1、休克的临床用药休克的临床用药DRUGS for SHOCK一、休克的概念一、休克的概念 是由多种病因引起的一种循是由多种病因引起的一种循环机能障碍为主的综合征。表现环机能障碍为主的综合征。表现为微循环障碍而致的重要组织器为微循环障碍而致的重要组织器官管流不足，细胞代谢功能障碍，官管流不足，细胞代谢功能障碍，进而引起全身性危害的病理过程。进而引起全身性危害的病理过程。二、休克的分类和病因二、休克的分类和病因低血容量性休克低血容量性休克：失血，舒血管物质释放：失血，舒血管物质释放感染性休克感染性休克：败血症，大量微小血管舒张，有效血容量：败血症，大量微小血管舒张，有效血容量 减少减少心源性休克心源
2、性休克：心功能不全，急性心梗，严重心律失常等：心功能不全，急性心梗，严重心律失常等 致心输出量减少而致致心输出量减少而致过敏性休克过敏性休克：I型变态反应型变态反应神经源性休克神经源性休克：神经反应性血管过渡扩张：神经反应性血管过渡扩张创伤性休克创伤性休克：三、休克的病理生理三、休克的病理生理（一）微循环变化（一）微循环变化第一期：微循环收缩期（缺第一期：微循环收缩期（缺O2代偿期）代偿期）循环血量减少循环血量减少 交感兴奋交感兴奋 小，微血管强烈收缩，小，微血管强烈收缩，直接通路开放，短路，血压可不降直接通路开放，短路，血压可不降第二期：微循环扩张期（淤血性缺第二期：微循环扩张期（淤血性缺O
3、2期，期，可逆失代偿期）可逆失代偿期）组织代谢紊乱，酸性产物增多，组织代谢紊乱，酸性产物增多，小、微血管对儿茶小、微血管对儿茶酚胺敏感性降低，血管全部扩张，酚胺敏感性降低，血管全部扩张，血容量剧减，水血容量剧减，水分渗出，血粘稠度增加，分渗出，血粘稠度增加，血压下降血压下降第三期：微循环衰竭期（难治期，不可逆期）第三期：微循环衰竭期（难治期，不可逆期）血液凝滞，血栓形成（血液凝滞，血栓形成（DIC），），细胞缺氧，溶酶体破细胞缺氧，溶酶体破裂，自溶，裂，自溶，器官损害器官损害（二）代谢变化（二）代谢变化 血容量和肾血流减少血容量和肾血流减少 醛固酮分泌醛固酮分泌增加；血压下降增加；血压下降 抗
4、利尿激素分泌增加；抗利尿激素分泌增加；缺氧代谢缺氧代谢 酸中毒酸中毒四、休克的临床表现四、休克的临床表现 代偿期：精神紧张，烦躁不安，面苍白，代偿期：精神紧张，烦躁不安，面苍白，手脚湿冷，心率快，血压可能正常。手脚湿冷，心率快，血压可能正常。抑制期：神志淡漠，不清或昏迷，反应迟抑制期：神志淡漠，不清或昏迷，反应迟钝，口唇、肢端发绀，冰冷，出冷汗，钝，口唇、肢端发绀，冰冷，出冷汗，脉搏细速，血压下降，少尿。脉搏细速，血压下降，少尿。五、休克的治疗五、休克的治疗（一）休克的治疗目的与措施（一）休克的治疗目的与措施 1.提高心输出量，保证组织器官的灌提高心输出量，保证组织器官的灌注（增加血容量，提高
5、心肌收缩力，血注（增加血容量，提高心肌收缩力，血管活性药物）管活性药物）2.纠正酸中毒纠正酸中毒 3.其它（抗炎，抗过敏其它（抗炎，抗过敏）六、休克的药物治疗六、休克的药物治疗（一）血管活性药物（一）血管活性药物1.扩血管药扩血管药 硝普钠（硝普钠（sodium nitroprusside）（1）药理作用：强、速、短效扩张阻力血管和容量血）药理作用：强、速、短效扩张阻力血管和容量血 管，降低心脏前管，降低心脏前 后负荷；后负荷；改善心肌供血，缩小缺血和梗死范围改善心肌供血，缩小缺血和梗死范围 （2）应用：心源性休克，起效快，静脉滴注时监测血）应用：心源性休克，起效快，静脉滴注时监测血 压，调整
