1、 神经系统疾病神经系统疾病 临床诊断方法临床诊断方法 从认识到治疗疾病的全过程从认识到治疗疾病的全过程,都贯穿着医生的思维活动，诊断都贯穿着医生的思维活动，诊断是否正确、治疗是否恰当，反映是否正确、治疗是否恰当，反映了医生的水平和素质。了医生的水平和素质。（方圻）（方圻）神经病学的诊断应达到四个预期目的神经病学的诊断应达到四个预期目的 确定疾病的部位和病因；确定疾病的部位和病因；判定和预测疾病的预后或转归；判定和预测疾病的预后或转归；如果为遗传性疾病，应向病人的亲属提如果为遗传性疾病，应向病人的亲属提 供遗传咨询，以保证优生优育；供遗传咨询，以保证优生优育；研究疾病现象，致力于治疗和预防。研究
2、疾病现象，致力于治疗和预防。神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则1 1 无论病情多么复杂，遵无论病情多么复杂，遵 循临床诊断的基本步骤、获循临床诊断的基本步骤、获 取准确无误、真实可靠的症取准确无误、真实可靠的症 状和体征是正确诊断的必要前状和体征是正确诊断的必要前 提和基础。提和基础。神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则2 21.1.定位诊断定位诊断优先于优先于定性诊断定性诊断2.2.病史采集和神经系统检查是病史采集和神经系统检查是最基本、最基本、最重要最重要的临床诊断方法的临床诊断方法3.3.通常情况下，只要正确应用临床诊通常情况下，只要正确应用临床诊断方法
3、及程序，都能够获得正确的断方法及程序，都能够获得正确的诊断诊断神经系统疾病的临床诊断原则神经系统疾病的临床诊断原则3 34.4.有些疾病仅根据有些疾病仅根据”综合征诊断综合征诊断+定定位诊断位诊断”即可确定性质即可确定性质5.5.应运用科学灵活的临床思维方法（不同应运用科学灵活的临床思维方法（不同疾病可有相同的临床表现；同一疾病疾病可有相同的临床表现；同一疾病可有不同的临床表现）。提倡尽可能可有不同的临床表现）。提倡尽可能把每一病例归结为把每一病例归结为特征性综合征特征性综合征，有，有利于确定解剖学基础、缩小病因范围利于确定解剖学基础、缩小病因范围Ex:Wallenbergs Syn神经系统疾
4、病的诊断步骤神经系统疾病的诊断步骤病史病史+体检体检 临床资料临床资料(症状、体征）症状、体征）应用解剖生理学知识应用解剖生理学知识 临床综合征临床综合征 神经系统病灶定位神经系统病灶定位 定位定位+起病形式起病形式.病程病程+辅助检查辅助检查 疾病诊断疾病诊断对病人的残疾程度进行评估，判断功能恢复的对病人的残疾程度进行评估，判断功能恢复的可能性可能性 能性。能性。topical diagnosisqualitative diagnosisFunctional diagnosis神经病学相关知识的重要性神经病学相关知识的重要性 合格的神经科医生应当能够娴熟应合格的神经科医生应当能够娴熟应用临床
5、技能、熟练掌握获取临床资用临床技能、熟练掌握获取临床资料的方法料的方法,还应具有丰厚的还应具有丰厚的基础理论基础理论知识知识，这样才能通过正确的临床思，这样才能通过正确的临床思维做出正确的疾病诊断。维做出正确的疾病诊断。神经病学相关知识神经病学相关知识 神经解剖学：神经解剖学：大脑皮层区及联系大脑皮层区及联系;感觉、视觉及听觉通路；感觉、视觉及听觉通路；颅神颅神 经；经；脑干及网状结构；脑干及网状结构；边缘系统；边缘系统；自主神经、自主神经、CSF CSF 通路等解剖结构通路等解剖结构 神经生理学神经生理学:神经冲动；神经冲动；神经肌肉传递及肌肉收缩过程；神经肌肉传递及肌肉收缩过程；脊髓反脊髓
6、反 射活动及射活动及 CNS CNS的传递；的传递；神经元的兴奋、抑制及释放过程；神经元的兴奋、抑制及释放过程；皮质激活及痫性发作的形成皮质激活及痫性发作的形成 神经病理学神经病理学:梗死；梗死；出血；出血；脱髓鞘；脱髓鞘；损伤；损伤；压迫；压迫；炎症肿瘤；炎症肿瘤；变性及发育异常等变性及发育异常等 遗传学和免疫学遗传学和免疫学神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)(sensory disturbance)运动障碍运动障碍 (motor disturbance)(motor disturbance)锥体外系病变锥体外系病变 (ex
