1、(Disturbances of water and sodium balance)第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢体液体液（body fluid）由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成。合物以及蛋白质等组成。v细胞内液细胞内液(Intracellular fluid，ICF)v细胞外液细胞外液(Extracellular fluid，ECF)组织间液组织间液(Interstitial fluid，ISF)血血 浆浆(Plasma)内环境内环境血浆血浆(5%)Plasma组织间液组织间液(1
2、5%)Interstitial fluid细胞内液细胞内液（40%）Intracellular fluid(ICF)细胞外液（细胞外液（20%）Extracellular fluid(ECF)体液体液（60%）(一一)体液的容量和分布体液的容量和分布（volume and distribution of body fluid)Transcellular fluid(third space)1注意！注意！体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同(二二)体液的电解质成分体液的电解质成分 (Electrolyte in body fluid)主主Na+，次，次K+
3、、Ca2+、Mg2+主主Cl-，次次HCO3-、HPO42-、SO42-主主K+，次，次Na+、Ca2+、Mg2+主主HPO42-和和Pro、次、次HCO3-、Cl-、SO42-电解质大致电解质大致相等，区别相等，区别在蛋白含量在蛋白含量电解质差电解质差别较大别较大Na血浆血浆 组织间液组织间液20015010050mEq/LNa+142Na134HCO3 27K+160K+Mg+Ca+Cl103HCO3 30Cl115K+Mg+Ca+Mg+35Na+HCO3HPO4 140Pr 7Pr 0.05-0.35ECFICFPr 55 Cl体液中电解质的分布体液中电解质的分布(三三)体液的渗透压体液
4、的渗透压 (Osmotic pressure in body fluid)l溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目l体液内起渗透作用的溶质主要是电解质体液内起渗透作用的溶质主要是电解质l血浆渗透压血浆渗透压90%95%来源于来源于Na+、Cl及及HCO3l血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的1/200l正常血浆渗透压范围在正常血浆渗透压范围在280310mmol/Ll细胞内外的渗透压基本相等。细胞内外的渗透压基本相等。(四四)水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1.1.水的生理功能水的生理功能 l 促进物质代谢促进物质代谢l 调节体
5、温调节体温l 润滑作用润滑作用l 结合水结合水:与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。(四四)水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡2.2.水平衡水平衡 正常人每日水的摄入和排出正常人每日水的摄入和排出 摄入摄入(ml)排出排出(ml)饮水饮水 10001300 尿量尿量 10001500 食物水食物水 700900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 合计合计 20002500 20002500(五五)电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡电解质电解质有机电解质有机电解质(如蛋白质如蛋白质)阳离子阳离子
6、:K+Na+Ca2+Mg2+阴离子阴离子:Cl-HCO3-HPO4-无机电解质无机电解质无机电解质的主要功能：无机电解质的主要功能：l 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。l 维持细胞的静息电位维持细胞的静息电位,并参与动作电位形成并参与动作电位形成l 参与新陈代谢和生理功能。参与新陈代谢和生理功能。u 每天摄入每天摄入100-200mmol(食盐食盐)u 小肠全部吸收小肠全部吸收钠平衡钠平衡 多食多排多食多排少食少排少食少排不食不排不食不排肾肾 调节钠平衡调节钠平衡汗液汗液u 排出途经排出途经体内体内 含钠含钠量量 4050 mmol/kgW 结合于骨骼的基质结合于骨
