1、窦克芝呼吸机的临床应用呼吸机的基本原理吸气送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 依照设定的条件送气呼气-送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气呼吸机结构组成吊臂湿化罐流量传感器呼出阀进气阀屏幕管路台车设置区模式区报警显示区功能区流量传感器呼出阀进气阀气源电源开关呼吸机种类呼吸机种类使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的:a a、呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气,不增加原有疾病的治疔难度、一般均使用VCV(VCV(定容型通气)为主、b b、呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症AR
2、DSARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常,一般均使用PCV(PCV(定压型通气)为主、使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望?只有体征,各项监测,血气是考核标准习惯症:治疗性习惯症:通气不足:当朝气量下降时,机体可通过增加呼吸频率来代偿,其结果是呼吸肌做功增加,能保持每分钟通气量在估计接受之低值时称为通气不足。它最重要的表现为低氧血症和二氧化碳潴留。吸入50%氧气而PaO2仍低于50mmhg(6-67kpa)或PaCO2高于70mmhg(9、3kpa)是使用机械通气的指征,严重创伤感染中毒,可使通气不足造成低氧血症。呼吸、心跳骤停及心肺复苏术后。任何原因引
3、起的自主呼吸障碍,如感染性多发性神经根炎、背髓灰质炎、球麻痹等。严重胸廓损伤、大手术后、尤其是开胸手术、体外循环、心脏直视手术后。颅内高压需进行过度通气治疗时。其他,需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐,如癫痫持续状态、子痫、破伤风等。预防性习惯症:为减少呼吸功(各原因的呼吸困难),支持心功能(心内直视手术后),防止肺水肿(如肺动脉高压),改善组织供养(如麻醉及心肺复苏后),都可使用呼吸机。禁忌症:使用机械通气没有绝对的禁忌症,相对禁忌为:肺大泡及张力性气胸未作闭式引流前。支气管异物取出之前。时机 何时使用呼吸器应依照临床症状、临床测定及实验室检查。临床症状:呼吸表浅或呼吸停止;呼吸困难(鼻翼扇动、
4、三凹症状),或呼吸频率35bpm;末梢紫绀;心率120bpm或心律失常;大量出汗,谵妄或昏迷;临床测定:潮气量5ml/kg;肺活量9ml/kg;平静吸气负压2kpa(20cmH2O)。实验室检查:PaCO26、7kpa即50mmHg(在急性呼衰时)PaCO29、3kpa即70mmHg(在慢性呼衰时);PaO26、7kpa即50mmHg(吸入氧浓度在60%时);PH7、25;P(A-a)O2肺泡动脉血氧分压差53kpa即400mmHg(吸入氧浓度在100%时);VP/VT0、5死腔量/潮气量。上述指标应综合评定,各有一项阳性者,应考虑使用呼吸器,其中以血气分析最可靠。呼吸机的分类:现代呼吸机通过
5、气管导管或气管切开以一定压力向病人送入一定量的气体,使肺泡扩张,产生吸气动作当机器送气停止时,管道与肺被动的回缩,产生呼吸动作,这种类型的呼吸机称为正压型呼吸机。目前临床常用的呼吸机为正压性呼吸机。依照呼吸机由吸气相转为呼气相的切换机制可分为:容量切换型呼吸机:呼吸机按预设的容量向病人送起,预设气体交付完毕时机械通气停止,转入呼气相。压力切换型呼吸机:给病人预设通气道高压限制,当病人气道压达到预设的高压限制时安全阀门打开,机械通气停止,转入呼气相。时间切换型呼吸机:给病人预设吸气时间,当机器送气到达预设时间,机械通气停止,进入呼气相,实际上目前并无单纯的定时型呼吸机,多为定时限压型呼吸机。定时