7、trapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbance)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)定位定位 感觉障碍感觉障碍 1感觉分类感觉分类 特殊感觉特殊感觉(Special sensation)(Special sensation)视觉、听觉、嗅觉、味觉视觉、听觉、嗅觉、味觉 一般感觉一般感觉
8、(General sensation)(General sensation)浅感觉浅感觉:痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉 深感觉深感觉:运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉复合感觉:实体觉、图形觉、定位觉、实体觉、图形觉、定位觉、重量觉和两重量觉和两点辨别觉等点辨别觉等定位定位 感觉障碍感觉障碍2 2传导通路传导通路(浅感觉浅感觉)定位定位 感觉障碍感觉障碍3 3传导通路传导通路(深感觉深感觉)传导束与躯干、四肢肌定位关系传导束与躯干、四肢肌定位关系定位定位 感觉障碍感觉障碍4 4 感觉障碍分类：按分布形式分感觉障碍分类：按分布形式分4 4型型 1.周围型：周围型：呈片
9、、块状分布的各种感觉损害。呈片、块状分布的各种感觉损害。2.节段型：节段型：在四肢呈条形分布、躯干呈环形或披在四肢呈条形分布、躯干呈环形或披 肩样分布。肩样分布。（后根、后角、前联合）（后根、后角、前联合）3.传导束型：传导束型：病灶水平以下的感觉障碍。病灶水平以下的感觉障碍。（传导束受损）（传导束受损）4.皮质型：皮质型：定位觉、两点辨别觉、实体觉受损。定位觉、两点辨别觉、实体觉受损。（顶上小叶）（顶上小叶）定位定位 感觉障碍感觉障碍5 5 周围神经损害周围神经损害 1.1.单一神经损害：单一神经损害：该神经分布区的感觉减退或消失，该神经分布区的感觉减退或消失，还可有疼痛、过敏等。还可有疼痛
10、、过敏等。（皮神经炎）（皮神经炎）2.2.多数神经损害：多数神经损害：四肢远端对称性、周围型分布的各种四肢远端对称性、周围型分布的各种 感觉障碍（手套、袜套样）。感觉障碍（手套、袜套样）。（GBSGBS）定位定位 感觉障碍感觉障碍6 6 脊神经损害（节段性）脊神经损害（节段性）1.1.脊神经节损害：脊神经节损害：病变皮节区感觉障碍，疼痛为主，可病变皮节区感觉障碍，疼痛为主，可 出疱疹。出疱疹。(带状疱疹、骨肿瘤等带状疱疹、骨肿瘤等)2.2.脊神经后根损害：脊神经后根损害：相应区域疼痛、感觉缺失。相应区域疼痛、感觉缺失。（椎间盘（椎间盘脱出、髓外肿瘤等）脱出、髓外肿瘤等）定位定位 感觉障碍感觉障
11、碍7 7 脊髓损害脊髓损害1 1 1.1.后角损害：后角损害：病灶侧节段性分布的痛温觉缺失。病灶侧节段性分布的痛温觉缺失。(脊脊 空）空）2.2.灰质前联合损害：灰质前联合损害：双侧节段性分布的痛温觉缺失，触觉保双侧节段性分布的痛温觉缺失，触觉保 留。留。（髓外肿瘤、脊髓出血等）（髓外肿瘤、脊髓出血等）3.3.后索损害：后索损害：病变水平以下传导束型深感觉障碍、感觉病变水平以下传导束型深感觉障碍、感觉 性共济失调。性共济失调。（脊髓痨）（脊髓痨）定位定位 感觉障碍感觉障碍8 8 脊髓损害脊髓损害2 2 4.4.脊髓半切损害脊髓半切损害（Brown-Sequards SynBrown-Sequa
12、rds Syn）：病变水平以下同侧传导束型深感觉障碍、病变水平以下同侧传导束型深感觉障碍、对侧传导束型浅感觉障碍。对侧传导束型浅感觉障碍。（髓外肿瘤、脊柱骨折等）（髓外肿瘤、脊柱骨折等）5.5.脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害：病变水平以下传导束型深、浅感觉障碍。病变水平以下传导束型深、浅感觉障碍。（脊髓炎等）（脊髓炎等）定位定位 感觉障碍感觉障碍9 9 延髓病变（交叉型）延髓病变（交叉型）病灶同侧节段型面部痛温觉障碍、对侧病灶同侧节段型面部痛温觉障碍、对侧肢体传导束型痛温觉障碍。肢体传导束型痛温觉障碍。(wallenberg(wallenberg）丘脑病变丘脑病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、偏身