7、骼的基质60%可交换可交换40%不可交换不可交换ECF 50%ICF 10%细胞内液中的细胞内液中的NaNa+浓度浓度仅为仅为 10 10 mmol/L左右左右血清血清NaNa+浓度的正常范浓度的正常范围是围是 130-150mmol/L(六六)体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过神经神经内分泌系统的调节实现的内分泌系统的调节实现的。l 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)l 醛固酮醛固酮(aldosterone)l 心房钠尿肽心房钠尿肽(ANP)l 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)(三)公开报名拟进行换届的团组织向团组织内的
8、全体团员公布拟选拔团干部人数，组织符合条件的团员和青年党员在规定的时间内报名，填写团干部竞争上岗报名表(以下简称报名表)，并将参加报名人员名单及报名表报送领导小组办公室。2、绩效管理与5S（二）微缺陷的排除6.4及时纠正违反正确操作规程的充装操作。（3）竞争性磋商响应函4.7新从业人员的安全生产培训内容：4.1贯彻执行党和国家的各项方针、政策、法规，遵守各项规章制度，认真、细致完成自身的各项本职工作。六 5S达成预防管理2.2未经质量技术监督局认可的厂商制造的气瓶、制造标识不符合气瓶安全监察规程规定的气瓶、制造标志模糊不清或项目不全而又无据可查的气瓶、有关政府文件规定不准再用的气瓶，登记后通知
9、气瓶产权单位按报废处理。本招标文件的最终解释权归采购代理机构，当对一个问题有多种解释时以采购代理机构的书面解释为准。招标文件未做须知明示，而又有相关法律、法规规定的，采购代理机构对此所做解释以相关的法律、法规规定为依据。4.1.4国内外先进的安全生产管理经验；摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压容量容量容量感受器容量感受器肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮分泌醛固酮分泌肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠排钠排钠摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压 容量容量渗透压感受器渗透压感受器垂体后叶垂体后叶 ADH释放释放肾小管重吸收水肾小管重吸收水尿量尿量渗透压和容量正常渗透压和容量正常口渴口
10、渴饮水饮水心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽的调节作用(atrial natriuretic peptide，ANP)心房扩展心房扩展血容量增加血容量增加血血Na+增高增高血管紧张素增多血管紧张素增多促其促其释放释放因素因素减少肾素的分泌减少肾素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞Na+作用作用作用作用排钠排钠利尿利尿扩血管扩血管水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物界。蛋白，广泛存在与
11、动物、植物及微生物界。在哺乳动物至少有在哺乳动物至少有13种种AQP亚型。亚型。每种每种AQP有其特异性的组织分布有其特异性的组织分布不同的不同的AQP在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过程中有着不同的作用和调节机制。程中有着不同的作用和调节机制。二、水、钠代谢障碍的分类二、水、钠代谢障碍的分类Classification of 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水低渗性水过多（水中毒低渗性水过多（水中毒)高渗性水过多（盐中毒高渗性水过多（盐中毒)等渗性水过多（水等渗性水过多（水 肿肿)根据体液的渗透压分类根据体液的渗透压分类低容量性低容
12、量性高容量性高容量性等容量性等容量性低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性等渗性脱水等渗性脱水水水 肿肿根据血钠的浓度和体液容量分类：根据血钠的浓度和体液容量分类：低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱血清血清Na+浓度浓度130mmol/L血清血清Na+浓度浓度150mmol/L血清血清Na+130150mmol/L三、低钠血症三、低钠血症hyponatremia血清血清Na+浓度浓度150mmol/L,（5）投标人之间为谋取中标或者排斥特定投标人而采取的其他联合行动。b、利用一切机会和医生单独接触，上班时间、晚上值班时间、到医生家里做各种工作等。A、
