1、临床血液学的一般检测：吴泽才Laboratory diagnostics学习要求：学习要求：1、掌握红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数和白细胞分类计数及其增减变化的临床意义；2、熟悉贫血的形态学分类，以及红细胞比积、红细胞各项平均指数的参考值及临床意义；3、熟悉网织红细胞及红细胞沉降率测定，掌握参考值及临床意义。血液一般检测包括血液细胞的常规检测、网织红细胞计数和ESR检测。【概述概述】血液 血细胞（45%）血浆（55%）红细胞：erythrocyte白细胞：leukocyte血小板 ：platelet水份（91%92%）固体（8%9%）：蛋白（抗体、酶、凝血因子等生物活性物质）、无机盐、激
2、素、维生素和代谢产物。一、红细胞和血红蛋白的检测红细胞检测的方法及原理：血红蛋白检测的方法及原理显微镜细胞计数法血液分析仪法比色法 血液分析法仪抗凝剂抗凝剂:乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）【参考值】1、红细胞：成年男性（45.5）x 1012/L 成年女性（3.54.5）x 1012/L 新生儿：（6.07.0）x 1012/L2、血红蛋白：成年男性：120160120160g/Lg/L 成年女性：110150110150g/Lg/L 新生儿：170200170200g/Lg/L (详见详见 P266 P266 表表4-2-14-2-1 健康人群血红蛋白和红细胞参考值健康人群血红蛋白和红细
3、胞参考值)【临床意义】（一）红细胞和血红蛋白量增加（一）红细胞和血红蛋白量增加 1、相对性增多 严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、休克以及尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等疾病,由于大量失水，使血浆减少，血液浓缩。如按全身总量计算，红细胞并未增加，是一种暂时的表面现象，只要适当补充水分，就能恢复正常。2、绝对性增多 临床上称为红细胞增多症，按病因分为继发性增多和原发性增多两种。(1)继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素（EPO）增多所致。生理性增加：胎儿以及新生儿、高原地区居民等。病理性增加：严重的慢性心、肺疾病：如肺心病、阻塞性肺气肿发绀型先天性心脏病、矽肺等。1）EPO代偿性增加因血氧饱和度
4、减低引起 2）EPO非代偿性增加：EPO的增加与某些肿瘤或肾脏疾病有关。如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤等肿瘤以及肾盂积水、多囊肾等疾病。（2）绝对性增多：见于真性红细胞增多症,其血色深而稠,粘滞性约为正常的5-8倍。是一种克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病,可伴粒细胞和血小板增生，可能与造血干细胞受累有关。（二）红细胞和血红蛋白减少（1）生理性减少：见于婴幼儿、老年人、妊娠中晚期。（2）病理性减少：见于各种贫血。按病因可将贫血分为红细胞生成障碍、过度破坏和丢失（失血）3大类。详见：详见：P268P268（表（表4-2-24-2-2）贫血的病因与发病机制分类贫血的病因与发病机制分类（三）红
5、细胞形态改变 正常RBC呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致,直径69m，平均7.5m边缘部厚约2m，中央约1m。正常情况下红细胞大小不超过3.5m。图 1图 21、红细胞大小改变：、红细胞大小改变：（1）小细胞低色素小细胞低色素：直径小于6m的红细胞。正常人偶见。血涂片上出现过多小而薄、中央淡染区增大的小红细胞，提示Hb合成障碍，见于缺铁贫、地中海贫血等。遗传性球形红细胞增多症的小细胞，Hb充盈良好，生理性的中心淡染区消失.图1.1图1.2（2）、大红细胞）、大红细胞：直径大于10m，未完全成熟的红细胞。见于溶血性贫血、恶性贫血、急性失血性贫血。也可见于巨幼红细胞贫血，红细胞直径增