13、共济失病灶对侧的偏身感觉缺失、偏身共济失调、同向性偏盲，可有自发痛。调、同向性偏盲，可有自发痛。（丘脑梗死、（丘脑梗死、肿瘤等）肿瘤等）定位定位 感觉障碍感觉障碍1010 内囊病变内囊病变 病灶对侧的偏身感觉缺失、同向性偏盲病灶对侧的偏身感觉缺失、同向性偏盲（脑出血）（脑出血）感觉皮质损害感觉皮质损害 复合觉和深感觉障碍明显，浅感觉障碍复合觉和深感觉障碍明显，浅感觉障碍 不明显。不明显。中央后回损毁中央后回损毁 单肢感觉缺失；单肢感觉缺失；中央后回刺激中央后回刺激 感觉性癫痫；感觉性癫痫；感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 部位部位 分布分布 伴随症状伴随症状 常见疾病常见疾病 1.1.末梢
14、型末梢型 对称性四肢远端对称性四肢远端 运动、植物神经运动、植物神经 多发性神经病多发性神经病 手套、袜子型手套、袜子型 功能障碍功能障碍 2.2.神经干型神经干型 条块状条块状 运动障碍运动障碍 神经外伤神经外伤 3.3.节段性节段性 后根型后根型 节段性、带状节段性、带状 神经根痛神经根痛 髓外肿瘤、髓外肿瘤、后角后角 节段性、分离性节段性、分离性 脊髓空洞症脊髓空洞症 前连合前连合 双侧对称节段性、双侧对称节段性、脊髓空洞症脊髓空洞症 分离性分离性 椎间盘突出椎间盘突出 4 4、脊髓脊髓 横贯性横贯性 病变部位以下病变部位以下 截瘫截瘫/四肢瘫四肢瘫 脊髓炎、外伤脊髓炎、外伤 传导束型传
15、导束型 植物神经损害植物神经损害 半切半切 同侧深、对侧浅同侧深、对侧浅 同侧瘫痪同侧瘫痪 髓外肿瘤早期髓外肿瘤早期 5 5、脑干脑干 交叉性交叉性 脑血管疾病脑血管疾病 6 6、对侧偏身型对侧偏身型 丘脑丘脑 对侧偏身对侧偏身 自发性疼痛自发性疼痛 脑血管疾病脑血管疾病 感觉过度感觉过度 内囊内囊 对侧偏身对侧偏身 偏瘫、偏盲偏瘫、偏盲 脑血管疾病脑血管疾病 7 7、皮质皮质 对侧单肢对侧单肢 复合感觉异常复合感觉异常 肿瘤肿瘤神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)(sensory disturbance)运动障碍运动障碍 (m
16、otor disturbance)(motor disturbance)锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbance)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)中央前回中上中央前回中上部、中央旁小部、中央旁小叶前部叶前部内囊后肢内囊后肢皮质脊髓束皮质脊髓束大
17、脑脚底中大脑脚底中3/53/5 锥锥 体体锥体交叉锥体交叉皮质脊皮质脊髓侧束髓侧束 前角运动细胞前角运动细胞皮质脊皮质脊髓前束髓前束不交叉不交叉躯干和四肢的骨骼肌躯干和四肢的骨骼肌皮质脊髓束皮质脊髓束定位定位 运动障碍运动障碍 1运动分类运动分类 随意运动随意运动（voluntary movementvoluntary movement）有意识、随个人意愿执行的动作。有意识、随个人意愿执行的动作。不随意运动不随意运动 （involuntary movementinvoluntary movement）不经意识、不受个人意志控制的动作。不经意识、不受个人意志控制的动作。定位定位 运动障碍运动障碍
18、2 -锥体系统 -脊髓前角 肌肉运动终板 锥体外系统 -小脑系统 自主神经系统 -脊髓侧角 脏器、腺体 随意运动随意运动不随意运不随意运动前根前根定位定位 运动障碍运动障碍3 “运动神经元运动神经元 肌肉肌肉”通路上的任何环节病变通路上的任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪。均可导致肌无力或瘫痪。定位定位 运动障碍运动障碍4运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪部位部位分）分）单瘫单瘫（monoplegiamonoplegia）单个肢体的瘫痪，病灶位于皮层或脊髓前角细胞。单个肢体的瘫痪，病灶位于皮层或脊髓前角细胞。偏瘫偏瘫 (hemiplegia)(hemiplegia)一侧上、下肢的瘫痪
19、，又分为大脑性偏瘫和脊髓性一侧上、下肢的瘫痪，又分为大脑性偏瘫和脊髓性 偏瘫。病灶位于皮质脊髓束（锥体束）偏瘫。病灶位于皮质脊髓束（锥体束）截瘫截瘫（paraplegiaparaplegia）双下肢瘫，病灶位于脊髓胸腰段，偶可位于双侧旁双下肢瘫，病灶位于脊髓胸腰段，偶可位于双侧旁中央小叶前部或马尾。中央小叶前部或马尾。四肢瘫四肢瘫（tetraplegiatetraplegia）病灶位于颈髓，。病灶位于颈髓，。定位定位 运动障碍运动障碍5运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪程度程度分）分）轻瘫轻瘫 (paresis(paresis):):部分瘫痪部分瘫痪 瘫痪瘫痪(paralysis):
