1、ACREULAR狼疮性肾炎指南解读狼疮性肾炎指南解读内容内容指南详细解读指南详细解读指南概述指南概述两个指南的异同点两个指南的异同点展望展望23狼疮性肾炎（）定义狼疮性肾炎（）定义持续蛋白尿0.524h 或3+细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合。基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，的诊断也认为有效。尿蛋白/肌酐0.5尿沉渣5个或5个缺乏感染情况下或细胞管型仅限于或管型4概述概述在美国，大约35%成人患者在诊断时有肾炎的临床证据，估计50-60%患者在疾病最初10年可发展为。非洲裔美国人和西班牙人发病率比白人高，男性比女性高。肾脏
2、损害更可能形成在非白种人组。患者5年生存率约95%，10年约92%，如果出现可使10年生存率减少至约88%，非洲裔美国人甚至更低。5肾活检的指征和意义肾活检的指征和意义p所有存在活动性临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。p意义：p可使用现有的分类标准对肾脏疾病分类。p可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。p可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的肾小管坏死。p治疗在很大程度上基于分类标准。6强烈推荐肾活检指标强烈推荐肾活检指标7 肾脏病理分型8特殊的病理改变及预后特殊的病理改变及预后新月体形成及肾脏不良预后密切相关血管病变合并血栓性微血管病预后
3、最差肾间质病变间质炎症、小管萎缩、间质纤维化及不良预后相关足细胞病变I型合并足细胞病变，给予治疗9辅助用药辅助用药p应作为所有应作为所有 患者基础治疗药物，除非有禁忌患者基础治疗药物，除非有禁忌p 复发率降低。复发率降低。p 可显著减少肾脏损害可显著减少肾脏损害p 可减少患者血栓事件发生率。可减少患者血栓事件发生率。p蛋白尿蛋白尿0.524h0.524h或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐0.50.5，应予或治疗，应予或治疗p 可降低球内压，减少尿蛋白约可降低球内压，减少尿蛋白约30%30%p 优于和利尿剂单独治疗优于和利尿剂单独治疗p 但孕妇禁用但孕妇禁用10辅助用药辅助用药合并高血压患者，血压控制在
4、合并高血压患者，血压控制在130/80130/80，可显著延缓肾脏疾病进展。，可显著延缓肾脏疾病进展。患者患者100100（2.582.58），应予他汀类药物治疗），应予他汀类药物治疗注意，注意，6060或肌酐或肌酐133133可加速动脉粥样硬化。可加速动脉粥样硬化。本身是脉粥样硬化的独立危险因素。本身是脉粥样硬化的独立危险因素。11 分型治疗原则分型治疗原则和期不需要免疫抑制剂治疗和期需要积极激素+免疫抑制剂治疗期当合并或期时同或期期单独存在治疗略有不同期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂此外慢性程度越高，对免疫抑制剂药物反应越差，活动（A）或慢性（C）未进行推荐12或或的诱导治疗的诱导治疗1
5、3或或的诱导治疗的诱导治疗和两种方案疗效相等。在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的，即2为亚洲人，3为非亚洲人。白种人或亚洲人患者对疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。因此对非洲裔美国人和西班牙人，为首选。14剂量剂量或无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者。2或3口服均可或伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高。必须3口服 提到剂量、疗效和检测浓度，但未作推荐15治疗两种方案治疗两种方案先前大剂量，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予或维持显示良好
6、的长期结果。每日口服及大剂量疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐在欧洲患者研究中，两种剂量疗效相当，但小剂量严重感染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量。十年随访，两种剂量复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率相似。16糖皮质激素（）糖皮质激素（）诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000甲强3天）是专家意见随后口服0.5-1.0，再减量至最小有效剂量因和肾外表现不同，无固定的减量方法每月1次甲强冲击+每月1次冲击未达成一致意见，但长期随访结果优于单一冲击疗法。17治疗治疗可用于治疗但不作为诱导治疗诱导治疗比联合疗效差长期（1-5年）观察，诱导+维持治疗在预防复发比诱导治疗疗效差，且可更好延缓慢性损害
