1、外科病人的营养支持治疗外科病人的营养支持治疗外科病人的营养支持01二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery外科病人的营养支持02营养支持治疗的发展史 19521952年年，Robert Aubaniac Robert Aubaniac：锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺 19591959年年，Francis MooreFrancis Moore ：热量与氮的最佳比热量与氮的最佳比 （150cal:1g150ca
2、l:1g）1967196719691969年，年，Stanley Dudrick,Douglas Wilmore,Stanley Dudrick,Douglas Wilmore,Harry Vars,Harry Vars,Jonathan Roads Jonathan Roads ：动物实验到临床应用：动物实验到临床应用（静脉内高营养？）（静脉内高营养？）-但但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂未包括十分重要的静脉脂肪乳剂 19721972年，年，Arvid WretlindArvid Wretlind：包括静脉：包括静脉脂肪乳剂脂肪乳剂的的肠外营肠外营养养 1970-19741970-1974年年
3、 ，Scribner,Solasol Scribner,Solasol 提出了提出了“人工胃人工胃肠肠”(Artificial gut)(Artificial gut)概念概念 1957-19841957-1984年年，Henry RandallHenry Randall等：等：肠内营养肠内营养制剂的发制剂的发展展 19801980年后年后，探讨营养的效果及机制，如探讨营养的效果及机制，如Douglas Douglas WilmoreWilmore提出提出TPNTPN时谷氨酰胺、重组生长激素的作用时谷氨酰胺、重组生长激素的作用外科病人的营养支持03营养支持营养支持 营养支持治疗营养支持治疗外科
4、病人的营养支持04导致病人住院期间营养状况恶化的因导致病人住院期间营养状况恶化的因素素 饮食因素饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 环境因素环境因素：患者不适应医院和病房的环境 精神因素精神因素：焦虑和恐惧 疾病因素疾病因素：消耗和丢失增加 治疗因素治疗因素：禁食、饮食控制 药物影响食欲和胃肠功能 认识不足认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视 不合理应用营养支持不合理应用营养支持外科病人的营养支持05营养不良（不足）的定义营养不良（不足）的定义 营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。一组征候群。表现为人体组分改变、生化指标异常、器表现为
5、人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影响患者的预后。官功能减退，甚至影响患者的预后。Chest 1997;111:769-778 外科病人的营养支持06临床专科临床专科NRS 2002NRS 2002适用率适用率（%）营养不良营养不良(BMI)(BMI)（%）营养风险营养风险（%）营养支持营养支持3 3天（天（%）普外普外99.799.712.412.429.229.239.639.6胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.83
6、2.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.0 5.8 5.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0国内住院患者营养风险的发生率国内住院患者营养风险的发生率中国临床营养杂志 2006,14:263 外科病人的营养支持07营养不良因素对住院时间的影响营养不良因素对住院时间的影响营养不良危险因素数量平均住院时间（天）Nutrition Review 1996,54:111-121外科病人的营养支持08营养干预营养干预缩短住院时间缩短住院时间疾病疾病/诊断诊断缩
7、短的住院天数缩短的住院天数天数降低比率（天数降低比率（%）节约医疗费节约医疗费/人人/年年腹部创伤腹部创伤3 311113356 3356 美圆美圆膀胱切除膀胱切除7 72929_老年骨折老年骨折7 73030_结直肠手术结直肠手术8 82929_肠瘘肠瘘7 74747_烧伤烧伤7 724246400 6400 美圆美圆难治腹泻难治腹泻26263737_ICUICU新生儿新生儿7.57.51414_普通儿科普通儿科2 21313_骨髓移植骨髓移植3 38 81436 1436 美圆美圆Nutrition Review 1996,54:111-121 外科病人的营养支持09早期营养支持与住院天数