20、(paralysis):完全瘫痪完全瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪运动障碍的分类（按瘫痪性质性质分）分）中枢性瘫痪中枢性瘫痪（central paralysis central paralysis）上运动神经元上运动神经元 （痉挛性瘫痪）（痉挛性瘫痪）周围周围性瘫痪性瘫痪(peripheral paralysis)(peripheral paralysis)下运动神经元损害（驰缓性瘫痪）下运动神经元损害（驰缓性瘫痪）定位定位 运动障碍运动障碍6上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别表现表现 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布 整个肢体为
21、主整个肢体为主 肌群为主肌群为主肌张力肌张力 增高，呈痉孪性增高，呈痉孪性 降低，呈弛缓性降低，呈弛缓性腱反射腱反射 增强增强 减低或消失减低或消失病理反射病理反射 有有 无无肌萎缩肌萎缩 无或轻度废用性无或轻度废用性 明显明显肌束性颤动肌束性颤动 无无 可有可有肌电图肌电图 神经传导正常，神经传导正常，神经传导异常神经传导异常失神经电位失神经电位 无无 有有定位定位 运动障碍运动障碍7运动障碍的定位运动障碍的定位1 1 运动皮质损害（中央前回）运动皮质损害（中央前回）病灶对侧轻单瘫，可伴有局灶性癫痫发病灶对侧轻单瘫，可伴有局灶性癫痫发 作（常有作（常有 Todd Todd 麻痹）。麻痹）。见
22、于各种脑疾病见于各种脑疾病 内囊损害（三偏）内囊损害（三偏）病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲。病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲。多见于内囊出血多见于内囊出血。定位定位 运动障碍运动障碍8运动障碍的定位运动障碍的定位2 2 脑干损害脑干损害 特点为交叉性瘫痪，即同侧颅神经麻痹、对特点为交叉性瘫痪，即同侧颅神经麻痹、对 侧偏瘫。侧偏瘫。多见于脑血管病、肿瘤多见于脑血管病、肿瘤 脊髓损害脊髓损害 皮质脊髓束受损：痉挛性瘫痪皮质脊髓束受损：痉挛性瘫痪 脊髓前角受损：弛缓性瘫痪、肌肉萎缩脊髓前角受损：弛缓性瘫痪、肌肉萎缩 脊髓侧角受损：血管运动紊乱脊髓侧角受损：血管运动紊乱 见于炎症、外伤、肿瘤、血管病
23、等见于炎症、外伤、肿瘤、血管病等定位定位 运动障碍运动障碍9运动障碍的定位运动障碍的定位4 4 前根损害前根损害 节段性弛缓性瘫痪。节段性弛缓性瘫痪。炎症、脊椎病变多见炎症、脊椎病变多见 周围神经损害：周围神经损害：弛缓性瘫痪，常伴有疼痛、感觉缺失弛缓性瘫痪，常伴有疼痛、感觉缺失 及自主神经功能紊乱。及自主神经功能紊乱。多见于神经炎及神经损伤多见于神经炎及神经损伤 神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)(sensory disturbance)运动障碍运动障碍 (motor disturbance)(motor disturban
24、ce)锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbance)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)定位定位 椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍1 苍白球苍白球 旧旧纹状体纹状体 豆状核豆状核纹状体纹状体 壳核壳核 新纹状体新纹状体 尾状核尾状核neostriate
25、 bodyPaleostriate body定位定位 椎体外系运动障碍椎体外系运动障碍2 运动减少运动减少-肌张力增高综合征肌张力增高综合征 (旧纹状体病变旧纹状体病变)运动减少、强直、静止性震颤运动减少、强直、静止性震颤 见于见于 Parkinson 运动增多运动增多-肌张力减低综合征肌张力减低综合征 (新纹状体病变新纹状体病变)运动增多、肌张力减低运动增多、肌张力减低 见于舞蹈病、见于舞蹈病、Huntington、Willson、脑炎脑炎 后遗症等后遗症等神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)(sensory disturba