6、、限压、持续气流型呼吸机:此型呼吸机的基本切换方式为时间切换,在时间切换的基础上加上限压装置,使气道压限制在预设范围内,但即使压力达到预设值也不形成压力切换,而是接着送起直到预设时间方转为呼气相。由于有持续气流和压力限制,因此可在预设的时间内产生一个压力平台,使呼吸机能在病人气道阻力增加,及肺的顺应性下降的情况下,定时的给患者送气,可不能产生过高的气道压及造成肺压力性损伤,由于有持续性气流存在,患者不仅能在呼吸机送气时,得到机械帮助,还能够随意的自由呼吸,这种呼吸机性能的改善可更准确的依照病人一辈子理需要提供通气支持。呼吸机的工作模式:间歇正压通气(CMV):呼吸机在吸气相以高于大气压的压力将
7、气体送入患者肺内,呼气相时停止送气,靠胸廓自身及肺的弹性回缩将气体呼出,即机器按自身预设好的参数定时、定量、或定压送气,而不论病人有无自主呼吸。因此,本类型工作方式最好只用于自主呼吸微弱,无自主呼吸或呼吸肌麻痹的病人,如格林巴利综合症,否则容易发生人机对抗。辅助呼吸:有自主呼吸的患者,其吸气时所产生的气道负压触发机器送气。机器以预设的参数同步的正压送气,本类型工作方式的优点为机器与患者同步,其缺点为当患者自主呼吸过快时可产生过度通气而且一旦患者自主呼吸减弱或停止时、气道负压消失,机械也不再送气,可造成危险。目前以不单独使用此工作方式。辅助控制呼吸(A/C):本类型工作方式为上述两种工作方式的结
8、合,即当患者自主呼吸时,机器依照辅助通气工作方式,一旦患者呼吸过弱或呼吸停止,机器会自动转换为间歇正压通气,它可消除因患者自主呼吸骤停造成的危险,但不能消除潜在的过度通气的估计性,本工作模式主要用于呼吸特别微弱或近乎停止的病人。间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV):间歇指令通气也是一种辅助通气,工作时呼吸机按预设频率及潮气量给病人间歇送气。两次送气之间,管道内有持续气流,因而患者能够以任意频率及潮气量作自主呼吸。如此原来每分钟通气不足的患者,经间歇的辅助通气便可达到满意的分钟通气量。同步间歇指令通气是一种更完善的间歇指令通气。工作时,自主呼吸产生的负压启动机器送气,使指令通气与
9、自主呼吸同步。IMV和SIMV主要用于呼吸较好,但分钟通气量不足的患者,它的另一用途用于呼吸机撤离。持续气道正压(CPAP):CPAP是呼吸机的一种工作模式,呼吸机通气提供持续气流,而无主动送气,患者以自主的频率、潮气量、I:E值进行自主呼吸。在整个呼吸同期呼气阀保持轻微关闭。气道压按预设值持续高于大气压,其目的在于增加肺泡功能残气量,减少肺内液体渗出、防止肺泡萎缩,并使差不多萎陷或估计萎陷的肺泡重新扩张。从而减少肺内分流,提高氧合能力,纠正低氧血症。CPAP的习惯症主要有:吸气浓度50%时,血氧分压8、0kpa(60mmHg)。呼吸机撤离前的过度。压力支持通气(PSV):压力支持通气是呼吸机
10、的一种特别工作模式,它由病人自主呼吸触发,呼吸机以预设的压力向病人送气,但呼吸频率、吸气、呼气时间由病人自己调节。PSV要求病人有自主呼吸。在自主呼吸前提下给予病人一定的压力辅助以提高病人的每分钟通气量。它比较接近机体的生理状态。对病人的生理情况干扰较小,适合大手术后、支气管哮喘,呼吸机撤离时使用。呼吸机参数设定:潮气量(TV):正常人一辈子理潮气量为68ml/kg,在使用呼吸机时,由于呼吸机管道的死腔及管道有一定顺应性;加之气管导管或气管切开套管与气管之间存在空隙;因此预设的潮气量往往较生理气量大1、52倍。一般情况下呼吸预设潮气量为1015ml/kg。由于新生儿及婴幼儿的潮气量特别小,而管
