生！主要内容主要内容l抗菌药物管理指
9、标解读抗菌药物管理指标解读l抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 l抗菌药物预防性应用原则抗菌药物预防性应用原则l合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素l抗菌药物专项整治抗菌药物专项整治抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标1、住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%2 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%3 3、急诊处方使用比率、急诊处方使用比率40%40%抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标4、抗菌药物占药品收入比例抗菌药物占药品收入比例20%20%5 5、抗菌药物使用强度力争控制在、抗菌
10、药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下6 6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，处方门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，处方量原则上不超过量原则上不超过3 3天量，最多不超过天量，最多不超过7 7天（特殊天（特殊病种用药除外）病种用药除外）抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标l抗菌药物使用强度控制在40DDD以下1、限定日剂量（DDD）：用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量。以DDD作为测量单位，以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出
11、药物的使用频度 2、DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标l同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数100DDD同期收治患者人天数数）抗菌药物消耗量（累计使用强度抗菌药物抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标I I类切口手术抗菌药物应用规定：类切口手术抗菌药物应用规定：1、I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腹股沟疝修补术（包括补片修
12、补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌药物药物抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时 3 3、I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过过2424小时。小时。抗菌药物分级使用管理抗菌药物分级使用管理l抗菌药物的分级使用管理一线（非限制类）：疗效肯定、副作用小、价格合理、疗效肯定、
13、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用货源充足的抗菌药物，依临床需要使用代表药物：青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢硫脒、头孢孟多、罗红霉素头孢硫脒、头孢孟多、罗红霉素 、诺氟沙星、甲硝、诺氟沙星、甲硝唑唑 抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理二线（限制类）：）：疗效好、但毒副反应相对较大或价疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用格比较昂贵的药物，应控制使用代表药物代表药物：阿洛西林、美洛西林、阿莫西林：阿洛西林、美洛
14、西林、阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 、氨曲南、氨基糖苷类、氨曲南、氨基糖苷类、阿奇霉素阿奇霉素 氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 、克林霉素、克林霉素 使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准！使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准！抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理三线（特殊类）：疗效好、价格昂贵或近期研制出的疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用保留抗菌药物，应严格控制使用代表药物：代表药物：头孢
15、吡肟头孢吡肟 、美洛培南、亚胺培南、美洛培南、亚胺培南/西司他丁西司他丁 、万古霉素万古霉素 、两性霉素、两性霉素B B（脂质体）、伊曲康唑（针、（脂质体）、伊曲康唑（针、口服）、替加环素口服）、替加环素 使用需经高级职称或科主任批准！使用需经高级职称或科主任批准！抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理l抗菌药物的使用：1 1、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用一线药物，控制二线药物，严格控制三线药提倡应用一线药物，控制二线药物，严格控制三线药物的使用。物的使用。2 2、门诊病人原则上只能使用一线抗菌药物，如因、门诊病人原则上只能使
16、用一线抗菌药物，如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级或以上资格病情需要使用二线药物的，应经具有中级或以上资格的医师同意，并在处方上签字的医师同意，并在处方上签字3 3、紧急情况下可越级使用，期限一天、紧急情况下可越级使用，期限一天 抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理1：败血症、感染性休克；：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。者。2 2、，包括：接，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受
17、抗癌化学疗法；受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1WBC1109/L109/L或中性粒细胞或中性粒细胞0.50.5109/L109/L；艾滋病病人。艾滋病病人。抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理三线使用原则：1、对于病情危重、其它药物难以控制的感染对于病情危重、其它药物难以控制的感染2 2、必须有致病菌对三级抗菌药物敏感的药敏报告、必须有致病菌对三级抗菌药物敏感的药敏报告 3 3、必须审批或经会诊有使用三级抗菌药物的指征、必须审批或经会诊有使用三级抗菌药物的指征特殊情况可以越级使用，但仅限一天，并于第二特殊情况可以越级使用，但仅限一天，并于第二天补签字天补签字抗菌药预防性使用
