1、洗涤式自体血回输的临床应用闫玉荣自体输血将患者少量血液或血液成分，预先或在术中采集、贮存、过渡再回输给患者本人的一种输血方法自体血回输的优点自体血回输可避免或减少输异体血避免或减少血源性传染病的发生和由于免疫原因而发生的输血反应能即刻提供与患者完全相容的、常温的同型血液,无需检验血型及交叉配血回收的自体血中2,3-DPG 和ATP 的含量均高于库血,有较好的运氧能力术后Hb、Hct 的维持与恢复均比输库血好,还可解决特殊血型(Rh 阴性)、因宗教因素不能输血病例 的供血问题自体输血方法术前预存自体血输血法血液稀释自体输血法术中出血回输;按其具体回输方式的不同,又可进一步分为过滤式和洗涤红细胞式
2、洗涤式自体血回输指将病人术中的出血进行回收、过滤、离心和洗涤,然后将得到的回收血输还病人，回收血以红细胞为主,同时含有少量血小板和白细胞及其他成份自体血回输的输血指征适用于创伤、心血管手术、矫形手术以及肝移植术、宫外孕破裂等各种危重患者，近年逐步用于肿瘤患者。回输血量由几百至2万ml不等，一般情况下限制在3000 ml以内自体血回输对红细胞的影响1、对红细胞携氧功能的影响 自体血回收过程使红细胞聚集性增加，变形性下降，但通过洗涤血液流变学特性逐步恢复，输入洗涤后的自体血液对机体整体血液流变学特性无明显的负面影响自体血回输对红细胞的影响库血中红细胞2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量降低，携氧能
3、力低 库血中酸性物质含量多，而且在冷凝过程中Na+-K+泵活性降低，细胞内Na+和细胞外K+不能全部泵回原处，易引起高血钾自体回输血液黏稠度不高，有利于氧弥散和机体的利用，有利于患者术后的康复自体血回输对红细胞的影响2 对红细胞体内生存时间的影响经过微孔过滤、高速离心以及清洗过程处理的血液，可以清除大多数游离的血红蛋白、炎性因子、组织碎片、被破坏的细胞基质以及抗凝剂等。衰老或变性的红细胞在处理过程中会发生溶血而被清除，正常的红细胞被保留下来红细胞24 h生存率无显著差异自体血回输对凝血功能的影响1、凝血因子的丢失和稀释对凝血功能的影响 自体血洗涤过程中，因过滤、离心、洗涤，血浆、血小板、凝血因
4、子不可避免地会大量丢失，对凝血系统有重要影响只有当失血量相当于全身血容量时，体内的凝血机制才受到破坏自体血回输对凝血功能的影响动物实验表明，当回输自体血超过3 500 ml时有可能出现稀释性凝血障碍正常人体如果一次出血量在3 000ml以内，体内只要有20的凝血因子即可维持机体正常的凝血功能自体血回输对凝血功能的影响2、肝素对凝血功能的影响洗涤的自体血如果残留肝素浓度超过一定范围，回输后可能影响机体的凝血功能在自体血回输中应严格控制肝素的进入量。（1）肝素与吸入血的比例要适当，实验证明，肝素与吸入血的用量控制在1 71 10 即57 U/mL 之间是安全的 （2）加大清洗液用量自体血回输对凝血
5、功能的影响3、输注自体血的容量对凝血功能的影响小于800 ml 时，回输后Hb和红细胞比积Hct比回输前提高，回输前纤维蛋白原降解产物（FDP）比手术前增加，回输后接近正常8001000ml时，回输后除Hb较回输前上升外，PT、AP TT延长，FIB降低超过1000ml时，手术前、回输前后的Hb、Hct低于正值，P T、APTT延长，回输后凝血功能指标较回输前减退更明显，但回输后的Hb、Hct较术前明显改善当大量失血和大量回输自体血红细胞时需监测凝血功能自体血回输对凝血功能的影响有人提出，急性大量失血时回输自体血超过3 500ml，每回输1000ml自体血红细胞需要补充l.0U新鲜冰冻血浆，回
