1、机械通气在儿科的临床运用机械通气在儿科的临床运用 一一、常频机械通气（针对新生儿）、常频机械通气（针对新生儿）二、新生儿机械通气时的护理二、新生儿机械通气时的护理主要内容 呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理 肺泡通气原理：肺泡与大气压差。呼吸机的工作原理：通过间隙反复的向气道内直接加压产生压力差。完成肺泡通气。呼吸机的类型（切换方式）呼吸机的类型（切换方式）1、定压型：预先调定输出峰压值 2、定容型：预先调定输出潮气量 3、定时型：预先调定吸气及呼气时间适合新生儿呼吸机适合新生儿呼吸机 定时限压持续气流型呼吸机 1、时间切换，具备限制峰压功能。2、管道中一直持续气流，大小可调。3、可调节吸气时间
2、、呼气时间、流量、压力峰值、吸气平台压、呼气末压力、氧浓度。4、体积小、便于操作。呼吸机应用指征呼吸机应用指征.FiOFiO2 20.60.6,PaOPaO2 250mmHg50mmHg（TcSOTcSO2 285%60mmHg60mmHg伴伴pHpH值值7.257.25（体重（体重 50mmHg 50mmHg）.确诊确诊RDSRDS.反复发作的呼吸暂停反复发作的呼吸暂停v 具备四项中任意一项者具备四项中任意一项者通气模式的选择问题通气模式的选择问题 通气模式：所谓通气模式，实际上就是通气模式：所谓通气模式，实际上就是控制（或指令）、辅助、支持和控制（或指令）、辅助、支持和CPAP（自主呼吸）
3、（自主呼吸）4种呼吸类型不同组合。种呼吸类型不同组合。呼吸类型分类（根据呼吸机控制和自主呼吸的关系）呼吸类型控制（指令）通气辅助通气支持通气自主呼吸吸气触发呼吸机病人病人病人呼气切换呼吸机呼吸机呼吸机病人压力限制呼吸机呼吸机病人病人通气模式的选择问题通气模式的选择问题 选择目的：机械通气与患儿的自主呼吸选择目的：机械通气与患儿的自主呼吸及呼吸需求相适应，即人机的最佳配合。及呼吸需求相适应，即人机的最佳配合。以获得最佳疗效和预期治疗效果。以获得最佳疗效和预期治疗效果。新生儿常用的常频通气模式新生儿常用的常频通气模式 持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway
4、pressure,CPAP 间歇指令通气间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation,IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 synchronized IMV,SIMV 辅助辅助-控制通气控制通气 assist/control ventilation,A/C 压力支持通气压力支持通气 pressure support ventilation,PSV定义：定义：也称自主呼吸（也称自主呼吸（sponteneous breathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气
5、源供给的高于大和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力气压的气体压力作用：作用：吸气时吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气改善肺泡通气/血流，从而升高血流，从而升高PaO2 持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP适应症：适应症：轻型的轻型的RDS 频发呼吸暂停频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式上机或撤机前的一种过渡通气方式方方 法：鼻塞法：鼻塞CPAP-常常用，易致腹胀，应放置胃管用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功
6、可增加气道阻力和呼吸功 压压 力：力：一般为一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高减低潮气量和升高PCO2 注注 意：意：CPAP不宜使用纯氧作气源。不宜使用纯氧作气源。持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP间歇指令通气间歇指令通气 IMV 也称间歇正压通气也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation,IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气无自主呼吸，呼吸
7、机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率正压通气频率呼吸机预设频率 应用较高频率应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频的频 率，撤机前则可使率，撤机前则可使IMV的频率降到的频率降到5-10次次/
8、分，减少分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生室内出血和脑室周围白质软化等的发生 间歇指令通气间歇指令通气 IMV同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或