6、大表现得特别突出。图1.3（3）巨红细胞：直径大于15m,最常见于叶叶酸酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。（4）红细胞大小不均：是指同一患者的红细胞直径相差一倍以上。常见于严重的增生性贫血，如缺铁性贫血、溶血性贫血等。巨幼细胞性贫血时尤为明显，红细胞大小不等和大卵圆型红细胞为主。2 2、红细胞形态异常、红细胞形态异常（1）球形红细胞）球形红细胞：其直径减小5%或出现或出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞等细胞称为核象左移晚幼粒细胞、中幼粒细胞等细胞称为核象左移 核右移：核右移：N分叶分叶5叶以上者超过叶以上者超过3%称之为核右移。常伴有称之为核右移。常伴有WBC减减低。缺乏造血物质、低。缺乏造血
7、物质、DNA减低或减低或BM造血功能减退。见于营养性造血功能减退。见于营养性巨幼细胞性贫血、恶生贫血，应用抗代谢药物治疗，炎症恢复期。巨幼细胞性贫血、恶生贫血，应用抗代谢药物治疗，炎症恢复期。疾病进行期突然出现核右移，表示预后不良疾病进行期突然出现核右移，表示预后不良4、中性粒细胞异常形态图图4.1为骨髓内幼稚细胞发生不规则的分裂增殖为骨髓内幼稚细胞发生不规则的分裂增殖所致。所致。图图4.2 胞浆中部分或全部颗粒变粗，着色深，颗粒的分布、大小不等，可能为中性颗粒成熟过程中发生核变性所致。空泡空泡：可在胞浆内或核中出现，常为多个，大小不等。可在胞浆内或核中出现，常为多个，大小不等。被认为细胞脂肪
8、变性后未能着色所致。被认为细胞脂肪变性后未能着色所致。图图4.3杜勒杜勒 小体小体：胞浆内出现嗜碱性点、线、圆形、梨形或云雾胞浆内出现嗜碱性点、线、圆形、梨形或云雾状物质，界限不清，染成灰蓝色。状物质，界限不清，染成灰蓝色。为细胞严重毒性变的表为细胞严重毒性变的表现。现。图图4.4核变性核变性：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。是细胞衰老变性的表现。核或篮状细胞。是细胞衰老变性的表现。图图4.5巨多分叶核中性粒细胞巨多分叶核中性粒细
9、胞：胞体大，直径达：胞体大，直径达1625 m，核分叶在核分叶在5叶以上，甚至在叶以上，甚至在10叶以上，染色质疏松。常叶以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。图图4.6棒状小体棒状小体：紫红色细杆状物质，长约紫红色细杆状物质，长约16 m，1 条或条或数条不定。只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体即数条不定。只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体即可确诊为白血病可确诊为白血病图图4.7（三）、嗜酸性粒细胞 （1 1）嗜酸性粒细胞变化的临床意义）嗜酸性粒细胞变化的临床意义1）、嗜酸性粒细胞增高：）、嗜酸性粒细胞增高：见于寄生虫病（尤以寄生在肠道外组织的寄
10、生虫以及钩虫）；过敏性疾病如哮喘、坏死性血管炎以及荨麻疹等；某些传染病如猩红热；皮肤病；某些恶性肿瘤如肺癌；某些血液病如慢粒、恶性淋巴瘤等；高嗜酸性粒细胞综合征等疾病。2）、嗜酸性粒细胞降低）、嗜酸性粒细胞降低：临床意义小，常见于长期使用肾上腺皮质激素以及某些传染病的早期，如伤寒极期。（四）、嗜碱性粒细胞1、嗜碱性粒细胞变化的临床意义：、嗜碱性粒细胞变化的临床意义：1）、嗜碱性粒细胞增高）、嗜碱性粒细胞增高：见于某些血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病；恶性肿瘤转移及骨髓纤维化；慢性溶血及脾切除后；糖尿病、水痘、天花、结核等。2）、嗜碱性粒细胞减少）、嗜碱性粒细胞减少：无临床意义。（
11、五）、淋巴细胞图图5.11 1、淋巴细胞变化的临床意义、淋巴细胞变化的临床意义1 1）淋巴细胞增多淋巴细胞增多：见于某些病毒或细菌所致的传染病如风疹、流行性腮腺炎、百日咳、传单等；某些慢性感染如结核病的恢复期；某些血液病如淋巴细胞性白血病和淋巴瘤；肾移植排异反应。2 2）淋巴细胞减低）淋巴细胞减低：常见于接触放射线、长期使用肾上腺皮质激素以及严重化脓性感染、免疫缺陷性疾病等。淋巴细胞异常形态淋巴细胞异常形态异淋的定义：异淋的定义：在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾病综合征、出血热等病毒感染时或过敏源刺激下，肾病综合征、出血热等病毒感染时或过敏源刺激下，可使淋巴细