6、输量特别大时还需同时补充血小板自体血回输对凝血功能的影响4、患者本身的凝血功能状态对回输后凝血功能的影响择期手术只要手术前患者凝血酶原时间在18 s内，术中输注回收的自体血仍能保持较好的凝血功能而急性创伤性休克，大量失血同时伴随大量凝血因子丢失，在纠正休克过程中大量扩容，血液稀释自体血回输对凝血功能的影响此外，大量失血和输血、休克、创伤本身也可引起凝血功能障碍，应加以遏制和积极治疗自体血回输对血液酸碱度的影响文献报道，自体血和库血输注后pH都有一 定程度的下降，但均在正常范围。提示大量输注自体血和库血均要注意血液的酸碱值，尤其是在休克等低灌注时 大量生理盐水洗涤可出现高氯性酸中毒，必要时可改用
7、平衡液代替生理盐水进行血液离心和冲洗洗涤剂的选择刘文领等选用林格氏液和生理盐水作为洗涤剂，经检验对比，生理盐水洗涤的血细胞存在高钠、高氯、低钾情况，林格氏液洗涤的血细胞使上述不足得到改善术中回收式自体输血的并发症及原因回收血综合症（SBS）肾功能不全凝血功能障碍其他并发症回收血综合症症状偶有部分病人在回输自体血后发生血压下降、术中或术后伤口弥漫性出血、呼吸道阻力上升、肺顺应性与动脉氧分压下降、呼气末二氧化碳分压升高和肺水肿等类似ARDS 的表现,还有带状核细胞升高及全身性水肿等SBS发生机制回收过程激活的血小板可粘附在回收机的离心碗壁上,形成沉淀,并继续作用于后来的血小板和白细胞，被激活的血小
8、板及白细胞可释放出多种细胞因子及氧化基团（ROS）,一方面引起凝血系统功能紊乱,另一方面可破坏血管壁增加其通透性,结果使白细胞能穿过血管壁到达局部组织,引起相应器官的病变SBS发生机制有作者认为在光镜下其形态学正常,也有作者认为发生了形态变化和/或脱颗粒。电镜观察发现部分离心碗壁上有由活化的血小板和白细胞构成的沉淀目前在人和动物实验中都不能证实回收血中的血小板具有正常功能有人推测这些形态已发生变化的血小板和白细胞可能是造成的SBS原因为避免血小板激活应注意以下几点避免血液稀释，血液稀释后,就不能在离心碗壁上形成完整的红细胞垫,离心碗壁的非生物学表面可激活血小板在对滤血器内血进行处理前避免加人钙
9、剂。因为钙离子在血小板活化、活化血小板对白细胞激活及凝血过程中均发挥重要作用对滤血器内血处理前短时间内（15min）,避免吸人凝血块,以去除凝血块对血小板的作用避免对血小板含量高的病人、孕妇或血液处于高凝状态的病人行血液回收若离心碗在处理血液后有半透明的无色沉淀形成则应避免继续使用避免血液稀释的措施一方面是由于术中大量补液造成另一方面是术中冲洗液被吸人滤血器所致,现在提倡术中使用两条吸管,一条吸引术野的出血,另一条吸引术野的冲洗液及电器所产生的气体为了避免和减少血小板活化,有学者提出用柠檬酸钠代替肝素作抗凝剂,因为柠檬酸钠可抑制血小板的聚集而肝素却不能采用不激活血液成份的生物学材料通过“血液麻
10、醉”使回收血中的相应成份不被激活或处于“休眠”状态,待回收结束后再恢复或“苏醒”肾功能不全Klodell 等发现回收血中的游离血红蛋白和肾功能不全呈正相关有人认为,机体有充分的血容量、不发生低血压、酸中毒和维持足够的尿量,可防止肾功能不全回收血中游离血红蛋白及细胞碎片增多的有关因素手术操作对血细胞的损伤血液与回收系统的非生物学表面接触血液与空气接触,因此吸引术野的出血时应将吸头放在液面以下 吸引力应（10.6-16）kPa，不要大于20kPa回收血未经充分洗涤凝血功能障碍清洗、离心回收血液的过程中,大量血浆蛋白、凝血因子及血小板丢失,有可能会引起凝血功能障碍肝素对凝血功能的影响Bull 等提出,血液稀释后,低浓度的红细胞不能在离心杯壁上形成完整的红细胞垫,离心碗壁上的非生物因子激活血小板触发纤溶亢进,引起自发性出血大量失血和输血、休克、创伤本身也可引起凝血功能障碍其他并发症空气栓塞感染 回收血血浆中含有异常成份并在进行大量自体血回输时可引起相应并发症。如嗜铬细胞瘤切除的病人术野局部应用的药物被吸进回收系统产生有害作用脂肪、微聚物的栓塞等 使用骨水泥的整形手术中,回收血液中若含有甲基丙二酸盐可引起心血管系统的不良反应总之，自体血回输配合控制性降压,术前自体采血,急性等容性血液稀释,及应用止血或凝血因子保护药物(如抑肽酶)等,将进一步增进血液保护的效果