13、要填写周计划表、日工作计划表（包括本地工作完成情况表）、周总结表和有效人群登记表。此四种表格，由县区负责人来检查知道。4.6全面负责本班员工的健康，主持本班的安全与环境的教育培训工作及本站应急反应措施及方案的培训工作。30.3 投标人的澄清文件是其投标文件的组成部分。这就是服务精神所在，服务是一种天职。就算别人没有关注，也应该把服务做好。在整个社会大环境里面，每个人都是一份子，每个人都在为别人服务同时也接受别人的服务。一个高尚的人应该时时刻刻把服务做好，这是对自己的一种肯定。所以服务不光是做给别人看的，有时候也是自己本身的需要。客户登门拜访、不同形式的接待和送客的全套礼仪都有规范化的标准。因此
14、，需要用标准服务加强对服务人员的训练，这对大幅度提高服务水平是很有帮助的。此外，对服务人员进行标准礼仪与行为方面的训练，同样也是不可缺少的步骤。日资企业通常专门发展日式的服务，然后利用策略联盟，企业与企业之间实现交叉式的行销。日系百货公司的服务，其环境的色系非常清爽，看起来永远能给人很舒适的感觉。在东南亚，日系百货公司的服务体系也完全是一样的，让人觉得“服务是一种天职”、“服务是一种高尚行为”、“让顾客带着满意的笑容离开，是我生命存在的价值”。因此，日系服务的特色是从始至终面带微笑，给顾客的感觉非常好。产品功能令人满意在日本和中国台湾地区的百货公司中，一般都会在电梯中安排服务小姐。当电梯门开的
15、时候，服务小姐向顾客们问好“您好，欢迎光临”；当电梯关门的时候，服务小姐则礼貌地提醒顾客“请注意安全”；当电梯内的服务人员和电梯外的服务人员进行交接的时候，两人互相敬礼，并说“麻烦您了”。10.4 在质量保证期内，由于维修、更换有缺陷或损坏的货物或部件，其保证期将延长，延长时间等于停机时间。7.2 卖方应在合同货物起运前或同时对装运的货物向保险公司投保以买方为受益人的发运合同货物发票金额的110运输“一切险”。该保险应履盖合同货物自卖方的发运仓库起至买方指定的工地仓库或工地安装现场开箱验收完毕止。评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审阅各投标人提交的资格证明文件，资格审查
16、不合格的投标人不再进入下一阶段评审。高渗性脱水高渗性脱水(Hypertonic dehydration)(一一)低容量性高钠血症低容量性高钠血症(hypovolemic hypernatremia)l ECF和和ICF均减少，但均减少，但ICF减少更明显。减少更明显。特点：特点：(1)(1)水摄入减少水摄入减少(decrease of intake)(2)(2)水水丢失过多丢失过多(lost from ECF)v 水源断绝水源断绝、丧失口渴感丧失口渴感、饮水、饮水困难困难 v经呼吸道失水：过度通气经呼吸道失水：过度通气v经皮肤失水：高热、出汗、甲亢经皮肤失水：高热、出汗、甲亢v经肾失水：尿崩症
17、和渗透性利尿经肾失水：尿崩症和渗透性利尿v经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流1.1.原因和机制原因和机制(causes and mechanism)2.2.影响影响(effects)(1)(1)口渴口渴：lECFECF高渗高渗，刺激口渴中枢刺激口渴中枢,产生渴感。产生渴感。l因唾液分泌减少引起的口干舌燥因唾液分泌减少引起的口干舌燥(2)(2)细胞外液含量减少细胞外液含量减少：(3)(3)尿量：尿量：lECF渗透压增高渗透压增高,ADH释放增多释放增多,使肾小使肾小管重吸收水增多管重吸收水增多，尿少而尿比重增高尿少而尿比重增高。2.2.影响影响(effect
18、s)(4)(4)细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移：有助于循环有助于循环血量恢复血量恢复 但引起细胞但引起细胞脱水而皱缩脱水而皱缩细细 胞胞 内内 液液组组 织织 间间 液液血血 浆浆高渗性脱水体液变动示意图高渗性脱水体液变动示意图 2.2.影响影响(effects)(5)(5)血液浓缩，血容量减少血液浓缩，血容量减少l血容量减少血容量减少,醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,肾小管对肾小管对钠重吸收增加；钠重吸收增加；lADH增多促进肾小管对水重吸收。增多促进肾小管对水重吸收。lICF向向ECF转移。转移。l以上均使以上均使ECF得到水的补充得到水的补充,有助于渗有助于渗透压回降和血容量