18、原则抗菌药预防性使用原则(内科儿科内科儿科)1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。入侵，则往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的预防用药，常不能达到目的 3.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。缺陷者），预防
19、用药应尽量不用或少用。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。激素等患者。如果应用抗菌药物如果应用抗菌药物并无效果并无效果，相反可能招致菌群，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生失调及耐药菌株产生 抗菌药预防性使用原则（外科）抗菌药预防性使用原则（外科）2 2、外科围手术期预防用药、外科围手术期预防用药：清洁手术：清洁手术：甲类：甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不如疝气、精索
20、静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量 乙类：乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。药物为主。抗菌药预防性使用原则抗菌药预防性使用原则l清洁但易受污染的手术：清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等（上、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等（上、下呼吸道、上、下消化道泌尿生殖道手术口咽部下呼吸
21、道、上、下消化道泌尿生殖道手术口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术，大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术，以及开放性骨折或创伤手术以及开放性骨折或创伤手术 ）手术，原则上使用）手术，原则上使用抗菌药物不超过抗菌药物不超过4848小时；有明显感染高危因素患小时；有明显感染高危因素患者（高龄者（高龄6565岁、糖尿病、肥胖、营养不良免疫岁、糖尿病、肥胖、营养不良免疫功能低下等）可适当延长到功能低下等）可适当延长到7272小时小时污染的手术污染的手术 ：对开对开由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创、开出或开放性创伤未经扩创、开放性创伤、
22、烧伤放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为后用药为48487272小时，药物选用按治疗用药方小时，药物选用按治疗用药方案进行。案进行。抗菌药预防性使用原则抗菌药预防性使用原则l围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.50.51 1小时内或麻醉开始时静脉给药，保证在发小时内或麻醉开始时静脉给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。克生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。克林霉素、万古霉素可林霉素、万古
23、霉素可2 2小时开始给药。小时开始给药。l手术超过手术超过3 3小时或出血量大于小时或出血量大于1500ml1500ml时可加用一时可加用一次。术后按上述原则用药次。术后按上述原则用药 预防性使用抗菌药物选择预防性使用抗菌药物选择l预防使用抗菌药物以预防使用抗菌药物以内酰胺类为首选，因其有内酰胺类为首选，因其有相对广谱、安全、有效（杀菌剂）价廉。相对广谱、安全、有效（杀菌剂）价廉。l氨基糖苷类：耳、肾毒性。氨基糖苷类：耳、肾毒性。l氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消化系统和泌尿系统外的其它系统感染，除化系统和泌尿系统外的其它系统感染，除泌尿系泌
24、尿系统统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用药（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）药（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）外科感染的常见病原菌外科感染的常见病原菌感染种类常见病原菌头颈四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌、绿脓杆菌胸、腹、盆腔感染G肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动）厌氧菌、肠球菌肺部感染G杆菌占75%，G+球菌25%尿路感染大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌静脉导管感染金葡菌、大肠、绿脓、真菌常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表l头颈（含甲状腺）外科手术 第一代头孢菌素l经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素甲硝唑l心脏手术
25、 第一、二代头孢菌素l神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松l周围外科血管外科手术 第一代头孢菌素l乳房外科手术 第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表l腹外疝手术 第一代头孢菌素l一般骨科手术 第一代头孢菌素l应用植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术等）第一、二代头 孢菌素，头孢曲松l胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松l胃十二指肠手术 第二代头孢菌素l肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染选用头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦。l阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟,可加用甲硝唑l结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可 加用
