1、呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展1呼吸机相关肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP）定义：）定义：指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。呼吸机相关肺炎预防研究进展2流行与发病情况流行与发病情况 发病率:9-68，粗死亡率:24-76 MV1d，VAP危险性13%住院时间 79d医疗费用 呼吸机相关肺炎预防研究进展3分类分类早发性早发性VAPVAP：气管插管或人工气道建立5天，约占1/2,主要致病
2、菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植于呼吸道内）。晚发性晚发性VAPVAP：气管插管或人工气道建立5天，主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。呼吸机相关肺炎预防研究进展4VAP发病机制全身防御机制受损全身防御机制受损口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸误吸”胃胃-肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变和逆行移位和逆行移位细菌生物被膜形成等细菌生物被膜形成等 呼吸机相关肺炎预防研究进展5预防措施预防措施一、一般性预防措施一般性预防措施二、减少反流误吸二、减少反流误吸三、减少口咽部和消化道内定植菌群三、减
3、少口咽部和消化道内定植菌群四、其他预防措施四、其他预防措施呼吸机相关肺炎预防研究进展6一、一般性预防措施严格洗手戴口罩和手套严格无菌操作等 优点：简单、价廉、有效 切断传播途径但该措施在ICU病房内依从性不理想 呼吸机相关肺炎预防研究进展7二、减少反流误吸二、减少反流误吸 1.应用胃动力药物应用胃动力药物2.2.鼻胃管和胃肠营养鼻胃管和胃肠营养3.声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（SSD）4.4.管理患者体位管理患者体位5.5.减少强力镇静剂和肌松剂应用减少强力镇静剂和肌松剂应用 呼吸机相关肺炎预防研究进展81.应用胃动力药物应用胃动力药物加速胃内容物排空减少误吸常用药物：甲氧氯普胺、吗丁啉
4、、西沙必利、莫沙必利等；红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。呼吸机相关肺炎预防研究进展92.2.鼻胃管和胃肠营养鼻胃管和胃肠营养 肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植 防止胃过度膨胀：胃容积一次增加150ml宜终止胃肠营养 间断胃内给予营养制剂或空肠营养 选用小型鼻胃管 呼吸机相关肺炎预防研究进展103.SSD口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上 细菌浓度可达108-1010cfu/ml气囊内压力20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道 VAP发生呼吸机相关肺炎预防研究进展11vSSD气管导管气管导管呼吸机相关肺炎预防研究进展12vSSD（
5、续）续）Valles 气管插管机械通气3d患者年随机对照研究结果（Chest,2002;121(3):858-Chest,2002;121(3):858-862862）。一周内SSD组对照组 P值VAP发生率 4（3/76）27（21/77）p0.009 呼吸机相关肺炎预防研究进展13vSSD存在问题SSDSSD早发性VAP，不改变晚发性VAP发生会有引流失败发生成本效益问题亦待进一步研究SSD在美国应用并不普遍 呼吸机相关肺炎预防研究进展144.4.管理患者体位管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流、口咽部细菌定植误吸，院内感染发生率。疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营
6、养相关的误吸。呼吸机相关肺炎预防研究进展155.5.减少应用强力镇静剂和肌松剂减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力 结果误吸易于发生 呼吸机相关肺炎预防研究进展16三、减少口咽部和消化道内定植菌群三、减少口咽部和消化道内定植菌群 1.关于预防应急性溃疡药物关于预防应急性溃疡药物2.选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDDSDD）和口咽部去污染和口咽部去污染呼吸机相关肺炎预防研究进展171.预防应急性溃疡药物预防应急性溃疡药物(尚有争议尚有争议)胃液胃液pHpH和胃内细菌关系和胃内细菌关系 pHpH2 2，6565胃内无菌状态胃内无菌状态 pHpH4
7、 4，至少有至少有6060胃内有胃内有GNBGNB存在存在多种因素影响机械通气患者胃液多种因素影响机械通气患者胃液pHpH胃内定植菌胃内定植菌VAPVAP发生危险性发生危险性呼吸机相关肺炎预防研究进展18v预防应急性溃疡药物（续预防应急性溃疡药物（续）抗酸剂:胃内，胃容积 受体拮抗剂:胃内硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。呼吸机相关肺炎预防研究进展19v预防应急性溃疡药物（续预防应急性溃疡药物（续)多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、受体拮抗剂减少胃内定植菌群晚发性VAP发生。但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，
8、应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。呼吸机相关肺炎预防研究进展202.SDD和口腔去污染和口腔去污染局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物细菌移行和易位革兰阴性菌致呼吸道感染发病率不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌 呼吸机相关肺炎预防研究进展21vSDD和口腔去污染和口腔去污染(续续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素 SDD可使危重患者获益（成本效益分析）不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群 呼吸机相关肺炎预防研究进展22四、其他预防措施四、其他预防措施v增加分泌物的清除增加分泌物的清除胸部理疗：连续转动体位、胸部叩拍、动态床等 有效性
9、和安全性尚未充分证实，故尚未推荐普遍应用 呼吸机相关肺炎预防研究进展23其他预防措施（续）其他预防措施（续）v呼吸装置的管理呼吸装置的管理 无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生 预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成：内壁覆银气管导管有抗细菌定植气管导管(ETT)呼吸机相关肺炎预防研究进展24其他预防措施（续）其他预防措施（续）v营养支持营养支持 营养不良：细菌对支气管依附性。胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能。宜早期进行肠道营养。呼吸机相关肺炎预防研究进展25v营养支持（续）营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN创伤（头部创伤的患者除外）和危重患者一般优先
10、选用胃肠道营养 含有免疫增强成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、3脂肪酸或RNA等尚无充足证据支持危重患者需常规补充呼吸机相关肺炎预防研究进展26VAP预防措施评价预防措施评价 依据依据CDC和欧洲工作组（和欧洲工作组（European Task Force）对）对VAP的诊断标准评价的的诊断标准评价的非药物性非药物性VAP预防策略预防策略 呼吸机相关肺炎预防研究进展27策略 CDC Task Force 湿化系统：热和湿交换器与加热式湿化器 尚未解决 仍有争议 避免管道内雾化 未提及 仍有争议 洗手 建议使用 无争议 洗必泰漱口 未提及 未提及 半卧位 建议使用 无争议 空肠营养 尚未解决 应继续研究 用小孔径导管肠道喂养 尚未解决 应继续研究 经口而非经鼻气管插管 尚未解决 无争议 持续声门下分泌物吸引 尚未解决 仍有争议，应继续研究 最佳的气囊压力 未提及 无争议 应急性溃疡的预防 尚未解决 仍有争议，应继续研究 避免胃过度扩张 建议使用 未提及 活动床 尚未解决 未提及 避免应用强力镇静麻痹药物 未提及 无争议 无创通气 未提及 无争议，应继续研究 尽管 VAP 的预防研究已经取得了很大的进展，但诸多预防措施仍然颇有争议。呼吸机相关肺炎预防研究进展28呼吸机相关肺炎预防研究进展29