19、的恢复。透压回降和血容量的恢复。2.2.影响影响(effects)(6)(6)中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍l脑细胞脱水脑细胞脱水:引起嗜睡，肌引起嗜睡，肌肉抽搐、昏迷肉抽搐、昏迷,甚至死亡。甚至死亡。l局部脑出血和蛛网膜下腔局部脑出血和蛛网膜下腔出血出血。(7)(7)脱水热脱水热(dehydration fever)l严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受影响，导致体温升高。水分减少，散热受影响，导致体温升高。3 3防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and
20、 treatment)l 防治原发病，祛除病因。防治原发病，祛除病因。l 补充水分或输注补充水分或输注5%Gs。l 适当补钠。适当补钠。l 适当补钾适当补钾。(二二)高容量性高钠血症高容量性高钠血症(hypervolemic hypernatremia)血容量和血钠均升高血容量和血钠均升高l ECF增多，增多，ICF减少减少l盐中毒盐中毒 特点：特点：l医源性盐摄入过多医源性盐摄入过多u治疗低渗性脱水，给予过多的高渗盐。治疗低渗性脱水，给予过多的高渗盐。u抢救心跳呼吸骤停时，给予过多碳酸氢钠抢救心跳呼吸骤停时，给予过多碳酸氢钠。l原发性钠潴留：原发性钠潴留：u见于原发性醛固酮增多症和见于原发性
21、醛固酮增多症和 Cushing综合综合征。醛固酮超常分泌导致远曲小管对钠、征。醛固酮超常分泌导致远曲小管对钠、水的重吸收增加，钠水潴留水的重吸收增加，钠水潴留。2 2、对机体的影响、对机体的影响l防治原发病防治原发病l利尿剂（肾功能正常者）利尿剂（肾功能正常者）l腹膜透析：血腹膜透析：血Na+200 mmol/L者者,可用可用高渗糖进行腹膜透析。高渗糖进行腹膜透析。(三三)l血钠升高血钠升高 150mmol/L，l血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L。l血容量无明显改变血容量无明显改变。特点：特点：l此为原发性高钠血症。此为原发性高钠血症。l此病可为先天性的，也可是获得性的。此病可为先天
22、性的，也可是获得性的。l病变部位可能在下丘脑。病变部位可能在下丘脑。l病变可能与组织细胞的浸润有关病变可能与组织细胞的浸润有关。当渗透压高于当渗透压高于正常才能刺正常才能刺激激 ADH 释放释放渗透压调渗透压调定点上移定点上移 从而在高于正常从而在高于正常水平上对水平上对ECF的的渗透压进行调节渗透压进行调节口渴和口渴和ADH的的容量调节正常容量调节正常血容量血容量 正正 常常渴感减退渴感减退血钠升高血钠升高渗透压升高渗透压升高细细胞胞外外液液高高渗渗使脑使脑细胞细胞脱水脱水皱缩皱缩静脉破裂出现局静脉破裂出现局部脑出血和蛛网部脑出血和蛛网膜下腔出血膜下腔出血中枢神经系统中枢神经系统功能障碍功能
23、障碍五、等渗性脱水五、等渗性脱水 (Isotonic dehydration)l 钠水成比例丢失钠水成比例丢失l 血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围l 细胞外液减少，细胞内液正常细胞外液减少，细胞内液正常特点：特点：1.1.原因原因 (causes)丢失丢失(lost isotonic fluid)v 呕吐、腹泻，呕吐、腹泻，v 大面积烧伤，大面积烧伤，v 大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。2.2.影响影响(effects)细胞外液和血容量减少，渗透压正常。细胞外液和血容量减少，渗透压正常。l不处理：转化为高渗性脱水；不处理：转化为高渗性脱水；l补给过多的低渗液
24、：可转化为低钠血症补给过多的低渗液：可转化为低钠血症或低渗性脱水。或低渗性脱水。3.3.转化转化等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理l患者，男性，患者，男性，21岁，因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发岁，因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热热3天，明显口渴，烦躁不安，少尿天，明显口渴，烦躁不安，少尿1天入院。天入院。l体格检查体格检查：体温体温38，血压血压110/80mmHg，脉搏，脉搏112次次/分分,呼吸呼吸30次次/分，精神萎靡，神志清楚，无汗。分，精神萎靡，神志清楚，无汗。l实验室检查实验室检查：尿量尿量300