8、的关系早期营养支持与住院天数的关系Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P5%5%3 3个月内下降个月内下降10%10%6 6个月内下降个月内下降15%15%外科病人的营养支持011营养支持治疗的适应证营养支持治疗的适应证 术前营养支持术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术反复胆道感染再次手术 存在营养不良存在营养不良 术前肠道准备术前肠道准备 术后营养支持术后营养支持 术前存在营养不良术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食术后短期内不能正常经口进食 术后
9、发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍 术后严重感染术后严重感染外科病人的营养支持012营养支持治疗目的营养支持治疗目的 主要目的主要目的:改善病人的临床预后改善病人的临床预后 避免因饥饿所造成的损伤避免因饥饿所造成的损伤 纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍 维持机体组织储存及体重维持机体组织储存及体重 尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成 加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量外科病人的营养支持013 营养支持治疗处方营养支持治疗处方 总能量需求总能量
10、需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白质需求蛋白质需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热氮比）（热氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:12:1-1:1 营养支持途径营养支持途径 ENEN、PN PN 或或 EN+PNEN+PN 监测并发症、评估营养状况监测并发症、评估营养状况 调整营养处方调整营养处方外科病人的营养支持014人体总能量需求人体总能量需求 正常人体正常人体 计算基础能量消耗（计算基础能量消耗（BEEBEE）的）的经典公式经典公式:Harris-Benedict Harris-Benedict公式公式
11、 男：男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：体重，：体重，KgKg；H H：身高，：身高，cmcm；A A：年龄，岁）：年龄，岁）病人病人 应用间接能量测定仪测定应用间接能量测定仪测定 简易计算：简易计算：20-35 kcal/kg/d20-35 kcal/kg/d外
12、科病人的营养支持015总能量分配总能量分配 蛋白质能量蛋白质能量：12%-15%12%-15%非蛋白质能量非蛋白质能量：碳水化合物：碳水化合物：50%-60%50%-60%脂脂 肪：肪：25%-30%25%-30%外科病人的营养支持016应激对代谢的影响应激对代谢的影响 静息能量消耗增加静息能量消耗增加(Resting energy expenditure(Resting energy expenditure，REE)REE)手术后：手术后：5-10%5-10%多发伤：多发伤：25%25%菌血症：菌血症：7%7%全身感染：全身感染：30-50%30-50%三度烧伤：三度烧伤：50-70%50-
13、70%分解代谢增加分解代谢增加 肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 葡萄糖异生葡萄糖异生 肝脏尿素合成肝脏尿素合成 脂肪分解脂肪分解外科病人的营养支持017 危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月 重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许允许性低热卡性低热卡”原则原则 （20-25 20-25 kcal/kgdaykcal/kgday）在在应激与代谢状态稳定应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要后，能量供给量需要适当的增加（适当的增加（30-35 30-35 kcal/kgdaykcal/kgday）外科病人的营养支持0
14、18 营养支持处方营养支持处方 总能量需求总能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白质需求蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比）（热氮比）100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 营养支持途径营养支持途径 EN、PN 或或 EN+PN 监测并发症、评估营养状况监测并发症、评估营养状况 调整营养处方调整营养处方外科病人的营养支持019三大营养素三大营养素 氨基酸氨基酸 供蛋白质热能供蛋白质热能 葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories,NPC 非蛋白质能量非蛋白质能量 脂脂 肪肪 外科病人的营养支持020 蛋白质蛋白质 =营养素？营养素？含氮含氮16%6.25g蛋