26、nce)运动障碍运动障碍 (motor disturbance)(motor disturbance)锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbance)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)定位定位 小脑病变小脑病变1 小脑大体分为小脑大体分为蚓部和半球蚓部
27、和半球两两部分，前者为躯干肌的代表区，部分，前者为躯干肌的代表区，后者为四肢远端肌代表区。后者为四肢远端肌代表区。定位定位 小脑病变小脑病变2 结构与症状结构与症状1 古小脑（前庭小脑）古小脑（前庭小脑）绒球小结叶绒球小结叶 古小脑接受自前庭传来的头部空间位古小脑接受自前庭传来的头部空间位 置的信息和半规管传来的头部运动状态的动置的信息和半规管传来的头部运动状态的动 力学冲动，从而协调脊髓的运动冲动使身力学冲动，从而协调脊髓的运动冲动使身 体保持平衡体保持平衡 病变时引起平衡失调、站立不稳、行走病变时引起平衡失调、站立不稳、行走 不能、跨步过宽、醉酒步态等不能、跨步过宽、醉酒步态等.定位定位
28、小脑病变小脑病变3 结构与症状结构与症状2 旧小脑（脊髓小脑）旧小脑（脊髓小脑）小脑前叶小脑前叶 接受脊髓传来的冲动，发出冲动调节抗重接受脊髓传来的冲动，发出冲动调节抗重力力 肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡的肌肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡的肌张张 力强度力强度 古小脑和旧小脑古小脑和旧小脑共同作用的结果是维持骨共同作用的结果是维持骨 骼肌张力、主动肌和抗肌群的共济协调，以维骼肌张力、主动肌和抗肌群的共济协调，以维 持正常步态和姿态。持正常步态和姿态。定位定位 小脑病变小脑病变4 结构与症状结构与症状3 新小脑（脑桥小脑）新小脑（脑桥小脑）：小脑后叶；：小脑后叶；与运动协调相关。通
29、过新小脑与脊髓之间与运动协调相关。通过新小脑与脊髓之间 的信息传递和新小脑的协调，使运动皮质发动的信息传递和新小脑的协调，使运动皮质发动 的随意运动变得圆滑而精确。的随意运动变得圆滑而精确。病变时可表现为共济失调、辩距不良、重病变时可表现为共济失调、辩距不良、重 量辨别不能、协同不能、轮替运动障碍、意向量辨别不能、协同不能、轮替运动障碍、意向 性震颤、回弹现象、肌张力低下、断续语言、性震颤、回弹现象、肌张力低下、断续语言、眼震等。眼震等。定位定位 小脑病变小脑病变5 定位诊断定位诊断 小脑蚓部病变小脑蚓部病变 主表现为平衡失调主表现为平衡失调(躯干性共济失调躯干性共济失调),),多见于髓母细胞
30、瘤多见于髓母细胞瘤 小脑半球病变小脑半球病变 主表现为共济失调主表现为共济失调,多见于星形细胞瘤多见于星形细胞瘤 额叶病变额叶病变 主表现额叶性共济失调、精神异主表现额叶性共济失调、精神异 常常,多见于恶性胶质瘤多见于恶性胶质瘤神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturbance)(sensory disturbance)运动障碍运动障碍 (motor disturbance)(motor disturbance)锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbanc
31、e)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)定位定位 反射反射1 反射反射是最简单、最基本的神经活动，是机是最简单、最基本的神经活动，是机体对外界刺激的应答反应。体对外界刺激的应答反应。反射弧反射弧 感受器感受器 传入神经元传入神经元 中间神经元中间神经元 传出神经元传出神经元 效应器效应器定位定位 反射反射2 反射与定位诊断的关系反射与定位诊断
32、的关系 掌握常见反射的传导通路，结掌握常见反射的传导通路，结合反射异常的表现可以协助判定病合反射异常的表现可以协助判定病灶部位。灶部位。定位定位 反射反射3 分类分类 浅层反射浅层反射 (角膜角膜R;R;咽咽R R；腹壁；腹壁R R；正常反射正常反射 提睾提睾R R，足跖，足跖R)R)深层反射深层反射 (下颌下颌R R；肱二头肌；肱二头肌R R；肱三头肌肱三头肌R R；膝；膝R R；跟腱；跟腱R)R)病理反射病理反射 (Babinshis Syn;Chaddocks Syn;Babinshis Syn;Chaddocks Syn;Hoffmanns Syn;Hoffmanns Syn;掌颏掌颏
