1、类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)(rheumatoid arthritis,RA)1内容内容 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗2类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)(RA)对称性周围多关节炎对称性周围多关节炎 异质症异质症 系统性系统性 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 高发于高发于35-50岁岁,女性高于男性女性高于男性 我国患病率我国患病率0.32%-0.36%，世界平均水世界平均水平平0.5%-1%3病因病因RA4发病机制发病机制抗原MHC I
2、I+APCT细胞TNF-aIL-1关节骨质破坏全身症状浆细胞免疫球蛋白RF+免疫复合物补体5病理病理 基本病理改变是滑膜炎基本病理改变是滑膜炎（synovitis）:急性期：渗出和炎性细胞浸润急性期：渗出和炎性细胞浸润 慢性期：滑膜细胞增生慢性期：滑膜细胞增生血管翳（血管翳（pannus）肉芽组织形成肉芽组织形成6病理病理 关节外表现关节外表现 血管炎血管炎:主要累及中小动脉主要累及中小动脉 类风湿结节：小血管炎后的类风湿结节：小血管炎后的肉芽肿性反应肉芽肿性反应7临床表现临床表现 起病方式起病方式 关节表现关节表现 关节外表现关节外表现8910111213关节表现关节表现 受累部位受累部位:
3、主要侵及周围小关节和大关节主要侵及周围小关节和大关节 近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等髋关节等 对称性对称性 多关节多关节14关节表现关节表现 关节肿胀关节肿胀 对称对称 梭形梭形 关节畸形关节畸形 天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲畸形、其它畸形畸形、其它畸形 疼痛与压痛疼痛与压痛 最早出现最早出现,对称、持续、时轻时重对称、持续、时轻时重 晨僵晨僵(morning stiffness)持续持续1个小时以上，活动度个小时以
4、上，活动度指标指标 特殊关节特殊关节 颈椎、肩、髋、颞颌颈椎、肩、髋、颞颌 关节功能障碍关节功能障碍15关节表现的特点关节表现的特点 部位部位:周围小关节周围小关节,对称性，多关节对称性，多关节 远端指间关节少见，中轴关节少见远端指间关节少见，中轴关节少见 持续性持续性 6周，因病程而异周，因病程而异 晨僵晨僵 1小时小时16关节外表现关节外表现 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)多位于关节隆突及受压部位的皮下多位于关节隆突及受压部位的皮下,提示提示RARA病病情活动情活动17关节外表现关节外表现 类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统可出现在任何系统18关节外表现
5、关节外表现 肺损害肺损害肺间质病变肺间质病变肺结节样改变肺结节样改变胸膜炎胸膜炎肺动脉高压肺动脉高压19关节外表现关节外表现 心脏损害心脏损害 心包炎心包炎 胃肠道表现胃肠道表现 药物相关药物相关 肾损害肾损害 少见少见,药物相关，淀粉样变药物相关，淀粉样变 神经病变神经病变 脊髓受压脊髓受压:由颈椎骨突关节的类风湿病变引起由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起20关节外表现关节外表现 血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少贫
6、血、白细胞减少、血小板增多或减少 FetlyFetly综合征（综合征（Fetly syndromeFetly syndrome）:RA:RA伴脾大、伴脾大、中性粒细胞减少等中性粒细胞减少等 干燥综合征（干燥综合征（SjSjgrengrens syndrome,SSs syndrome,SS）约约30%30%40%RA40%RA患者有继发性患者有继发性SS,SS,表现为干燥性表现为干燥性角结膜炎和口干燥征角结膜炎和口干燥征21实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 血血常规常规 炎性标志物炎性标志物 红细胞沉降率红细胞沉降率 C反应蛋白反应蛋白 免疫复合物和补体免疫复合物和补体 自身抗体自身抗
7、体 类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱22类风湿因子（类风湿因子（RFRF）IgG FC段的自身抗体段的自身抗体 分为分为IgM、IgG和和IgA型型RF 检测方法检测方法:乳胶凝集试验乳胶凝集试验 只检测只检测IgMRF 类风湿关节炎中阳性率类风湿关节炎中阳性率70%,5%正常人低滴度阳性正常人低滴度阳性 酶联免疫吸附试验和放射免疫试验酶联免疫吸附试验和放射免疫试验 可分别检测可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 敏感度较高敏感度较高23抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 抗核周因子抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚
