1、病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。病案首页分为三部分：第一部分：病人的基本情况第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）第三部分：一些重要的统计数据一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。（1 1）主要诊断）主要诊断 （2 2）其他诊断）其他诊断二、病理诊断：二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊各种活检、细胞学检查及尸检的诊断断三、损伤、中毒的外部原因三、损伤、中毒的外部原因 如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。如：意外触电、房
2、子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。青霉素。不可以笼统填写外伤。四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括 ：诊断及治疗性操作）DRGS付费：一、ICD简介1.1 三 个 缩 写1.1 三 个 缩 写1.2 ICD的发展史三个数字的含义国际分类家族 1.2 国际疾病分类（多轴心分类）ICD-10编码的组成3位编码 4位编码 5位编码举例：C15.001 食管颈部恶性肿瘤 C15.101 食管胸部恶性肿瘤 C15.201 食管腹部恶性肿瘤 C15.301 食管上段恶性肿瘤 C15.401 食
3、管中段恶性肿瘤 C15.501 食管下段恶性肿瘤 C15.801 食管中下段恶性肿瘤 C15.802 食管上中段恶性肿瘤 ICD具有很强适用性 ICD-10的类目现扩展到2044个。由22章组成(疾病、损伤中毒等)章章名称名称节节类类范围范围星星归类归类1234567891011章章名称名称节节类类范围范围星星归类归类1213141516171819202122 二、疾病的命名疾病诊断构成病因+部位+临床表现+病理 二、疾病的命名 病因未特指病因未特指 S06.401 创伤性硬膜外血肿 I62.002 慢性硬膜下血肿 S06.601 创伤性蛛网膜下腔出血 I60.901 蛛网膜下腔出血 二、疾
4、病的命名 病因未特指病因未特指 肺炎肺炎 J14 02 流感嗜血杆菌性支气管肺炎 J15.001 克雷白氏杆菌性肺炎 J15.002 肺炎杆菌性肺炎 J15.101 假单胞菌性肺炎 J15.201 葡萄球菌性肺炎 J15.901 细菌性肺炎 单病种：社区获得性肺炎单病种：社区获得性肺炎 二、疾病的命名 部位未特指（蛛网膜下腔出血）部位未特指（蛛网膜下腔出血）I60.101 大脑中动脉蛛网膜下出血 I60.201 前交通动脉蛛网膜下腔出血 I60.302 后交通动脉蛛网膜下出血 I60.401 基底动脉蛛网膜下出血 I60.501 椎动脉蛛网膜下出血 I60.802 脑膜出血 I60.901 蛛
5、网膜下腔出血 脑梗死（单病种名称）：I63.903 腔隙性脑梗死 I63.904 小脑梗死 I63.905 出血性脑梗死 I63.906 脑干梗死 I63.907 基底节脑梗死 I63.908 颈动脉梗塞 I63.909 椎动脉梗塞 疾病的命名 二、手术操作的书写 完整的手术名称构成主要成分：部位+术式+入路+疾病性质构成手术名称的主要成分：（范围）部位+术式+入路+疾病性质核心成分：部位和术式手术操作分类基础知识阑尾切除术 部位+术式 肛门瘘关闭术 部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额 部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术 部位（范围）+术式针刺 式术（例外）手术操作分类基础知识 部位
6、和术式 是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。但不是每个成份都必须出现在操作术语中 如：针刺、针炙 它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。手术操作分类基础知识 相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意详细、准确、完整。手术操作分类基础知识1、解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类 例如：切骨术 77.30 7
7、7.21003 肋骨楔形截骨术 77.21004 胸骨楔形截骨术 77.22001 肱骨楔形截骨术 77.23001 尺骨楔形截骨术 若不指出部位，只能笼统分类到77.30手术操作分类基础知识 肺癌切除术 这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。手术操作分类基础知识规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。如：32.2 肺病损切除术 32.3 肺广泛切除术 32.5 全肺切除术 二、手术操作的书写未指出部位 诊断：髋关节僵硬 手术：关节松解术 应为：髋关节松解术2
8、、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术钢丝固定调整牙齿咬合 此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码 牙齿矫正的术式：二、手术操作的书写术式 腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术 53.02010 单侧腹股沟斜疝修补术 53.00011 腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 胆囊切除术 51.22005 又如：眼睑修补术修补术缝合修补眼睑的修补单纯缝合修补重建 眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。睑缘板层全层3、手术入路对编码的影响 通常情况
9、下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检查 44.19 其他胃诊断性操作 腰椎融合术l前入路腰椎融合术l后入路腰椎融合术 二、手术操作的书写：4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离：再接术 14.52 局部病损：破坏
10、术 14.22 撕裂：修补术 14.32主要诊断的选择指南主要诊断的定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择总的原则：（1）对患者健康危害最大 （2）消耗医疗资源最多（3）影响住院时间最长该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素。主要诊断的选择1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊 断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：诊断：股骨骨折 胸部挫伤 手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术 选择：股骨骨折主要诊断的选择2.择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。3.当症状
11、、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。例1：诊断：血尿 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤主要诊断的选择3.后遗症是当前治疗或调查的问题的起因，应优先选择后遗的表现作为主要诊断，当后遗症的表现没有指出，后遗症可作为编码。例：例：1.脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 ；2.语言困难语言困难 3.脑血管病性偏瘫脑血管病性偏瘫 选择：脑血管性偏瘫/语言困难主要诊断的选择例：1.冠心病 急性前壁心肌梗塞 心功能级；2.脑梗塞（陈旧性）选择：急性前壁心肌梗塞主要诊断的选择4.能使用合并诊断的尽量使用合并诊断例：慢性阻塞性肺病 J44.003 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 J44.101 慢性支气管炎急性发作 J44.102 慢性支气管炎合并肺部感染 J44.103 慢性阻塞性肺病伴有急性加重主要诊断的选择手术1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。3.不以手术时间为序主要手术和操作的选择原则：