12、胞增生并出现某些形态学变化，称为可使淋巴细胞增生并出现某些形态学变化，称为异形淋色细胞。分异形淋色细胞。分3型型,正常人外周血可见正常人外周血可见,2%.图图5.2（六）、单核细胞（1 1）、单核细胞变化的临床意义）、单核细胞变化的临床意义1 1）、单核细胞增高）、单核细胞增高：生理性增高生理性增高：儿童较成人稍高；出生后2周的婴儿可达15%。病理性增高病理性增高：见于某些感染如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；某些血液病，如单核细胞性白血病。2 2）、）、单核细胞减低单核细胞减低：意义不大三、网织红细胞计数三、网织红细胞计数定义定义：网织红细胞(reticulocyte,Ret,RET)
13、是介于晚幼红和成熟红细胞之间尚未成熟的过度细胞，由于胞质中残存有多少不等的嗜碱性物质核蛋白体和核糖核酸，经黄焦油蓝或新亚甲蓝等活体染色后，可见嗜碱性物质凝集成蓝黑色颗粒或连缀成网，故命名为网织红细胞。【参考值参考值】百分数 0.005-0.015 绝对值 （24-84）x 109/L计数：手工法和血液分析仪法：计数：手工法和血液分析仪法：网织红细胞【临床意义临床意义】1、判断骨髓红系造血功能：Ret增多：提示骨髓造血功能活跃，各型贫血均可增高。如溶贫、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等。Ret减少：表明红系造血功能下降，典型AA常低于0.005，Ret 低于15x109/L为诊断AA的标准之一。2、观
14、察贫血疗效：骨髓增生功能良好的病人，给予有关抗贫血药物后，其Ret在1周后可达高峰。贫血愈严重，Ret升高愈高，且较红细胞恢复正常较早升高。治疗中Ret不见升高，说明该治疗无效。3、骨髓移植后监测骨髓造血恢复情况。骨髓移植后的第21天，如网织红细胞大于15 x 109/L常表示无移植并发症；若网织红细胞小于15 x 109/L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。四、血小板的检测四、血小板的检测（一）血小板（一）血小板（PLT）计数计数手工法：手工法：血液分析仪法：血液分析仪法：采用电阻抗法计数。【参考值参考值】（100-300100-300）x x 109/L/L【临床意义】【临床
15、意义】1 1、血小板增多血小板增多（1 1）原发性增多）原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、原发性PLT增多症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病等。（2）反应性增多）反应性增多：见于急性感染、急性溶血等。2、血小板减少、血小板减少（1）血小板生成障碍）血小板生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病（晚期极度减少）、慢粒晚期、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等。（2）血小板破坏或消耗增多）血小板破坏或消耗增多：ITP、SLE、DIC等。（3）血小板分布异常）血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释。（二）血小板平均容积测定的（二）血小板平均容积测定的临床意义临床意义（MPV MPV 参考值参考值
16、7-11fl 7-11fl）1、鉴别血小板减少的原因：一般情况下 周围血小板破坏增多，骨髓代偿功能良好者，MPV增高；骨髓损伤者血小板减少，MPV减低。2、估计出血倾向：大血小板代谢活跃，止血性也强，对胶原和凝血酶诱导血小板聚集期其速度及程度随MPV增加而增加。有学者发现有出血倾向的患者MPV 显著低于无出血倾向者，即使严重血小板下降者，如 MPV 高于6.4fl,出血发生率也低。3、白血病：测定接受化疗和骨髓移植的白血病病人的血小板数、MPV 值，发现化疗导致骨髓受抑制时，这些参数都下降。而骨髓受抑制得到恢复时，MPV 值比血小板数升高要提前1-2天，所以 MPV 值是用于骨髓增殖状态的较好