6、剂量。压，调整剂量。（3）不良反应：用药时间长（）不良反应：用药时间长（3天以上）或剂量大，可致天以上）或剂量大，可致 氰化物中毒；停药过快，可出现反跳；新氰化物中毒；停药过快，可出现反跳；新 鲜配制，避光。鲜配制，避光。2.强心、扩血管药强心、扩血管药多巴胺、多巴胺、异丙肾上腺素异丙肾上腺素 （1）药理作用）药理作用:小剂量兴奋心肌小剂量兴奋心肌 1、DA受体；大剂量兴奋受体；大剂量兴奋 受体；受体；促进去甲肾上腺素释放；促进去甲肾上腺素释放；（2）应用：感染性休克和心源性休克；）应用：感染性休克和心源性休克；用药前补液，纠正酸中毒。用药前补液，纠正酸中毒。剂量过大或给药太快，可出现剂量过大
7、或给药太快，可出现 心动过速，心绞痛，心律失心动过速，心绞痛，心律失 常；常；静滴渗漏可致局部组织坏死静滴渗漏可致局部组织坏死 偶见呕吐，恶心。偶见呕吐，恶心。酚妥拉明酚妥拉明（1）药理作用：阻断）药理作用：阻断受体，扩张血管，增加心受体，扩张血管，增加心输出量，改善微循环和组织注；输出量，改善微循环和组织注；兴奋兴奋受体；受体；（2)应用应用:低排高阻型休克（心源性，神经低排高阻型休克（心源性，神经 性性 和感染性等）；和感染性等）；应持续静滴；应持续静滴；易致低血压，心动过速；易致低血压，心动过速；快速耐受；快速耐受；腹痛，腹泻，恶心，呕吐。腹痛，腹泻，恶心，呕吐。酚苄明酚苄明 长效受体阻
8、断剂长效受体阻断剂 作用时间长作用时间长 蓄积效应。蓄积效应。2.缩血管药缩血管药去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（noradrenaline，norepinephrine）（1）药理作用：兴奋）药理作用：兴奋受体（主），受体（主），1受体受体 （次）（次）（2）应用：静脉滴注监测每小时尿量（可同）应用：静脉滴注监测每小时尿量（可同 时静滴小剂量多巴胺时静滴小剂量多巴胺12ug/min）缓慢停药缓慢停药 孕妇禁用孕妇禁用间羟胺（间羟胺（metaraminol，aramine）（1）药理作用：）药理作用：受体阻断（较去甲轻，久）受体阻断（较去甲轻，久）增加心肌收缩力和冠脉血流增加心肌收缩力和冠脉血流
9、无心律失常和局部刺激无心律失常和局部刺激 少发生肾血管收缩作用少发生肾血管收缩作用 （2）应用：用于各类休克）应用：用于各类休克 长期、大剂量可蓄积长期、大剂量可蓄积 快速耐受快速耐受 升压作用缓慢，用药后升压作用缓慢，用药后510min生效生效肾上腺素（肾上腺素（adrenaline，epinephrine）（1）药理作用：兴奋）药理作用：兴奋、受体（小剂量受体（小剂量主主；大剂量；大剂量为主为主）（2）应用：过敏性休克）应用：过敏性休克缩血管药物应用的原则缩血管药物应用的原则 血压急剧下降或血压过低血压急剧下降或血压过低 休克治疗方案未定，暂时维持血压休克治疗方案未定，暂时维持血压 微血管
10、舒缩机能丧失，微循环衰竭微血管舒缩机能丧失，微循环衰竭 扩血管疗效不佳扩血管疗效不佳 本类药短期小剂量用后，疗效不佳时应停止本类药短期小剂量用后，疗效不佳时应停止 本类药物禁用于冠心病、高血压、甲亢本类药物禁用于冠心病、高血压、甲亢 和糖尿病患者和糖尿病患者（二）莨菪碱类（二）莨菪碱类1.药理作用药理作用:M受体阻断作用（解除迷走神经对心受体阻断作用（解除迷走神经对心 2.脏的抑制）脏的抑制）大剂量扩血管（决定于血管状态，善微大剂量扩血管（决定于血管状态，善微 减负）减负）抑制血小板聚集抑制血小板聚集 细胞保护作用细胞保护作用2.应用：应用：感染性休克感染性休克 用药指征：微循环障碍，呼吸及循