11、道死腔又远远大于潮气量,故新生儿及婴幼儿常常使用定时、限压、持续气流型呼吸机,而不宜使用容量切换性呼吸机。压力:在使用压力切换型呼吸机时,应预设吸入峰压(PIP),PIP直截了当影响潮气量。对无呼吸道疾病病人,其预设PIP常为1020厘米水柱;增加潮气量,PIP可增加每分钟通气量,但同时也增加平均气道压,它可增加PaO2,并降低PaCO2,但也有增加肺的压力性损伤的危险。在使用容量型呼吸机时应注意观察PIP,并以此检测潮气量是否恰当。呼吸频率(F):呼吸机的预设频率依疾病的种类,病人自主呼吸强弱,治疗目的而异。对手术后或有自主呼吸但每分钟通气量不足的患者,可选用SIMV。其频率可预设在低值如1
12、016次/分,或使用压力支持通气(PSV)。若患者因颅内高压需做过度换气,则可用较快的频率,如1620次/分。当患者因格林巴利等神经肌肉疾病而使呼吸机时,可使用胜利频率及生理潮气量。然后再依照胸廓起伏,气道压高低,血气分析结果进行调整。增加频率可增加每分钟通气量,升高PaO2及降低PaCO2但并不增加气道压,这有利于CO2清除,常用于治疗颅内高压。但频率过高可使PaCO2过低,造成呼吸性碱中毒。吸/呼比值(I:E):正常人I:E比为1:1、52。增加I:E比可增加平均通气道压,增加I:E使气流速度变慢,有利于肺泡内气体均匀分布,有利于改善气体交换。因此,增加I:E可提高PaO2,增加I:E可增
13、加功能残气量,增加二氧化碳潴留。因此,关于有限制性通气障碍的病人如ARDS可使用较大的I:E,比如,1:1、51:1、关于有阻塞性肺部疾病及气道阻力明显增加的患者,(如支气管哮喘、肺气肿、胎粪吸入综合症),则可用较小的I:E,比如1:21:3。氧浓度(FiO2):使用呼吸机时,氧浓度应依照疾病种类、严重程度、PaO2来决定。一般临床经验表明,除新生儿外,吸入50%的氧浓度长达数周亦可至于有严重危险。但当氧浓度75%时应限制其持续使用,时间以数小时之内为宜,临床上除在心肺复苏及吸痰前后短期内可使用100%的纯氧外,不宜使用100%的纯氧。必要使用时,以不超过6小时为宜。呼气末正压(PEEP):呼
14、气末正压是指呼吸机在呼气相结束之前,气道压下降到一定预设值时提早关闭呼气阀,使整个呼吸周期气道压保持在0cm水柱以上,即呼气终末气道压力0cm水柱。严重肺部疾病或肺缺氧损伤时,肺表面活性物质减少,肺毛细血管通透性增加,使肺泡内分泌物积聚或使肺泡塌陷,塌陷或积满分泌物的肺泡是没有换气功能的。要使这些塌陷的肺泡重新扩张常常特别困难。但应用特别低的PEEP就可预防肺泡塌陷。增肌PEEP值,可增加肺泡的功能残腔,减少肺内分流,有助于纠正低氧血症。常用于治疗严重的肺炎、胎粪吸入综合症及非心源性肺水肿等所致的严重的低氧血症。当吸入氧浓度75%,PaO2仍然50mmHg(6、7kpa)是使用PEEP的指征。
15、一般用PEEP为35cm水柱;中度PEEP为615cm水柱;高度PEEP为15cm水柱;呼气末正压主要用于改善肺的换气功能,临床上常用于治疗非心源性肺水肿(ARDS)严重肺炎、肺出血等。PEEP的副作用:提高呼气末正压,可增加气道及胸内压,胸内压增加可使回心血量减少,心搏出量下降。提高PEEP可增加胸内压,右心房及CVP(中心静脉压),继之增加颅内压。提高PEEP可增加胸内压及PIP(吸入峰压),从而增加肺内气压型损伤的危险。提高PEEP可增加CVP,使肝、肾静脉回流减少,肾内压增加,减少自由水及肌酐的清除率。、呼吸机参数的调整:呼吸机参数预设后应对血氧饱和度作连续监测,然后在1小时左右作1次
16、血气分析,以了解患者的PH、PaO2、PaCO2等参数以确定预设参数是否恰当。呼吸机调整时,必须先充分了解呼吸机的各种参数如潮气量频率、I:E、氧浓度、PEEP等对PaO2、PaCO2、平均气道压、分钟通气量的影响,然后依照其影响来加以调整,使PaO2、PaCO2达到较理想的水平。应当注意,当调整呼吸参数时,每次最好只调一两种参数,每个参数只能作较小幅度的改变,如频率每次调整12次/分,潮气量每次调整5075ml,氧浓度调整5%左右,PEEP不超过12cm水柱。常见的报警原因及处理1、气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o、呼吸道分泌物增加堵塞,应给予吸痰。通气回路,气管导管扭曲