26、甲硝唑l泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星l妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟，涉及阴道进可加用甲硝唑l剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）预防用抗菌药物选择与剂量预防用抗菌药物选择与剂量l类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉啶头孢拉啶l类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑林与头孢拉啶头孢唑林与头孢拉啶1 12g,2g,头孢呋辛头孢呋辛1.5g,1.5g,头头孢曲松孢曲松1 12g,2g,头孢噻肟头孢噻肟1g1gl对对内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡内酰胺类过敏者，可选
27、用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防G G杆杆菌感染菌感染合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素l(一）对临床微生物学的了解l（二）对抗菌药物的了解l（三）对机体生理病理免疫状态的了解1对临床微生物学的了解常见致病菌的分类常见致病菌的分类革兰阳性菌革兰阳性菌l 球菌：葡萄球菌（化脓性感染）、链球菌（化脓性感染、风湿病、亚急性心内膜炎、肺炎、中耳炎）、肠球菌 杆菌：白喉杆菌、炭咀杆菌，厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、肉毒梭状芽胞杆菌、放线菌、丙酸杆菌、真杆菌l革兰阴性菌革兰阴性菌球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌杆菌：大肠埃希
28、菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、产气杆菌流感嗜血杆菌、军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌等厌氧菌：阳性:消化球菌、消化链球菌属、梭状芽胞产气杆菌、放线菌属 阴性：脆弱类杆菌、形杆菌、韦荣球菌、大球菌 其它：螺旋体：梅毒螺旋体、钩瑞螺旋体、鼠咬热螺旋体支原体、衣原体 l球菌l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 MRSAMRSAl耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNSMRCNSl耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 PRPPRPl耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 VREVREl杆菌杆菌l产超广谱产超广谱b-b-内酰胺酶细菌内酰胺
29、酶细菌 ESBLESBLl 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌l阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌l铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 2、对抗菌药物的了解l抗菌药物的分类及作用部位l内酰胺类l 青霉素类l 青霉素Gl 耐酶青霉素l 广谱青霉素l 抗革兰阴性杆菌青霉素l 头孢菌素头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性l第一代头孢菌素 +头孢唑啉 l第二代头孢菌素+头孢呋辛 第三代头孢菌素+头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素+头孢吡肟 l常用品种名称 药效学特点l其他内酰
30、胺类l头霉素类l 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差l氧头孢烯类l 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效l单环类 l 氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶l碳青霉素烯类l 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、l嗜麦芽窄食单胞菌效差）l 美罗培南常用品种名称常用品种名称 药效学特点药效学特点l氨基糖苷类氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的主要抗需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及杆菌及葡萄球菌葡萄球菌链霉素链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎炎庆大霉素庆大霉素 用于治疗严重用于治疗严重G-G-杆菌感染杆菌感染妥布霉素妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于
31、庆大抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假 单胞菌略差，单胞菌略差，常用品种名称(喹诺酮类)药效学特点l第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强l第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品
32、种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似l红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物l罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少l克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 l阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 利福平等抗真菌药 二性霉素、氟康
33、唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗菌药物的药动学特点吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗菌药物的不良反应（1）毒性反应l 神经精神系统神经精神系统 1 1）脑病）脑病 2 2）第八对脑神经损害）第八对脑神经损害 3 3）周围神经病变）周围神经病变 4 4）神经肌肉接头阻滞）神经肌肉接头阻滞
34、 5 5）精神症状）精神症状l 肝脏毒性肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑l 肾脏毒性肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B B、万古霉素、万古霉素l 血液毒性血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮对机体生理病理免疫状态的了解1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：l脂肪增多水份减少l血浆白蛋白水平降低l心输出量减少、肝血流量减少l肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：l选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素l剂量宜偏小：大