15、白质含氮蛋白质含氮1g 外科病人的营养支持021 氨基酸氨基酸蛋白质的基本组成单位蛋白质的基本组成单位 合成蛋白质的原料合成蛋白质的原料 供氮维持机体氮平衡供氮维持机体氮平衡 正氮平衡正氮平衡蛋白质合成增加、分解减少蛋白质合成增加、分解减少 合成大于分合成大于分 即：氮的摄入量大于排出即：氮的摄入量大于排出量量外科病人的营养支持022 氨基酸制剂的发展氨基酸制剂的发展-四个阶段四个阶段 -水解蛋白水解蛋白-40-40年代年代 -8-8种种EAA+EAA+精组甘精组甘-50-50年代年代 -平衡型复方平衡型复方AA-60AA-60年代年代 -疾病特异型疾病特异型AA-70AA-70年代年代氨基酸
16、制剂氨基酸制剂外科病人的营养支持023氨基酸注射液氨基酸注射液 名称名称 含氮量含氮量 特特 点点 8.5%乐凡命乐凡命 Novarnin 14g/L 18种平衡氨基酸种平衡氨基酸 11.4%乐凡命乐凡命 Novarnin 18g/L 18种平衡氨基酸种平衡氨基酸 绿支安绿支安 (aminic)15.2g/L 18种种 BCAA 35.9%,EAA/NEAA=1.7 支链支链AA（3AA）3.6g/L 亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸 安平安平10%复方氨基酸复方氨基酸注射液注射液(Aminoplasmal)15.3g 含有含有20种左旋结构氨基酸种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰
17、竭状态下满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要的特殊代谢需要 力太力太 3.87g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 外科病人的营养支持024 大豆脂肪乳制剂大豆脂肪乳制剂 大豆植物油大豆植物油 +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+水水 +氢氧化钠（氢氧化钠（pHpH调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0）中链脂肪乳（中链脂肪乳（M M）替代部分）替代部分LCT LCT 力能力能 结构脂肪乳结构脂肪乳 替代全部替代全部LCT LCT 力文力文 油酸脂肪乳油酸脂肪乳（O O）替代部分）替代部分LCT LCT 橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳 鱼油脂肪乳（
18、鱼油脂肪乳（F F）替代部分）替代部分LCT LCT 尤文尤文 MOF MOF 替代部分替代部分LCT SMOFLCT SMOF脂肪乳制剂脂肪乳制剂外科病人的营养支持025脂肪乳剂注射脂肪乳剂注射液液 产品名称产品名称 浓度浓度 总能量总能量kcal/L pH值值 渗透压渗透压mOsm/kg.H2O 英脱利匹特英脱利匹特Intralipid（LCT）20%2000 6.0-8.5 350 英脱利匹特英脱利匹特Intralipid（LCT）30%3000 6.0-9.0 310 力能力能Lipovenis（MCT/LCT）20%1950 6.5-8.7 273 力保肪宁力保肪宁 Lipofund
19、in（MCT/LCT）20%1908 6.5-8.5 380 尤文尤文Omegaven（3鱼油脂肪乳）鱼油脂肪乳）10 1120 7.5-8.7 308-376 外科病人的营养支持026常用的糖类制剂常用的糖类制剂 葡萄糖：葡萄糖：最常用，经济最常用，经济 果糖：可替代部分葡萄糖（约占糖供能的果糖：可替代部分葡萄糖（约占糖供能的10%10%）过量过量 中间产物乳酸中间产物乳酸 、尿酸尿酸 麦芽糖：麦芽糖：1 1分子麦芽糖可产生分子麦芽糖可产生2 2分子葡萄糖分子葡萄糖 一过性高血糖一过性高血糖 转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成 外科病人的营养支持027微营养
20、素等微营养素等电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷磷 8 8种种1414种种维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种其他：水、胰岛素其他：水、胰岛素外科病人的营养支持028特殊营养素的应用特殊营养素的应用 谷氨酰胺谷氨酰胺 肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等细肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等细胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体免疫功能免疫功能 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性
