1、胃癌新辅助化疗临床胃癌新辅助化疗临床研究设计思路研究设计思路局部进展期胃癌现在和未来治疗目标局部进展期胃癌现在和未来治疗目标 手术手术R0切除！切除！D2手术手术手术前辅助治疗手术前辅助治疗术后辅助治疗术后辅助治疗术后辅助治疗术后辅助治疗LAGCLAGC手术前后辅助手术前后辅助治疗发展历程治疗发展历程化化 疗疗靶向治疗靶向治疗 放放 疗疗1960s辅助化疗的观察性研究辅助化疗的观察性研究2007 2010 辅助化疗辅助化疗META分析分析2011 CLASSIC：XELOX 2005MAGIC2009 EORTC 40954？1993 2002 6篇辅助化疗篇辅助化疗META分析分析术后辅助治
2、疗术后辅助治疗2001 CRT：INT01162011CRT：ARTISTOngoing：MAGIC 22007FFCD9703晚期胃癌晚期胃癌2007 2010 ACTS GC S-1 China：？：？手术前后辅助治疗手术前后辅助治疗可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC trial胃癌（占胃癌（占85%）或低位食管癌（或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术手术-ECF 3cs单一手术单一手术N=2505Y 38%N=2535Y 23%ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civD.Cuuningham 2005 ASCO abs 4
3、001Cunningham et al,NEJM 2006Patients at riskLogrank p-value=0.009Hazard Ratio=0.75(95%CI 0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomization0122436486072149250170253Events TotalCSCSSurvival rate MAGIC 研究存在的问题研究存在的问题 手术模式手术模式 医生培训医生培训 入组时间入组时间 与美国
4、和亚洲的资料比较与美国和亚洲的资料比较 手术前后手术前后 vs术后？术后？INT 0116：总生存率：总生存率Macdonald NEJM 345:725-730;2001术后化放疗术后化放疗单纯手术单纯手术41%50%CLASSIC vs ACTS-GC 复发转移情况复发转移情况 CLASSICN=1035ACTS-GCN=1059Observationn=515XELOXn=520Observationn=530S-1n=529复发转移患者复发转移患者,n(%)155(30.1)94(18.1)188(35.5)133(25.1)复发转移部位复发转移部位,n Loco-regional P
5、eritoneal Distant44(8.5)59(11.5)78(15.1)23(4.4)48(9.2)44(8.5)61(11.5)84(15.8)59(11.2)34(6.4)59(11.2)54(10.2)ITT population,percentages based on the number of patients with recurrence,patients may have had 1 recurrence location胃癌辅助治疗需要解决的问题胃癌辅助治疗需要解决的问题 放化疗放化疗 vs 化疗化疗 分期较晚弥漫型分期较晚弥漫型III期患者？期患者？术前术前+术后
6、化疗术后化疗 vs 单纯术后化疗单纯术后化疗 个体化选择？个体化选择？辅助放化疗 单纯手术辅助化疗 单纯手术新辅化+辅化 单纯手术 辅助化疗 新辅化+辅化 D2根治术 D2根治术vs+LAGC治疗目标：降低复发，延长生存辅助放化疗辅助放化疗 辅助化疗辅助化疗vs？术后放化疗与术后放化疗与术后化疗比较术后化疗比较 试验试验随机分组随机分组病例数病例数3年年OS%3年年RFS%局部复发率局部复发率%远处转移率远处转移率%INT0116放化疗组放化疗组2815048713手术组手术组27141311912ACTS-GC化疗组化疗组53980.172.21.310.2手术组手术组 53070.159.
7、62.811.3CLASSIC化疗组化疗组520-744.48.5手术组手术组515-608.515.1韩国韩国 III期试验期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助可切除胃癌术后辅助XP与与XP+放疗的放疗的III 期试验期试验Lee,et al.ASCO GI 2009XP:卡培他滨卡培他滨 2000 mg/m2/day d1-14顺铂顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多最多 6 疗程疗程D2 根治胃癌根治胃癌主要终点主要终点:3年无病生存率年无病生存率次要终点次要终点:总生存总生存,毒性毒性,生物标记分析生物标记分析458 例患者随机化例患者随机化随随 机机化化XP:2 疗程疗程卡
8、培他滨卡培他滨 1625 mg/m2/day+放疗放疗 45 Gy5周周XP:2 疗程疗程放化疗放化疗 vs 化疗化疗?新辅助放化疗？新辅助放化疗？FFCD 9901 vs CROSS2010年年CSCO年会年会 FFCD 9901 CROSS _ _ CR+S S CR+S S n=195 n=363 化疗化疗 5-FU+DDP 紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂 放疗放疗 45Gy S 41.4Gy S S S分期分期 I/IIa 70%IIb+80%病理病理 鳞癌鳞癌72%，腺癌腺癌28%鳞癌鳞癌23%，腺癌，腺癌74%R0 96.4%92.3%p=0.33 92.3%64.9%P0.002 3年年
9、0S 49%55%p=0.68 59%48%p=0.011ASCO 2010.abstract 2012-4-15 新辅助化疗的临床研究新辅助化疗的临床研究 Phase III vs phase II=12 vs 50 围手术期围手术期 vs 单纯手术单纯手术=3 新辅助新辅助 vs 辅助辅助：many 新辅助放化疗：新辅助放化疗：13 不同新辅助方案：不同新辅助方案：most phase II trials 含靶向药物：含靶向药物：bevacizumab 胃癌新辅助与辅助化疗发展方向？胃癌新辅助与辅助化疗发展方向？从晚期胃癌化疗中我们能学到些什么？从晚期胃癌化疗中我们能学到些什么？怎么进行临