11、环衰竭，用药指征：微循环障碍，呼吸及循环衰竭，平滑肌痉挛。平滑肌痉挛。东莨菪碱适用于呼吸抑制的休克东莨菪碱适用于呼吸抑制的休克 静脉注射，个体化剂量，及早用药静脉注射，个体化剂量，及早用药 12h内实现内实现“莨菪碱化莨菪碱化”以下情况，不宜用本类药物以下情况，不宜用本类药物 发热超过发热超过40以上以上 心率超过心率超过110次次/分分 急性心梗所致心源性休克急性心梗所致心源性休克（三）强心药（三）强心药多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1.药理作用：药理作用：兴奋兴奋1受体（收缩力显著增大，心受体（收缩力显著增大，心 率不增，耗氧量不增或减少；对于率不增，耗氧量不增或减少；对于 左室充盈压未有增加者，
12、则可增加左室充盈压未有增加者，则可增加 耗氧量）耗氧量）2.应用：应用：心衰或心梗所致心源性休克，尤其是心输心衰或心梗所致心源性休克，尤其是心输 出量降低者。出量降低者。恶心，呕吐，头痛，诱发心绞痛恶心，呕吐，头痛，诱发心绞痛 连续用药连续用药72h疗效下降，应间歇给药；最疗效下降，应间歇给药；最 大剂量大剂量20ug/kg.min，不明显时，可加用硝，不明显时，可加用硝 普纳。普纳。（四）休克的激素治疗（四）休克的激素治疗1.药理作用：抗炎，免疫抑制，抗毒作用药理作用：抗炎，免疫抑制，抗毒作用 稳定细胞溶酶体膜，抑制心肌抑稳定细胞溶酶体膜，抑制心肌抑 制因子的释放制因子的释放 降低血管对缩血
13、管物质的敏感性降低血管对缩血管物质的敏感性 纠正休克时代谢紊乱纠正休克时代谢紊乱 2.应用：应用：感染性休克感染性休克 大剂量，早用（休克大剂量，早用（休克46h内疗效好）内疗效好）用药时间不超过用药时间不超过72h（五）其它药物（五）其它药物纳络酮（纳络酮（naloxone）1.药理作用：对抗内啡肽所致心肌抑制和血药理作用：对抗内啡肽所致心肌抑制和血 管舒张，纠正休克状态下的低管舒张，纠正休克状态下的低 血压。血压。2.应用：各类休克应用：各类休克 本药半衰期短，要重复给药。本药半衰期短，要重复给药。冬眠合剂冬眠合剂（氯丙嗪异丙嗪哌替啶）（氯丙嗪异丙嗪哌替啶）镇静，降温，镇痛，抗组胺，降低氧
14、耗镇静，降温，镇痛，抗组胺，降低氧耗ACEICCB环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂CIK液液六、临床应用中应注意的问题六、临床应用中应注意的问题 1.必须先补足血容量必须先补足血容量 2.及时纠正酸中毒及时纠正酸中毒 3.治疗过程监测血流动力学治疗过程监测血流动力学 4.不应使血压波动太大（调整给药滴速或不应使血压波动太大（调整给药滴速或浓度）浓度）5.缩血管药从小剂量始缩血管药从小剂量始七、各类药物的选用和比较七、各类药物的选用和比较1.间羟胺优于去甲肾上腺素；常用。间羟胺优于去甲肾上腺素；常用。2.肾上腺素是过敏性休克的首选药物肾上腺素是过敏性休克的首选药物3.多巴胺、多巴酚丁胺优于异丙肾上腺素多巴胺、多巴酚丁胺优于异丙肾上腺素4.硝普钠适用于心源性休克；酚妥拉明适硝普钠适用于心源性休克；酚妥拉明适用于休克合并肺水肿用于休克合并肺水肿5.莨菪碱类药物用于感染性休克，阿托品莨菪碱类药物用于感染性休克，阿托品扩张血管最强；东莨菪碱有中枢镇静催扩张血管最强；东莨菪碱有中枢镇静催眠，兴奋呼吸中枢作用眠，兴奋呼吸中枢作用
