1、邵阳市红十字会医院邵阳市红十字会医院 肖调喜肖调喜病历书写知识病历书写知识病历是指医务人员在医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门资料的总和，包括门（急急）诊病历和住院诊病历和住院病历。病历。概概 述述定义定义病历是临床医师根据问诊、体格检病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的式而写成的概概 述述是关于病人发病情况、病情发展变是关于病人发病情况、病情发展变化、转
2、归和诊疗情况的系统记录。化、转归和诊疗情况的系统记录。概概 述述病历的重要性病历的重要性病历是临床医疗、教学、科研的重要资料；病历是临床医疗、教学、科研的重要资料；病历是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；病历是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；病历是健康保健档案和医疗保险的依据；病历是健康保健档案和医疗保险的依据；病历是考核临床实际工作能力，评价医疗质病历是考核临床实际工作能力，评价医疗质量和学术水平的重要内容。量和学术水平的重要内容。概概 述述概概 述述不断提高病历书写的内涵质量，是持不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗
3、安全的重要措施和手段，也是贯保障医疗安全的重要措施和手段，也是贯彻和实施彻和实施病历书写基本规范病历书写基本规范的目的和的目的和意义所在。意义所在。病历的种类病历的种类概概 述述门诊病历门诊病历（急诊病历急诊病历）完整病历，入院记录，首次病志，病完整病历，入院记录，首次病志，病程记录，会诊记录，转科记录，手术程记录，会诊记录，转科记录，手术记录，麻醉记录，出院记录记录，麻醉记录，出院记录，死亡记死亡记录录住院病历住院病历病历书写的基本要求病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范1 1、格式要规范：传统病历和表格式病历、格式要规范：传统病历和表格式病
4、历2 2、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医、描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名学术语，通用的外文缩写和无正式译名的的 症状、体征、诊断可使用外文症状、体征、诊断可使用外文3 3、填写内容要全面、及时、填写内容要全面、及时4、版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 笔书写，出现错字时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。5、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录病历书写的基本要求病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范住院病历的书写内容及要求住院病历的书写内容及要
5、求住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查情同意书、特殊检查(特殊治疗特殊治疗)同意书、同意书、病危病危(重重)通知书、医嘱单、辅助检查报通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。理资料等。入院记录的书写内容及要求入院记录的书写内容及要求 一般情况一般情况 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史 体格检查体格检查 专科情况专科情况 辅助检查辅助检查 初步诊断初步
6、诊断 书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名主主 诉诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间定义定义感觉异常：如发热、头痛、头昏、腹痛感觉异常：如发热、头痛、头昏、腹痛内容内容功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大、水肿、腹部膨隆颈前肿大、水肿、腹部膨隆其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振主主 诉诉要求要求简明扼要，不超过简明扼要，不超过2020个字个字有明确的意向性：可指向何系统的疾病有明确的意向性：可指向何系统的疾病 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血2 2天天不用诊断用语，不能用
7、病名代替症状不用诊断用语，不能用病名代替症状能反映疾病的起病方式能反映疾病的起病方式 持续时间为持续时间为1 1小时小时急性急性 持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性使用医学术语，不能照搬患者的言词使用医学术语，不能照搬患者的言词主主 诉诉要求要求主主 诉诉特殊情况特殊情况病情的不连续性病情的不连续性2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，近近2 2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿白血病复发白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院患者无患者无明显明显症状症状体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天天体检发现高血压体检发现高血压1 1年年现病史现病史现病史是病史的主体部分，是
8、病人现病史是病史的主体部分，是病人本次患病的全过程，即疾病发生、发展、本次患病的全过程，即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。衍变及诊疗的经过。现病史现病史起病情况起病情况发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状、可能的原因或诱因。症状、可能的原因或诱因。主要症状特点主要症状特点症状的症状的部位、性质、持续时间、程度、缓部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及解或加剧因素，以及病情的演变病情的演变现病史现病史主要症状特点主要症状特点灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛部位部位上腹痛上腹痛考虑胃、十二指肠、胰腺疾病考虑胃、十二指肠、胰
9、腺疾病右下腹右下腹阑尾炎阑尾炎性质性质现病史现病史主要症状特点主要症状特点十二指肠溃疡进食后疼痛缓解十二指肠溃疡进食后疼痛缓解持续时间持续时间胆绞痛胆绞痛每次发作持续数小时每次发作持续数小时阑尾炎阑尾炎右下腹持续性疼痛，阵发性加剧右下腹持续性疼痛，阵发性加剧缓解因素缓解因素现病史现病史病情发展与演变病情发展与演变治疗后好转治疗后好转 反复发反复发作作 逐渐加重逐渐加重 病情加病情加剧剧突然呼吸困难加剧，胸痛突然呼吸困难加剧，胸痛轻度呼吸困难轻度呼吸困难活动后气促活动后气促慢性慢性阻塞性阻塞性肺气肿肺气肿现病史现病史伴随症状伴随症状掌握伴随症状与主要症状的关系，往往是掌握伴随症状与主要症状的关系
10、，往往是鉴别诊断的依据鉴别诊断的依据腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐急性胃肠炎（不洁饮食或误食）急性胃肠炎（不洁饮食或误食）腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重细菌性痢疾细菌性痢疾现病史现病史伴随症状伴随症状急性上腹痛，若伴有发热、恶心、呕吐，特别是急性上腹痛，若伴有发热、恶心、呕吐，特别是出现黄疸和休克，要考虑什么？出现黄疸和休克，要考虑什么？相关的阳性或阴性症状相关的阳性或阴性症状有重要的鉴别诊断意义有重要的鉴别诊断意义现病史现病史诊疗经过诊疗经过病后在何时、何地，作过何种检查？诊断病后在何时、何地，作过何种检查？诊断结果？结果？治疗的详细情况（药名、剂量、给药途径、治疗的详细情况（药名、剂量、给药途径、疗效、有无不良反应）疗效、有无不良反应）现病史现病史病后一般情况病后一般情况患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等小便、体重等既往史既往史一般健康状况、疾病史、传染病史、预防一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等敏史等 个人史，婚育史、月经史个人史，婚育史、月经史家族史家族史 体格检查体格检查专科情况专科情况辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名祝您成功！