21、腹膜炎和外科大腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手手术后感染性并发症术后感染性并发症的发生率的发生率外科病人的营养支持029特殊营养素的应用特殊营养素的应用 精氨酸精氨酸参与、促进蛋白质及胶原合成参与、促进蛋白质及胶原合成促进细胞免疫功能促进细胞免疫功能促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等的分泌促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等的分泌 精氨酸作为精氨酸作为NONO合成的底物，在上调机体免疫功能合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染严重感染患者不宜补充精氨酸患者不宜补充精氨酸 外科病人的营养支持030特殊营养
22、素的应特殊营养素的应用用鱼油鱼油 (尤文尤文)尤文促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻断过度炎症反应外科病人的营养支持031特殊营养素的应用特殊营养素的应用 生长激素生长激素 促进机体蛋白质合成促进机体蛋白质合成 降低蛋白质分解降低蛋白质分解 改善氮平衡改善氮平衡 外科病人的营养支持032 营养支持处方营养支持处方 总能量需求总能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白质需求蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比）（热氮比）100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 营养支
23、持途径营养支持途径 EN、PN 或或 EN+PN 监测并发症、评估营养状况监测并发症、评估营养状况 调整营养处方调整营养处方外科病人的营养支持033营养支持途径 肠外营养肠外营养 PN(parenteral nutrition)PN(parenteral nutrition)TPN(total parenteral nutrition)TPN(total parenteral nutrition)TNA(total nutrients administration)TNA(total nutrients administration)三升袋三升袋-全合一全合一（All in oneAll in
24、 one）、）、卡文卡文 （注意电解质对脂肪乳的影响！）（注意电解质对脂肪乳的影响！）肠内营养肠内营养 EN(enteral nutrition)EN(enteral nutrition)TEN(total enteral nutrition)TEN(total enteral nutrition)外科病人的营养支持034肠外营养肠外营养(PN)定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素 适应证适应证：-病人已经存在营养不良病人已经存在营养不良 -存在营养风险存在营养风险 -不适合或不能耐受肠内营养不适合或不能耐受肠内营养 禁忌证：禁忌证：-内环境紊乱内环
25、境紊乱 -休克休克摄入不足摄入不足消耗增加消耗增加丢失增加丢失增加消化道瘘消化道瘘短肠综合症短肠综合症炎性肠病炎性肠病胰腺炎胰腺炎外科病人的营养支持035PN时如何计算所供热氮量时如何计算所供热氮量 先算总热量先算总热量 根据热氮比（根据热氮比（100-150kcal:1g100-150kcal:1g氮）计算需氮量氮）计算需氮量 根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量 根据根据1g1g氮相当于氮相当于6.25g6.25g蛋白质计算蛋白质总量蛋白质计算蛋白质总量 根据根据1g1g蛋白质产蛋白质产4kcal4kcal热量计算蛋白质热量热量计算蛋白质
26、热量 总热量总热量-蛋白质热量蛋白质热量=非蛋白质热量非蛋白质热量 根据糖脂比根据糖脂比1:11:1分配非蛋白质热量分配非蛋白质热量 根据根据1g1g脂肪产脂肪产9kcal9kcal热量、热量、1g 1g 糖产糖产4kcal4kcal热量分别热量分别计算出脂肪及糖的用量计算出脂肪及糖的用量 根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量 根据糖的浓度确定糖的用量根据糖的浓度确定糖的用量外科病人的营养支持036病例讨论 重症急性胰腺炎外科病人的营养支持037病人的基本情况病人的基本情况 男性，男性，65 岁岁 身高身高 160 cm，体重，体重 70 kg 主诉：腹痛主
27、诉：腹痛3周周，加重，加重12小时，伴呕吐小时，伴呕吐 体检：体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张 HR 140次次/分，呼吸分，呼吸 30次次/分，分，BP 90/60 mmHg，尿量，尿量 250 ml/24h 诊断：重症急性胰腺炎诊断：重症急性胰腺炎 处理：急诊行剖腹手术处理：急诊行剖腹手术外科病人的营养支持038Q：术后：术后 24h 内应该如何处理？内应该如何处理？A.积极营养支持积极营养支持 B.透析治疗透析治疗 C.稳定内环境稳定内环境实验室检查结果实验室检查结果外科病人的营养支持039Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？）：选择哪种形式的营养支持