25、ml/d，色黄，色黄，尿比重尿比重1.023，尿钠尿钠12 mmol/L,WBC10.4109/L,N 0.84。血浆渗透压。血浆渗透压324mmol/L,血清血清Na+156mmol/L,血清血清K+4.1mmol/L,血清血清Cl-97mmol/L。l入院立即给予静脉滴注入院立即给予静脉滴注5%G溶液溶液2000ml/d和抗菌素等治疗。和抗菌素等治疗。l2天后体温、天后体温、尿量恢复，渴感消失，尿量恢复，渴感消失，但出现直立性眩晕，嗜但出现直立性眩晕，嗜睡，眼窝凹陷，睡，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，四肢湿凉，浅表静脉萎陷，血压
26、减弱，四肢湿凉，浅表静脉萎陷，血压 80/50mmHg，脉搏脉搏128次次/分，细弱，呼吸分，细弱，呼吸32次次/分。分。复查：尿比重复查：尿比重1.008，尿钠，尿钠8mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压255mmol/L，血清血清Na+124mmol/L,血清血清K+3.21mmol/L，血清，血清Cl-85mmol/L。l问题问题：患者发生了何种水电解质代谢紊乱：患者发生了何种水电解质代谢紊乱?诊断依据是什么诊断依据是什么?(四四)水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1.1.水的生理功能水的生理功能 l 促进物质代谢促进物质代谢l 调节体温调节体温l 润滑作用润滑作用l 结合水结合水:
27、与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。三、低钠血症三、低钠血症hyponatremia血清血清Na+浓度浓度130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变。伴有或不伴有细胞外液容量的改变。水中毒水中毒(water intoxication)(二二)高容量性低钠血症高容量性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)l 血钠降低，血钠降低，l 但体钠总量正常或增多但体钠总量正常或增多l 有水潴留使体液量明显增多有水潴留使体液量明显增多 特点：特点：1.1.原因原因 (causes and mechanism)l无盐水灌肠；无盐水灌肠；l精神性饮水和持续性大
28、量饮水；精神性饮水和持续性大量饮水；l静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快。静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快。l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭lADH分泌过多分泌过多,肾小管对水的重吸收增加肾小管对水的重吸收增加vADH增多使水潴留，增多使水潴留，ECF Na+浓度降低浓度降低。l当体液容量扩张一定限度时，通过利钠使当体液容量扩张一定限度时，通过利钠使容量被限制在一定范围。容量被限制在一定范围。v尿尿Na+排出增多的机制排出增多的机制l容量扩张，容量扩张，ANP释放增多。释放增多。l容量扩张，近曲小管对容量扩张，近曲小管对Na+的重吸收减少的重吸收减少。vECF渗透压降低，水向细胞内转移渗透
29、压降低，水向细胞内转移l所潴留的水所潴留的水2/3分布在分布在ICF，1/3分布分布ECF,仅仅1/12分布在血管内分布在血管内,故血容量变化不明显故血容量变化不明显。2.2.影响影响(effects)(5)(5)血液浓缩，血容量减少血液浓缩，血容量减少l血容量减少血容量减少,醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,肾小管对肾小管对钠重吸收增加；钠重吸收增加；lADH增多促进肾小管对水重吸收。增多促进肾小管对水重吸收。lICF向向ECF转移。转移。l以上均使以上均使ECF得到水的补充得到水的补充,有助于渗有助于渗透压回降和血容量的恢复。透压回降和血容量的恢复。(二二)高容量性高钠血症高容量性高钠血症(hypervolemic hypernatremia)血容量和血钠均升高血容量和血钠均升高l ECF增多，增多，ICF减少减少l盐中毒盐中毒 特点：特点：五、等渗性脱水五、等渗性脱水 (Isotonic dehydration)l 钠水成比例丢失钠水成比例丢失l 血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围l 细胞外液减少，细胞内液正常细胞外液减少，细胞内液正常特点：特点：