33、R R；吸吮吸吮R)R)定位定位 反射反射4 常用反射的定位意义常用反射的定位意义 名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 浅反射浅反射 角膜角膜 1 1、延髓延髓 咽反射咽反射 、延髓延髓 腹壁腹壁 肋间神经肋间神经 T T 7-127-12 足跖足跖 坐骨神经坐骨神经 S S 1-21-2 提睾提睾 生殖肌神经生殖肌神经 L L1-21-2 肛门肛门 肛尾神经肛尾神经 S S 4-54-5定位定位 反射反射5 常用反射的定位意义常用反射的定位意义名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 深反射深反射 掌颏掌颏 正中、正中、C C5 5-T-T1 1 、核核 肱二头肌肱二头肌 肌皮
34、神经肌皮神经 C C 5-65-6 肱三头肌肱三头肌 桡神经桡神经 C C 7-87-8 膝腱膝腱 股神经股神经 L L 2-4 2-4 跟腱跟腱 胫神经胫神经 L L 5-5-S S 1 1 定位定位 反射反射7名称名称 神经支配神经支配 反射中心反射中心 牵张反射牵张反射 吸吮吸吮 3 3、桥脑、中脑桥脑、中脑 Hoffmann Hoffmann C C7 7-T-T1 1 Rossolimo Rossolimo C C7 7-T-T1 1 常用反射的定位意义常用反射的定位意义 关于阵挛关于阵挛 是腱反射高度亢进的表现是腱反射高度亢进的表现,常见有髌阵挛、常见有髌阵挛、踝阵挛。踝阵挛。定位
35、定位 反射反射8 异常反射的定位意义异常反射的定位意义 浅反射减低或消失浅反射减低或消失 见于脊髓反射弧中断、皮质脊髓束或皮见于脊髓反射弧中断、皮质脊髓束或皮 质延髓束病变质延髓束病变 深反射增高深反射增高 见于脊髓或脑干反射弧完好、皮质脊髓见于脊髓或脑干反射弧完好、皮质脊髓 束或皮质延髓束受损（上运动神经元瘫）束或皮质延髓束受损（上运动神经元瘫）深反射减低或消失深反射减低或消失 见于反射弧的任何部位中断（上运动神见于反射弧的任何部位中断（上运动神 经元瘫）、脊髓休克、经元瘫）、脊髓休克、昏迷等昏迷等神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉障碍感觉障碍 (sensory disturba
36、nce)(sensory disturbance)运动障碍运动障碍 (motor disturbance)(motor disturbance)锥体外系病变锥体外系病变 (extrapyramidal disturbance)(extrapyramidal disturbance)小脑系统病变小脑系统病变 (cerebellar disturbance)(cerebellar disturbance)反射反射 (reflex)(reflex)颅神经颅神经 (cranial nerves)(cranial nerves)大脑大脑 (cerebrum)(cerebrum)颅神经简介颅神经简介第第.
37、对（嗅、视）分别直接连于大脑与间脑对（嗅、视）分别直接连于大脑与间脑、在中脑在中脑、在桥脑在桥脑、在延髓在延髓 除第除第VIIVII、XII XII 对（面、舌下）外，余颅神经核对（面、舌下）外，余颅神经核的中枢神经元均受双侧皮质延髓束支配的中枢神经元均受双侧皮质延髓束支配 颅神经有感觉和运动纤维，支配头、面部颅神经有感觉和运动纤维，支配头、面部 感觉神经：感觉神经：I I、IIII、VIIIVIII 运动神经：运动神经：IIIIII、IVIV、VIVI、XIXI、XIIXII 混合神经：混合神经：V V、VIIVII、IXIX、X X 含有副交感神经纤维：含有副交感神经纤维：IIIIII、V
38、IIVII、IXIX、X X 运动核运动核 靠近脑干正中线靠近脑干正中线(腹侧腹侧)感觉核感觉核 位于脑干外侧（背侧）位于脑干外侧（背侧）定位定位 颅神经颅神经-(-(嗅嗅)嗅觉减低或缺失嗅觉减低或缺失 双侧多因鼻腔病变引起，双侧多因鼻腔病变引起，见于鼻炎等见于鼻炎等 单侧可见于筛板、筛窦、前颅凹、额叶眶面等单侧可见于筛板、筛窦、前颅凹、额叶眶面等结构病变，结构病变，见于骨折、炎症肿瘤等见于骨折、炎症肿瘤等 幻嗅幻嗅 颞叶前部、底部病变多见，颞叶前部、底部病变多见，见于肿瘤等见于肿瘤等 中枢病变不引起嗅觉丧失中枢病变不引起嗅觉丧失 定位定位 颅神经颅神经-（视）（视）视觉传导通路视觉传导通路定