17、指标。血小板分布宽度的测定血小板分布宽度的测定（PDW 参考值参考值 15%-17%）血小板分布宽度：反映所测标本中PLT容积大小的离散程度，常用变异系数（CV）表示。增高表明PLT大小悬殊，减低者显示PLT均一性高。增高：急、慢性粒细胞白血病、巨幼细胞贫血、脾切出术后、血栓性疾病等。五、红细胞沉降率测定五、红细胞沉降率测定 定义定义：红细胞沉降率 ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）简称血沉，是指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度，一小时后读取血浆的高度(mm/h)。影响因素：影响因素：1、血浆中各种蛋白的比例：2、红细胞数量和形状 3、其
18、他因素：如血沉管与血沉架、【参考值参考值】魏氏法：魏氏法：男性：男性：0-150-15mm/hmm/h 女性：女性：0-200-20mm/hmm/h 【临床意义临床意义】1 1、血沉增快、血沉增快（1）生理性增快：月经期、妊娠3月后、60岁以后等（2）病理性增快：1）、各种炎症：结核、风湿热显著增加。2）、组织损伤及坏死：急性心梗，心绞痛不变 3）、恶性肿瘤、白血病、肉瘤 4）、各种原因导致的高球蛋白血症 5）、高胆固醇血症 及贫血 2 2、血沉减慢、血沉减慢：真性红细胞增多症、血红蛋白C病。六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的测定及应用（一）血细胞比容 HCT 血细胞比容（hematocri
19、t）,过去是指将离体的抗凝血液置于比容测定管内，经3000转/分钟，垂直离心沉淀30分钟后，压紧的血细胞在全血标本中所占体积的比值（温氏法）现在多采用血液分析仪法。参考值：参考值：微量法：微量法：男性男性 0.47 0.47+0.00.04 4 女性女性 0.42 0.42+0.050.05【临床意义临床意义】1、血细胞比容增高：见于各种原因所致的血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤以及真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症等；可用于临床上是否需要输液和输液量。2、血细胞比容减低：见于各种贫血和妊娠稀血症。（二）红细胞平均值的计算1、平均红细胞容积 MCV（mean corpu
20、scular volume)每升血液中红细胞比容MCV=每升血液中红细胞个数=HCTRBC参考值 单位 82-92 fl血细胞分析仪法血细胞分析仪法 80 100 fl2、平均红细胞血红蛋白量 MCH （mean corpuscular hemoglobin）MCH=每升血液中血红蛋白量每升血液中红细胞个数=HgbRBC参考值 单位27-31 pg血细胞分析仪法血细胞分析仪法 2734 pg3、平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration )MCHC=每升血液中血红蛋白量每升血液中红细胞比容=HgbHCT参考值 单位320
21、-360 g/L血细胞分析仪法血细胞分析仪法 （3236）【临床意义临床意义】贫血的红细胞形态学分类 见P281贫血分类 MCV MCH MCHC 贫血种类正细胞贫血 正常 正常 正常 再障、急性失 血、某些溶贫大细胞贫血 增高 增高 正常 各种造血物质 缺乏或利用不良单纯小细胞贫血 减低 减低 正常 慢性感染、慢性 肝肾疾病等小细胞低色素贫血 减低 减低 减低 缺铁贫利用不良,慢性失血（三）、红细胞体积分布宽度（三）、红细胞体积分布宽度 红细胞体积分布宽度 RDWRDW(red blood cells volume distribution (red blood cells volume d
22、istribution width)width)是反映周围血红细胞体积大小的异质程度，用所测单个红细胞体积变异系数（CV）表示。【参考值参考值】成人：成人：11.11.5%-14.5%5%-14.5%【临床意义临床意义】1、用于贫血的形态学分类（P281表4-2-6）；2、有关缺铁性贫血(IDA)的早期诊断和疗效观察：IDA早期RDW增大，MCV正常；当MCV减少时，RDW增大更为显著；给予铁剂治疗时，RDW比给药前更大，随着病情好转，RDW逐渐降至参考水平。3、鉴别缺铁性贫血和-珠蛋白生成障碍性贫血：前者100%增高，后者多正常。七、血细胞直方图的临床应用七、血细胞直方图的临床应用1、白细胞直方图及其临床应用（详见白细胞直方图及其临床应用（详见P282）2、正常、正常红细胞直方图（详见红细胞直方图（详见P283P283）曲线范围：24360 fl3、正常血小板直方图：、正常血小板直方图：曲线范围：220 fl 再见再见