8、角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨、抗环瓜氨酸肽酸肽(CCP)抗体抗体 靶抗原靶抗原:聚角蛋白微丝蛋白聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin)CCP抗体抗体 敏感性敏感性6070,特异性特异性90以上以上 可于可于RA发病的早期甚至未发病前出现发病的早期甚至未发病前出现 与病情的严重程度和侵蚀密切相关与病情的严重程度和侵蚀密切相关24实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 关节滑液关节滑液 类风湿结节活检类风湿结节活检 关节镜及针刺活检关节镜及针刺活检25实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 关节关节X X线检查线检查 期期 关节端骨质疏松关节端骨质疏松 期期 关
9、节间隙狭窄关节间隙狭窄 期期 关节面破坏性改变关节面破坏性改变 期期 关节半脱位、纤维性和骨性强直关节半脱位、纤维性和骨性强直 CT MRI B超超 核素核素26272829诊断诊断 美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)1987年分类标准年分类标准:1.1.晨僵：至少晨僵：至少1小时小时,至少至少6 6周周;2.2.多关节炎：至少同时有多关节炎：至少同时有3个关节肿，至少个关节肿，至少6 6周；周；3.3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节肿，至少手关节炎：腕、掌指、近端指间关节肿，至少6 6周；周；4.4.对称性关节炎，至少对称性关节炎，至少6 6周；周；5.5.有类风湿结节；有类风湿结节；
10、6.6.血清血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；阳性）；7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。有有4项者可诊断为项者可诊断为RA不能诊断早期不能诊断早期RA，特异性差，使用差异大，特异性差，使用差异大3020092009年年ACR/EULARACR/EULAR新新RARA分类标准分类标准 有骨破坏有骨破坏 1个关节的滑膜炎个关节的滑膜炎 不能用其它疾病来更好地解释不能用其它疾病来更好地解释 X线平片显示出来的边缘性骨侵蚀线平片显示出来的边缘性骨侵蚀可确诊可确诊RA 无无X线平片显示的典型的骨损坏线平
11、片显示的典型的骨损坏评分评分6分者为分者为RA3120092009年年ACR/EULARACR/EULAR新新RARA分类评分方法分类评分方法 关节受累评分关节受累评分:1个大关节个大关节 0分分 2-10个中大关节个中大关节 1分分 1-3个小关节个小关节 2分分 4-10个小关节个小关节 3分分 10关节且至少关节且至少一个小关节一个小关节 5分分(6分者为分者为RA)血清学标准血清学标准 RF或抗或抗CCP 都阴性都阴性 0分分 RF或抗或抗CCP低滴度阳性低滴度阳性 2分分 RF或抗或抗CCP高滴度阳性高滴度阳性 3分分 滑膜炎病程滑膜炎病程:6周周 0分分 6周周 1分分 急性时相反
12、应：急性时相反应：ESR或者或者CRP正常正常 0分分 ESR或者或者CRP 阳性阳性 1分分 32鉴别诊断鉴别诊断 骨关节炎骨关节炎:又称又称退行性退行性骨关节病骨关节病,发病年龄多在发病年龄多在40岁以上岁以上,主要累及膝、脊柱等主要累及膝、脊柱等负重关节负重关节，活，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫波登结节（端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近）和近端指关节出现布夏尔结节（端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被）时易被视为滑
13、膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，血沉正常，类风湿因子阴性，X线片线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变无侵蚀性病变。33骨关节炎34鉴别诊断鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎:绝大多数为男性发病绝大多数为男性发病,发病发病年龄多在年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，关，同一家族有较高发病率，HLA-B27()，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯，类风湿结节少
14、见，主要侵犯骶髂骶髂关节及脊柱关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线线片呈竹节状改变，片呈竹节状改变，手和足关节极少受累手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为如果四肢关节受累，半数以上为非对称性非对称性，而且多为下肢关节。，而且多为下肢关节。35强直性脊柱炎36鉴别诊断鉴别诊断 银屑病性关节炎银屑病性关节炎:多发生于多发生于皮肤银屑病皮肤银屑病后若后若干年干年,17%患者先发生关节炎，平均经患者先发生关节炎，平均经7.4年年后才出现银屑病。后才出现银屑病。远端指间关节远端指间关节受累更明受