10、床研究？怎么进行临床研究？合适人群？合适人群？时机？时机？周期？周期？胃癌手术前后的治疗选择胃癌手术前后的治疗选择 欧洲：围手术期欧洲：围手术期 美国：术后放化疗、美国：术后放化疗、术前放化疗？术前放化疗？日本：术后日本：术后S-1单药单药 韩国：韩国：XELOX中国？中国？胃癌患者术后复发转移模式？胃癌患者术后复发转移模式？局部复发？局部复发？腹膜播散：腹膜播散：远处转移？远处转移？决定治疗选择决定治疗选择但：首先能否实现但：首先能否实现R0切除！然后是防止术后复发转移切除！然后是防止术后复发转移胃癌患者根治术后复发转移模式分析胃癌患者根治术后复发转移模式分析-北京肿瘤医院消化内科单中心分析
11、北京肿瘤医院消化内科单中心分析 回顾性分析回顾性分析:1995.6-2007.6,我科收治的我科收治的R0术后、组织学证术后、组织学证实为胃腺癌的胃癌患者实为胃腺癌的胃癌患者845例例 排除术后镜下有病灶残留（排除术后镜下有病灶残留（R1）或肉眼有病灶残留者）或肉眼有病灶残留者(R2)，排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者，排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者 肿瘤分期依据美国肿瘤联合会（肿瘤分期依据美国肿瘤联合会（AJCC）胃癌的）胃癌的TNM分期法分期法 所有的复发患者通过影像学或（和）胃镜或组织学证实。所有的复发患者通过影像学或（和）胃镜或组织学证实。结结 果果 5年生存
12、率分别为年生存率分别为:Ia 89%、Ib 92%、II 61%、IIIa 38%、IIIb37%、IV 18%。426例例(53.1%)复发复发 局部复发局部复发151例（例（35.4%）远处转移远处转移187例（例（43.9%）腹膜转移腹膜转移91例例 （21.4%）n802例胃癌患者入选，中位年龄例胃癌患者入选，中位年龄59岁，岁，中位随访时间中位随访时间70.7个月个月目前术前化疗存在的问题目前术前化疗存在的问题中国胃癌患者怎么办？中国胃癌患者怎么办？循证医学证据较少，严重滞后循证医学证据较少，严重滞后 胃癌的异质性强，但可选性差胃癌的异质性强，但可选性差 术前选择单一，缺乏特异性术前
13、选择单一，缺乏特异性A A R Randomized,multicenter,controlled study to compare andomized,multicenter,controlled study to compare p pe erioperative chemotherapy of Oxaliplatin combined with rioperative chemotherapy of Oxaliplatin combined with S S-1(SOX)versus S-1(SOX)versus SO OX or oxaX or oxal liplatin with c
14、apecitabine iplatin with capecitabine(XELOX)as post-operati(XELOX)as post-operativ ve chemotherapy in locally e chemotherapy in locally advanced gastric adenocarcinoma with D2 dissadvanced gastric adenocarcinoma with D2 disse ection ction(RESOLVE studyRESOLVE study)Gastric Cancer Association,CACA Th
15、e Chinese Gastrointestinal Oncology Group(CGOG)PIPI：Jiafu Ji,Lin ShenJiafu Ji,Lin Shen RESOLVE inclusion criteria histologically confirmed adenocarcinoma（Lauren type），），cT4b/N+M0，or cT4aN+M0 based on endoscopic ultrasound and enhanced CT/MRI Potential to radical resectionNote：Laparoscopy:OptionalGas
16、troesophageal junction：stratification factorCritical factors of the neoadjuvant chemotherapy trials:indications?RESOLVE：design随随机机化化Group AGroup A：XELOXXELOXOXAOXA 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1Capecitabine Capecitabine 1000mg/m 1000mg/m2 2，bidbid*14,814,8 cyclescyclesD2D2 resectionresection Primary endpo
17、int：3yDFS(definition：Randomization to disease recurrence)Group BGroup B：SOXSOXOXAOXA 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1S-1 40-60mgS-1 40-60mg，bidbid，d1-14d1-14，8 8 cyclescyclesD2D2 resectionresectionD2D2 resectionresectionGroup CGroup C：SOXSOX*3 3Group CGroup C：SOXSOX*5 5 cyclescycles，S-1 S-1*3 cycles3 cycles
18、Superiority design：sox peri-operation（Group C）superior to xelox（Group A）3 y DFS：from 35%to 45%Noninferiority design：3yDFS:sox（Group B）not inferior to xelox（Group A）cT4b/N+M0，or cT4aN+M0 based on endoscopic ultrasound and enhanced CT/MRIRESOLVE试验设计存在的问题试验设计存在的问题 样本量？样本量？实验组与对照组的术后用药？实验组与对照组的术后用药？术前分期的误差？术前分期的误差？术中、术后新发现问题的再处理术中、术后新发现问题的再处理。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