39、位定位 颅神经颅神经-（视）（视）视乳头病变视乳头病变 水肿水肿 提示颅内高压提示颅内高压 见于脑积水、颅内占位、外伤、炎见于脑积水、颅内占位、外伤、炎 症、动静脉瘘、小头畸形等症、动静脉瘘、小头畸形等 视神经萎缩视神经萎缩 原发性：原发性：见于中毒、梅毒、视神经受见于中毒、梅毒、视神经受 压等压等 继发性：继发性：多继发于颅内高压多继发于颅内高压定位定位 颅神经颅神经-（视）（视）视神经病变（视神经炎）视神经病变（视神经炎）球后视神经炎球后视神经炎 视神经乳头炎视神经乳头炎 视交叉病变视交叉病变 常由压迫性病变引起，常由压迫性病变引起，如垂体瘤、颅咽管如垂体瘤、颅咽管瘤等瘤等 中心部受压中心
40、部受压 双颞侧异位性偏盲双颞侧异位性偏盲 双外侧受压双外侧受压 双鼻侧异位性偏盲双鼻侧异位性偏盲定位定位 颅神经颅神经-（视）（视）视束病变视束病变 病灶对侧的同位性偏盲，病变侧的瞳孔较大。病灶对侧的同位性偏盲，病变侧的瞳孔较大。多见于压迫性病变，少见的有血管病。多见于压迫性病变，少见的有血管病。外侧膝状体、视放射、视皮质外侧膝状体、视放射、视皮质 见于肿瘤、血管病等见于肿瘤、血管病等 外侧膝状体、视放射完全性受损外侧膝状体、视放射完全性受损同位性偏盲同位性偏盲 刺激病灶刺激病灶 对侧视幻觉对侧视幻觉 视皮质视皮质 损毁病灶损毁病灶 皮质盲皮质盲视野改变视野改变（全盲）（全盲）（双颞、双鼻）（
41、双颞、双鼻）（同向性偏盲）（同向性偏盲）（象限盲）（象限盲）（象限盲）（象限盲）视觉系统的血供视觉系统的血供 眼动脉眼动脉 视网膜视网膜 大脑中动脉大脑中动脉 视放射视放射 大脑后动脉大脑后动脉 视皮质视皮质定位定位 颅神经颅神经-.-.（眼动）（眼动）眼外肌的神经支配及功能眼外肌的神经支配及功能 神经神经 支配肌肉支配肌肉 作用方向作用方向 辅助功能辅助功能 动眼 上直肌 眼球上视 内收、内旋 下直肌 眼球下视 内收、外旋 内直肌 眼球内收 无 下斜肌 眼球向上 外展、外旋 提上睑肌 上睑上提 无 滑车 上斜肌 眼球向下 外展、内旋 外展 外直肌 眼球向外 无各眼外肌作用方向上直肌上直肌下直
42、肌下直肌内直肌内直肌外外直直肌肌外外直直肌肌下斜肌下斜肌下斜肌下斜肌上斜肌上斜肌（）上斜肌上斜肌（）右眼右眼左眼左眼右上直右上直+左下斜左下斜=右侧上转肌右侧上转肌右下直右下直+左上斜左上斜=右侧下转肌右侧下转肌反之，同样反之，同样上斜肌上斜肌下直肌下直肌下斜肌下斜肌上直肌上直肌外直肌外直肌内直肌内直肌向上向上内收内收外展外展向下向下 眼肌麻痹的临床表现眼肌麻痹的临床表现 斜视斜视(眼球位置改变眼球位置改变)眼球运动障碍眼球运动障碍 复视复视 头位改变头位改变 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 核下性病变（周围病变）核下性病变（周围病变）多为单侧，可完全也可部分受损多为单侧，可完全也可部分受损,多眼内
43、肌多眼内肌先受累先受累 上睑下垂（提上睑肌）；上睑下垂（提上睑肌）；眼球外斜（除外展外，其他方向运动均不能）眼球外斜（除外展外，其他方向运动均不能）瞳孔散大，光反射消失瞳孔散大，光反射消失 眼球调节、聚合不能眼球调节、聚合不能 核性病变核性病变 常为双侧，个别眼肌的麻痹，瞳孔括约肌不受累常为双侧，个别眼肌的麻痹，瞳孔括约肌不受累 滑车神经麻痹滑车神经麻痹 单纯损伤罕见。向前直视时患眼轴位高于单纯损伤罕见。向前直视时患眼轴位高于健眼，向外下活动受限健眼，向外下活动受限,下视时复视下视时复视,代偿性地代偿性地收下颌、头向健侧倾斜并转向对侧肩部。收下颌、头向健侧倾斜并转向对侧肩部。外展神经麻痹外展神
44、经麻痹 向前直视时，患眼内收位，外展不能向前直视时，患眼内收位，外展不能 核性病变核性病变时多伴有眼球协同运动障碍及时多伴有眼球协同运动障碍及周围性面瘫；周围性面瘫；核下性病变核下性病变表现为单纯外展麻痹表现为单纯外展麻痹 该神经在颅底的行走路线长，故受累机该神经在颅底的行走路线长，故受累机会多会多 关于复视关于复视 1 1 复视提示眼外肌瘫痪复视提示眼外肌瘫痪 正确认识复视应遵循下列原则正确认识复视应遵循下列原则 须熟悉各眼外肌作用方向须熟悉各眼外肌作用方向 向某方向的运动受限，提示作用于此方向的眼向某方向的运动受限，提示作用于此方向的眼 外肌瘫痪外肌瘫痪 复视时产生实像（投射至黄斑区）和虚