7、的进展。18型（纯膜性）型（纯膜性）+肾病范畴的治疗肾病范畴的治疗 3.V (324h)单纯激素，激素提到，但未推荐19或或/伴新月体的治疗伴新月体的治疗肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。或大剂量激素冲击3天+口服1激素。直到最近，专家支持大剂量静滴治疗新月体性。台湾一项前瞻性研究示1g,2/日口服在治疗新月体时，及大剂量静滴一样有效。20诱导治疗疗效和改变治疗的时机诱导治疗疗效和改变治疗的时机治疗8周，蛋尿白下降25%，C3/或C4正常治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白124h，50%患者明显改善，12-24月后达到65-80%。在需要作出较大治疗改变前，或诱导治疗的大多数患者需随访6个月
8、（可改变的剂量）治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改变治疗方案21或或的维持治疗的维持治疗 22维持治疗维持治疗选择或，不选择全球研究（3年）：优于综合指标（包括死亡）、血肌酐翻倍，肾脏复发西、南欧小研究（4年）：有关减量或停药未表决。23 妊娠妇女的治疗24妊娠妇女的治疗妊娠妇女的治疗大剂量激素治疗及母源性并发症高风险相关，如高血压和糖尿病。、因致畸性禁用于妊娠妇女。虽为妊娠D类药，但横断面研究显示致畸风险低。若持续活动性肾炎，已证实或可疑或期伴新月体形成，妊娠28周后应考虑分娩。25患者生育问题患者生育问题对于希望保存生育能力的患者，比更好，因大剂量能引起男女永
9、久性不孕。大剂量使用6个月，约10%年轻女性出现永久不孕，老年女性更高，若6月后给予1次/3月剂量维持，不孕比例更高。不推荐使用亮丙瑞林保护接受治疗患者的生育能力。有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应至少停用6周。26 监测监测血压血压尿分析尿分析尿蛋白尿蛋白/肌肌酐比酐比血清肌血清肌酐酐C34C34水平水平抗抗治疗初期的活动性肾炎11112*3曾有活动性肾炎，但目前没有333336活动性妊娠治疗初期111111曾有肾炎的妊娠，但目前没有113333之前或目前无肾炎366666表：实验室检查建议月间隔；*：作者基于一个已发表的研究的观点在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检，例如病情
10、恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效没有达到蛋白尿减少50%，持续蛋白尿1年以上和（或）恶化；疾病复发。27 相相同同点点 涉及了筛检、治疗及监测等多方面；涉及了筛检、治疗及监测等多方面；强调了肾活检的重要性；强调了肾活检的重要性；突出了在的诱导缓解及维持治疗的重要地位；突出了在的诱导缓解及维持治疗的重要地位；明确了附加治疗的意义；明确了附加治疗的意义；包含了特殊情况如妊娠的指导等。包含了特殊情况如妊娠的指导等。和指南的异同点和指南的异同点霉酚酸酯霉酚酸酯（）（）强调和的临床等效性，建议更多更积极地使用治疗强调和的临床等效性，建议更多更积极地使用治疗具有许多优势具有许多优势（1 1）使用方便
11、）使用方便（2 2）感染风险小）感染风险小（3 3）更适合有生育要求的患者）更适合有生育要求的患者（4 4）亚洲人只需要更低剂量的即可得到相同的治疗效果（每天不超过）亚洲人只需要更低剂量的即可得到相同的治疗效果（每天不超过2g2g）不不同同点点依据医生临床经验决定肾活检时机建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行肾活检依据种族选择不同的诱导方案，、联合是诱导的主要治疗方案将列为大多数型患者免疫抑制初始治疗的首选药物和可用于维持治疗，没有推荐用作诱导治疗承认及高风险肾脏病变活动有关，因此建议该药物用于不存在临床或组织学不良风险因素的特定患者建议根据医生的临床印象，治疗6个月未见应答的患者应换药如果患者
12、用药34个月后未见改善或612个月后未达到部分应答，或者2年后未达到完全应答时，应转为其他替代药物治疗没有形成激素减量的推荐意见包括了类固醇药物具体推荐剂量仅包括妊娠中的治疗对计划怀孕患者的特殊建议未涉及儿童患者的治疗建议儿童患者的诊断和治疗建议个体化治疗方面存在先天不足更具体、更注重临床实践和指南的异同点和指南的异同点不同点不同点没有减量的方法，建议口服泼尼松龙0.5,共4周,并在46个月内减至10 单纯型肾炎：蛋白尿1 24h,（无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂）,均应接受免疫抑制治疗，无此推荐蛋白尿3 24h,除推荐外，可用，他克莫司，利妥昔单抗诱导缓解者继续维持治疗，无此推荐
13、维持治疗至少3年，可以减药，先停，无共识妊娠前、至少停3月，而推荐至少6周阿司匹林/抗凝治疗抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白20 g重复肾活检31诊治指南的快速更新诊治指南的快速更新32 33关注有生育要求的患者关注有生育要求的患者34其他常用药物其他常用药物利妥昔单抗：用于诱导治疗利妥昔单抗：用于诱导治疗6 6月无改善或恶化，或和治疗失败者月无改善或恶化，或和治疗失败者钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切他克莫司：诱导治疗等同高剂量他克莫司：诱导治疗等同高剂量环孢素：及在防止肾脏复发方面疗效相当环孢素：及在防止肾脏复发方面疗效相当贝利单抗：批准用于治疗后仍活动的患者，未在方面做研究贝利单抗：批准用于治疗后仍活动的患者，未在方面做研究 B，,、.2011;12(65):341-9.36为何缺乏高质量的为何缺乏高质量的RCTsRCTs？病理分型复杂，样本齐整性差发生发展机制复杂免疫及非免疫免疫抑制剂副作用大，RCTs难度高治疗硬终点观察时间长（数年至十几年）将来能否能够有来自中国大陆人群的高质量将来能否能够有来自中国大陆人群的高质量RCT？37谢谢