9、气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用的副作用
10、 强制呼吸闭锁间隔自主呼吸强制呼吸间隔辅助辅助-控制通气控制通气 A/CA/C辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机
11、械通气患儿接受机械通气的频率患儿接受机械通气的频率预设的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率的频率大于大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。辅助辅助-控制通气控制通气 A/CA/CA：时间触发的强制呼吸B：病人触发的强制呼吸时间压力
12、呼吸间隔重设呼吸间隔推移压力支持通气压力支持通气 PSVPSV 是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到通气，当流速降至阈值或达到Ti吸气终止吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功目的为减少自主呼吸功常频机械通气主要参数常频机械通气主要参数吸气峰压吸气峰压（Peak inspiratory pressure,PIP）PIPPIP即吸气相最高压力，使肺泡
13、扩张即吸气相最高压力，使肺泡扩张 提高提高PIPPIP：增加增加V VT T ，降低降低PaCOPaCO2 2，增加增加MAPMAP，提高提高PaOPaO2 2 PIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性呼气末正压呼气末正压（Positive end-expiratory pressure,PEEP）PEEPPEEP即呼气末压力：即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持FRCFRC（功能残气量），改善肺顺应性（功能残气量），改善肺顺应性 提高提高PEEPPEEP：减少潮气量，减少潮气量，PaCOPaCO2 2增加增加 增大增大MAPMAP值，值，P
14、aOPaO2 2升高升高 PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环 呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RR）RRRR在一定范围内变化：在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响改变肺泡通气量，影响PaCOPaCO2 2 不改变不改变MAPMAP，对对PaOPaO2 2无明显影响无明显影响 RRRR变化超过一定范围：变化超过一定范围：TiTi过短，产生非调定过短，产生非调定MAPMAP下降，下降，PaOPaO2 2降低降低 Te Te过短，产生非调定过短，产生非调定PEEPPEEP，PaCOPaCO2 2升高升高 吸、呼比吸、呼
15、比（Inspiration time/expiration time,I/E）I/E变化影响变化影响MAP，影响影响PaO2 其作用小于其作用小于PIP或或PEEP变化变化 Ti和和Te足够，足够，I/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不影响PaCO2流流 速速（Flow rate,FR）FR决定气道压力波型决定气道压力波型 新生儿呼吸机流速为新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为分，压力波型为 方型，有利于氧合方型，有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费吸入氧浓度吸入氧浓度（Fraction of inspired oxyge
16、n,FiO2）提高提高Fi O2可使肺泡可使肺泡PO2增加，提高增加，提高PaO2 先增加先增加Fi O2，当当Fi O2为为0.7时再增加时再增加MAP 撤机时同样先降低撤机时同样先降低Fi O2，然后降低然后降低MAP 参数调节幅度参数调节幅度 一般情况下，每次调节1或2个参数 血气结果偏差大时，可多参数一起调整 每次参数变化的幅度见下表 呼吸机参数 调节幅度 PIP 1-2cmH2O PEEP 1-2cmH2O TI 0.05-0.2秒 RR 5次/分 FiO2 0.05 适宜呼吸机参数的判断：适宜呼吸机参数的判断：临床上患儿口唇、皮肤发绀，双侧胸廓适度起伏，双侧呼吸音清晰为宜。血气结果
17、判断是判断参数的金标准，初调参数后15-30min做血气，病情稳定后每4-6小时做（至少每天一次）。同时进行呼吸力学监测（肺顺应性、时间常数、气道阻力、呼吸波等）呼吸治疗的原则：呼吸治疗的原则：在保证有效通气、换气功能的前提下，尽量用最低的压力和FiO2以减少气压伤 和氧中毒的发生。撤机指征撤机指征 恢复期感染基本控制，一般情况良好，动脉血气正常时应降低参数，锻炼和增强自主呼吸。当PIP18-20 cmH2O,PEEP=2cmH2O,频率10次分，FiO20.4动脉血气结果正常。CPAP维持原PEEP时，增加FiO2 0.05-0.1,1-4小时，血气正常撤离呼吸机，也可直接撤离呼吸机。如何撤机如何撤机 1、准备撤机前15-30分钟静脉注射地塞米松0.3-0.5mg/kg;2、吸引，复苏皮囊加压数次，拨管，取痰培养送检；、拔管后给予面罩、头罩或鼻导管给氧。、气道雾化、吸痰；