17、、打折应调整导管位置。自主呼吸与机械通气拮抗或不协调,给予药物对症处理。高压报警上限设置过低,合理设置报警界限。管道、积液瓶的水过多,及时倾倒积水瓶。2、气道低压报警:低压限设定低于吸气峰压510cmH2o、通气回路脱节,应迅速连接脱落管道。气管导管套囊破裂或充气不足,套囊适当充气或通知医生更换导管。吸痰时可视为接头脱落而报警,吸痰结速后马上连接管道。3、气源报警:氧气压力过低,气源不足。通知中心供气站,开大分流开关,使之达到所需压力。4、TV或MV低限报警常见于:气道漏气机械辅助通气不足自主呼吸减弱等应给予增加机械通气量等处理。5、电源报警:外接电源故障或蓄电池电力不足,应对应处理。6、氧浓
18、度报警:报警界限高于或低于实际设置氧浓度的1020、原因如人为设置有误,空气-氧气混合器失灵,氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限,更换混合器、更换电池。7、其它报警:吸呼比时间报警,呼吸机内部故障报警等,马上查找原因,必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。、使用呼吸机的合并症及防治:低碳氧血症:原因:过度换气。PaCO2的迅速下降,使原来严重的酸中毒转为碱中毒,导致抽搐及血压下降,尤多见于小儿。防治:依照血气分析调整通气量,若PaCO2仍低,可附加无效腔,增加CO2,再吸入。通气不足:原因:管道漏气(包括机内、街头、气管套瓶及胸膜蒌);通气量设定偏低,尤其病变严重,气道阻力大,而没有相应提高通气
19、压力。防治:经常检查胸部起伏,呼吸音及血气分析,可及时发现通气不足。气压伤:压力过高(包括PEEP);吸气流速过快,气体分布不均,导致部分肺泡过度膨胀、破裂;未发现的肺大泡;使用呼吸机时做心内穿刺;气体经气管切开进入纵隔(尤其是高阻力病人);临床表现为间质肺气肿、纵隔气肿、心包积气、张力性气胸、空气栓塞等。防治:对因预防张力性气胸应迅速穿刺引流。低血压:原因:机械通气使胸腔内压力升高,致静脉回流减少,心排血量降低,一般能自行代偿,但有心血管减退,容量不足,高龄,药物抑制及原有低血压病人致低血压。防治:采纳确保通气的最低气道压力;降低平均胸内压(缩短吸气时间,减少呼气阻力,吸/呼比在1:2以上,
20、减少无效 腔、肺不张:原因:通气不足;插管过深:痰液堵塞。防治:依照监测增加通气量;每510分钟过度通气一次;吸入氧浓度限制在50%以下,防治肺泡萎陷;在听诊下拔出过深的气管插管;湿化,翻身拍背,吸痰对不张的肺区(尤其左上肺、右下肺),加强体位引流。呼吸道感染:原因:气管插管本身可将上呼吸道的正常菌丛带入下呼吸道造成感染;不规则的吸痰,污染的吸痰管,吸痰器械,不清洁的手套等能够将病原菌从周围环境中经气管导管或气管切开导管带入下呼吸道机械通气时,发生的呼吸道感染常是院内感染或称医源性感染,其病原菌为耐药性和毒力都特别强的金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰氏阴性菌,一但发生感染现象,如呼吸道出现脓性分泌物
21、、发热、白细胞升高,特别是当无法解释的PaO2及SaO2下降时,应考虑有严重感染存在,需在痰培养结果出来之前针对上述病原体使用抗菌素。防治:预防感染最重要的措施是无菌操作,预防性使用抗菌素并不能降低或延缓感染发生,反而会导致耐多种抗生素的菌株感染 呼吸道梗阻:干涸的分泌物在导管端部形成痰栓;套囊开放时,吸入口咽部分分泌物;误吸胃液导致支气管痉挛,是呼吸器使用过程中病情突变的重要原因;套囊阻塞套管;导管扭曲;吸气活瓣失灵;插入过深触及隆突。防治:针对上述原因及时发现,及时处理;开放套囊之前,务必吸净口咽分泌物;若吸入胃内容物,导致支气管痉挛,可用1%重碳酸氢钠反复灌洗,吸净,之后吸入抗痉合剂。脱