35、剂量青霉素易致青霉素脑病l避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素2妊娠期患者抗菌药物的选妊娠期患者抗菌药物的选妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷l妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）lA类：对人类的胚胎发育无危险性；lB类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但
36、人类研究无危险性；lC类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；lD类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；lX类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。l B B类类 C C类类 D D类类 X X类类l 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）l 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 l 大环内酯类 氯霉素 四环素类l 克林霉素 氟喹诺酮类 l 磷霉素 万古霉素l 甲硝唑 异烟肼 l 两性霉素B 利福平 新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较 肾
37、功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肾功能减退时抗菌药物的应用（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼
38、利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶抗菌药物临床应用存在不足抗菌药物临床应用存在不足l无指征或指征不明显使用抗菌药物无指征或指征不明显使用抗菌药物l抗菌药物选择不适当抗菌药物选择不适当 l无指征联用无指征联用l用药时间偏长用药时间偏长l重复用药重复用药l频繁更换抗菌药物频繁更换抗菌药物抗菌药物不合理使用典型病历分析 某患者多处软组织伤，医嘱：阿洛西林2.0ivgttq12h 4d甲状腺切除 医嘱：头孢西
39、丁2.0ivgttq12h5d抗菌药物选择不适当急性结石性胆囊炎（未手术）头孢地嗪 2.0 ivgtt q12h 右锁骨骨折(患者无药物过敏史)左氧氟沙星片l急性胃肠炎 男性 29岁处方：加替沙星针0.4 ivgttq12h 头孢曲松钠针2.0 ivgttqd无指征联用带状疱疹系统性红斑狼疮（T37.6WBC13.6N86.9%）头孢唑肟氟罗沙星针ivgttq12h 抗菌药物联用不当抗菌药物联用不当急性阑尾炎 头孢地嗪2.0 ivgtt q12h 氟罗沙星0.4 ivgtt qd.溃疡性口腔炎 头孢他啶0.45ivgttq12h阿莫西林克拉维酸钾 0.4 ivgtt.重复使用抗菌药物重复使用抗
40、菌药物子宫肌瘤切除术 阿洛西林2.0ivgttq12h 阿莫西林胶囊 0.5g tidpol肺部感染 女性 59岁 处方：青霉素钠盐400万单位/ivgtt Bid 阿米卡星针0.4/ivgtt Bid 头孢西丁针2.0/ivgtt Bid l右膝骨性关节炎 男性 59岁 处方：头孢孟多酯 1.0，ivgtt bid 9天l左下肢挤压伤、骨折处方：头孢曲松 4.0 ivgtt qd抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治一、抗菌药物临床应用管理小组：一、抗菌药物临床应用管理小组：1、医务、药学、感染性疾病、护理、院感及临床主要科室负责人组成2、制订抗菌药物分级管理目录、医院抗菌药物临床
41、应用管理办法、定期进行抗菌药物使用及分级管理执行情况的检查3、组织抗菌药物合理应用培训考核组织抗菌药物合理应用培训考核抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治4、监督医院抗菌药物用量、抽查点评处方或医嘱5、公布抗菌药物使用合理与不合理的人员，并按相关规定进行处理或处罚6、医院院长为合理使用抗菌药物责任人，应与医院院长为合理使用抗菌药物责任人，应与科室签订责任书、科室负责人与医生签订责任科室签订责任书、科室负责人与医生签订责任书书二、落实抗菌药物分级管理制度二、落实抗菌药物分级管理制度 1、明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，杜绝医师违规越级处方现象 2、制定限制使用级和特殊使用级抗菌药
42、物临床应用程序，并严格执行。3、诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外）4、特殊使用级别抗菌药物不得在门诊使用 5、医院应根据临床疗特点确定本院抗菌药物品种6、根据医院抗菌药物品种、结合临床实际进行分级三、严格落实抗菌药物处方点评制度三、严格落实抗菌药物处方点评制度 1、每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评 2、25%25%的具有抗菌药物处方权医师处方、医嘱进行点评，每名医师不少于5050份份处方、医嘱 3、重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例 四、严格落实责任追究制度四、严格落实责任追究制度 1、对出
43、现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次以上且无次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权使用级和限制使用级抗菌药物处方权 2 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权正当理由的，取消其抗菌药物处方权 3、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,应当取消其药物调剂资格
44、应当取消其药物调剂资格 4 4、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6 6个月内不得恢复。个月内不得恢复。5、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销吊销医师执业证书医师执业证书等处理等处理 6 6、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严室，应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。重的，撤销科室主任行政职务。谢谢！