45、像（投复视时产生实像（投射至黄斑区）和虚像（投 射至非黄斑区），其规律为：虚像总在瘫痪肌射至非黄斑区），其规律为：虚像总在瘫痪肌 肉作用的方向；越向瘫痪肌肉作用的方向用力肉作用的方向；越向瘫痪肌肉作用的方向用力 注视，实像和虚像的距离越大注视，实像和虚像的距离越大 关于复视关于复视2 单眼复视多为功能性或屈光不正而单眼复视多为功能性或屈光不正而 致，偶可见于脑干器质性病变致，偶可见于脑干器质性病变 对双眼复视应先判断为水平或垂直对双眼复视应先判断为水平或垂直 复视复视 水平复视提示内或外直肌麻痹水平复视提示内或外直肌麻痹 垂直复视提示司垂直运动的垂直复视提示司垂直运动的8 8块块 肌肉之一瘫痪
46、肌肉之一瘫痪眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断-凝视麻痹凝视麻痹1皮质侧视中枢皮质侧视中枢动眼神经核动眼神经核皮质下侧视中枢皮质下侧视中枢(外展副核外展副核)外展神经核外展神经核 眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断-凝视麻痹凝视麻痹2 核上性病变核上性病变 仅表现为凝视麻痹仅表现为凝视麻痹 皮质皮质侧视中枢（额中回后部侧视中枢（额中回后部8区区)病灶致协同运病灶致协同运 动障碍，双眼凝视病灶动障碍，双眼凝视病灶;桥脑桥脑侧视中枢（外展副核）病变致协同运侧视中枢（外展副核）病变致协同运 动障碍，双眼凝视病灶对侧动障碍，双眼凝视病灶对侧 眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同
47、运动障碍定位诊断-凝视麻痹凝视麻痹3 核间性病变核间性病变 经典表现经典表现：侧视时，对侧眼球不能内收，同：侧视时，对侧眼球不能内收，同 侧眼球外展伴眼震，辐辏正常侧眼球外展伴眼震，辐辏正常 （内侧纵束受损）（内侧纵束受损）一个半综合征一个半综合征：双眼向病灶侧凝视麻痹。即：双眼向病灶侧凝视麻痹。即 同侧眼球不能外展、对侧同侧眼球不能外展、对侧 眼球不能内收眼球不能内收 （桥脑被盖部外展副核）（桥脑被盖部外展副核）眼球协同运动障碍定位诊断眼球协同运动障碍定位诊断-垂直运动障碍垂直运动障碍 四叠体病变时眼球向上或向下注视不能四叠体病变时眼球向上或向下注视不能 瞳孔改变瞳孔改变 正常瞳孔正常瞳孔
48、双侧等大、正圆，直径双侧等大、正圆，直径2-4 mm;受括约肌（副交感）和开大肌（交感）支配受括约肌（副交感）和开大肌（交感）支配 对光反射对光反射 调节反射调节反射 E-W核核(括约括约 肌肌),Perlia 核核(会聚会聚)常见瞳孔改变常见瞳孔改变 瞳孔光反射异常瞳孔光反射异常 光反射通路上的任何病变均引起光反射消失和瞳孔散大光反射通路上的任何病变均引起光反射消失和瞳孔散大;外膝体以上病损不影响光反射和引起散大外膝体以上病损不影响光反射和引起散大.Argyll Robertson 瞳孔瞳孔 瞳孔缩小，光反射消失、调节反射正常。（顶盖前区至瞳孔缩小，光反射消失、调节反射正常。（顶盖前区至E-
49、W核通路或导水管被盖下行交感纤维受损）核通路或导水管被盖下行交感纤维受损）Adie 瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大，光反射与调节反射近于丧失一侧瞳孔散大，光反射与调节反射近于丧失 Horner s Syn （交感神经交感神经）睑裂变小睑裂变小（睑板肌瘫痪睑板肌瘫痪）；）；瞳孔缩小瞳孔缩小（瞳孔开大肌瘫痪瞳孔开大肌瘫痪）；）；眼球内陷眼球内陷（眼眶肌瘫痪眼眶肌瘫痪）；）；无汗无汗 （汗腺汗腺）；）；半侧面部血管扩张半侧面部血管扩张 （血管）（血管）定位定位 颅神经颅神经-（三叉）（三叉）混合神经混合神经感觉传导感觉传导 痛、温觉痛、温觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 (口周口周上部上部;耳周耳周下部下部
50、)触觉纤维触觉纤维 感觉主核感觉主核 定位定位 感觉障碍感觉障碍 周围性：同侧面部（包括面部皮肤、结周围性：同侧面部（包括面部皮肤、结 膜、口腔、舌、软腭、硬腭以及膜、口腔、舌、软腭、硬腭以及 鼻粘膜）的感觉缺失鼻粘膜）的感觉缺失 核性（脊束核）：核性（脊束核）：同侧面部的葱皮样分同侧面部的葱皮样分 布区的分离性痛、温度觉缺失，布区的分离性痛、温度觉缺失，触觉存在。触觉存在。运动障碍运动障碍 咀嚼肌瘫痪；张口时下颌向病侧偏斜。咀嚼肌瘫痪；张口时下颌向病侧偏斜。刺激性病变刺激性病变 疼痛、痛觉过敏、痛性痉挛疼痛、痛觉过敏、痛性痉挛 定位定位 颅神经颅神经-（面）（面）混合神经混合神经 运动运动