15、累更明显，显，附着点炎和指（趾）炎附着点炎和指（趾）炎，银屑病家族，银屑病家族史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，骶骶髂关节炎，脊柱炎，髂关节炎，脊柱炎，RF(-)，HLA-B27()，ESR增快。增快。37“笔帽征银屑病关节炎38鉴别诊断鉴别诊断 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:与类风湿关节炎相似与类风湿关节炎相似,早期出早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但但X线检查无线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变关节侵蚀性改变与骨质改变，软，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏
16、移，患者多为女性，有移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。雷诺现象。雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清常见，而皮下结节罕见，血清抗抗DNA抗体显著抗体显著增高，增高，Sm抗体（），有狼疮细胞抗体（），有狼疮细胞。39鉴别诊断鉴别诊断 痛风痛风 风湿热风湿热 反应性关节炎反应性关节炎40治疗治疗 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药(DMARD)(DMARD)糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid)植物药植物药 手术治
17、疗手术治疗41药物治疗药物治疗-NSAIDs-NSAIDs 小剂量止痛小剂量止痛,大剂量抗炎大剂量抗炎 个体化个体化 不可同时不可同时2种或以上种或以上 无效无效2周换用周换用 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用42药物治疗药物治疗-DMARDs-DMARDs起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,应尽早联合使用。应尽早联合使用。甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)7.5-25mg qw 首选首选 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1g bid来氟米特来氟米特(leflunomide)50mg qd*3,10-20mg qd羟氯喹羟氯喹 0.1-0.
18、2 bid金诺芬金诺芬 3mg bid青霉胺青霉胺 0.5-0.75/日日硫唑嘌呤硫唑嘌呤 50-100mg/日日环孢素环孢素 3-5mg/kg/日日43 生物制剂生物制剂 TNF-拮抗剂拮抗剂 IL-1拮抗剂拮抗剂 CD20单抗单抗 CTLA-4抗体抗体 免疫性治疗免疫性治疗 米诺环素米诺环素(minocycline)类药类药 血浆置换血浆置换,免疫吸附等免疫吸附等44药物治疗药物治疗-DMARDs-DMARDs RA治疗中治疗中,甲氨蝶呤首选，是所有联合治疗甲氨蝶呤首选，是所有联合治疗方案里的基础药物！方案里的基础药物！RA治疗目前推荐联合用药，可以选择的有治疗目前推荐联合用药，可以选择的
19、有:甲氨蝶呤甲氨蝶呤+来氟米特来氟米特+羟氯喹羟氯喹 甲氨蝶呤甲氨蝶呤+来氟米特来氟米特+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤甲氨蝶呤+生物制剂（经济允许时首选）生物制剂（经济允许时首选）甲氨蝶呤甲氨蝶呤+45药物治疗药物治疗-糖皮质激素糖皮质激素 抗炎作用强抗炎作用强,能快速缓解症状，但不能根治能快速缓解症状，但不能根治疾病疾病 激素只在较危重病人，例如合并全身血管激素只在较危重病人，例如合并全身血管炎等病人，以及可以早期诱导缓解使用炎等病人，以及可以早期诱导缓解使用（使用时间短于（使用时间短于2周，最高剂量低于周，最高剂量低于30mg/d)症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量46药物治疗药物
20、治疗-植物药植物药 雷公藤多苷雷公藤多苷 10-20mg tid 青藤碱青藤碱 60mg tid AC 白芍总苷白芍总苷 0.6 tid47外科手术治疗外科手术治疗 关节置换术关节置换术 滑膜切除手术滑膜切除手术48预后预后 多数多数RA患者病程迁延患者病程迁延,头头23年的致残率较高年的致残率较高 持续高滴度持续高滴度RF阳性、阳性、ESR增快、关节外表现者提增快、关节外表现者提示预后差示预后差 影响预后的因素影响预后的因素 疾病的自然病程规律疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等内脏血管炎、感染、淀粉样变性等49思考题思考题1 1、RARA有哪些临床表现？有哪些临床表现？2 2、如何诊断类风湿关节炎？、如何诊断类风湿关节炎？3 3、试述、试述RARA的治疗。的治疗。5051