22、管:原因:气管插管太浅,固定不牢,在体位改变,躁动,呛咳时脱出呼吸道,导致通气失效或窒息;更换气管导管误入皮下或食管,致皮下气肿或急性胃扩张;肥胖病人,皮肤到气管壁的距离大,导管套囊骑跨在气管切口上,以致漏气或脱管;接口脱开。防治:若肯定脱管,应紧急更换气管导管;肥胖病人用金属气管切开导管估计太短,弧度不合理,可改用段塑料导管;若有胃内积气应胃管排气;无法肯定托管者,先改用手法通气以排除气管内梗阻及呼吸器故障。监护:通气量:要求潮气量在810ml/kg,每分钟通气量在100120ml/kg,依照血气分析调整。通气压力:从呼吸气压力表中可监测吸气期和呼气期的气道压力,气道内峰压,呼气末期的压力,
23、若压力突然升高,预示气道梗阻,如气道扭曲、痰潴留、气道受压等。若压力突然下降,预示气道开放,如呼吸器管道脱开、漏气、肺泡或器官残端破裂等。临床症状:胸壁随通气而稍有气伏,呼吸音适度、神志安详、面色唇色及末梢红润,预示通气合理。明显的胸壁起伏、血压下降,预示通气过度。自发呼吸强,不合拍、出汗、不安,预示通气不足。兴奋、躁动、定向力丧失、日睡昼醒或昏迷,预示碳氧血症或低氧血症。血气分析:PaCO2:是通气量合适与否的可靠指标,PaCO2升高或降低,指示通气量不足或过度;PaO2:反映氧和状态状态,一般呼衰病人使用呼吸器时要求PaO28kpa(60mmHg),心脏病人要求9、3kpa(70mmHg)
24、若PaO26、65kpa(50mmHg),同时难以纠正,预示病情严重。PH反映酸碱状态,BB(缓冲碱),BE(剩余碱),SB(标准碳酸氢),反映代谢性酸碱状态,PaCO2(反映呼吸性酸碱状态)。用呼吸器之前,常用低氧或通气不足,至代酸或呼酸,PH明显下降。用呼吸器后,尤其开始时期,常用过度通气CO2迅速排出,而致碱中毒。因此开始使用呼吸器的病人,半小时内应作血气分析,待PaCO2及PaO2稳定后,再按需监测。若单为判断通气不足或过量,能够静脉血测PVCO2(混合静脉血CO2分压)。呼吸器使用期间,每日监测血气分析,可了解病情演变及判断治疗效果。吸入氧浓度(FiO2):十一、呼吸机撤离:呼吸机撤
25、离的主要指征是需要呼吸支持的原发病减轻或恢复。具体指征是在减少呼吸支持的前提下,PO2及PCO2仍能维持在满意值。当原发病逐渐减轻或好转时,可从吸氧浓度,PIP(预设吸入峰压)、PEEP或SIMV的频率等几方面分别逐渐降低呼吸机的条件。呼吸机的撤离方法与呼吸机调整的方法相似,每次只能调整一两个参数,每个参数每次只能作轻微的改动,例如:每次降低频率1-2次/分,氧浓度5%,PEEP12cm水柱,在调整参数后,如病人一般状况仍旧良好,血PaO2、PaCO2保持在满意值就可接着减低呼吸机的各种参数,如用呼吸机时间较短(一两天之内)则可于数小时内撤机,如使用呼吸机时间较长(一二周以上)则撤机估计要12
26、天甚至34天内才能完成,一般说来,当SIMV频率降至10次,FiO2降至0、3时,就可改用CPAP(持续气道正压)。若在CPAP(持续气道正压)方式下经一段时间后(短期用呼吸机者数小时,长期用呼吸机者12天),PaO2、PaCO2仍满意,便可撤机。在撤离呼吸机过程中,如病人出现烦躁不安,自主呼吸频率加快,心动过速,SaO2、PaO2下降,PaCO2升高都是不能耐受的表现,应当停止或减慢撤机过程。呼吸机消毒及保养1呼吸机外壳、按钮、控制面板使用75酒精每天擦拭一次,擦拭不同病人所使用的呼吸机应更换擦拭用具。用后统一清洗消毒。2一次性呼吸管路用后弃去。3非一次性呼吸管路、集水瓶、湿化罐应用500mg有效氯浸泡30min,取出后用蒸馏水冲净,悬挂晾干包装好备用。(现质控中心要求集中送到供应室进行消毒)感谢您的聆听！