28、（治疗？）A.经口经口 B.通过胃管喂养通过胃管喂养 C.通过空肠管喂养通过空肠管喂养 D.肠外营养肠外营养选择依据？选择依据？外科病人的营养支持040 设定配方的依设定配方的依据据 营养评价营养评价：-病人肥胖病人肥胖 -低蛋白血症低蛋白血症 -处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态 实验室指标（异常）实验室指标（异常）-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高 构建营养支持方案时注意构建营养支持方案时注意 -胃肠道不能利用：需胃肠道不能利用：需TPNTPN-按理想体重计算（理想体重按理想体重计算（理想体重=身高身高160160105=5
29、5kg105=55kg）-注意氮的供给量注意氮的供给量 -减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量外科病人的营养支持041Q Q：如何计算所供热氮量？（方法如何计算所供热氮量？（方法1 1）计算总能量：计算总能量：30kcal/kgd30kcal/kgd 303055=1650kcal/d55=1650kcal/d 蛋白质能量：蛋白质能量：15%/15%/总能量总能量 1650165015%=247/415%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g61.7g/d=61.7/6.25g氮氮=9.1g=9.1g氮氮 非蛋白能量非蛋白能量:16501650247247=1403kcal/d1403kc
30、al/d脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1=11403/2=700700kcal/d=700kcal/9700kcal/41403/2=700700kcal/d=700kcal/9700kcal/47878g g脂肪脂肪/d175d175g g葡萄糖葡萄糖/d/d外科病人的营养支持042Q Q：如何计算所供热氮量？（方法如何计算所供热氮量？（方法2 2）计算总能量：计算总能量：30kcal/kgd30kcal/kgd 303055=1650kcal/d55=1650kcal/d 计算需氮量（热氮比计算需氮量（热氮比150150：1 1）1650/150=11g1650/150=11g氮氮=11.4%11
31、.4%乐凡命乐凡命 500ml500ml +蛋白质热量蛋白质热量 1111*6.256.25*4=275kcal4=275kcal 非蛋白质热量非蛋白质热量=1650-275=13751400kcal=1650-275=13751400kcal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1=11403/2=700700kcal/d=700kcal/9700kcal/41403/2=700700kcal/d=700kcal/9700kcal/47878g g脂肪脂肪/d175d175g g葡萄糖葡萄糖/d/d外科病人的营养支持043Q Q：如何构成肠外营养配方？如何构成肠外营养配方？蛋白质（氨基酸）:6161g/d
32、=gN g/d=gN 11.4%11.4%乐凡命乐凡命 500ml 500ml(白蛋白白蛋白?)?)脂肪:71717777g g/d/d 20%20%脂肪乳脂肪乳 375ml 375ml 葡萄糖:165175g g/d/d10%GS1000ml+50%GS13010%GS1000ml+50%GS130150ml150ml 胰岛素葡萄糖=1 1U U445g5g 10%kcl 30-40ml 30-40ml 水乐维他 1-21-2支支 维他利匹特 10ml10ml 钙、磷、镁？微量元素？总入水量：约总入水量：约2300ml总热量：总热量：1600kcal总氮量：总氮量：9.8g热热 氮氮163
33、1外科病人的营养支持044病例2 患者，男，患者，男，4848岁，岁，169cm,68kg169cm,68kg，因直肠癌行肠道，因直肠癌行肠道准备，现为术前准备，现为术前3 3天禁食期，其营养支持如何？天禁食期，其营养支持如何？外科病人的营养支持045Q Q：如何计算所供热氮量？如何计算所供热氮量？计算总能量：计算总能量：22kcal/kgd22kcal/kgd 方法方法1 1：2222*68=1496kcal68=1496kcal 方法方法2 2：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.
34、0033H-6.7750A 结果为：结果为：1500 kcal1500 kcal 计算需氮量（热氮比计算需氮量（热氮比150150：1 1）氮氮需要量为需要量为10g=62.5 g10g=62.5 g蛋白质蛋白质 11.4%11.4%乐凡命乐凡命 500ml500ml 蛋白质热量蛋白质热量 62.562.5*4=250kcal4=250kcal 非蛋白质热量非蛋白质热量 1500-250=1250cal1500-250=1250cal脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1=11250/2=625625kcal/d=625kcal/9625kcal/41250/2=625625kcal/d=625kcal/9
35、625kcal/47070g g脂肪脂肪/d156d156g g葡萄糖葡萄糖/d d外科病人的营养支持046Q Q：如何构成肠外营养配方？如何构成肠外营养配方？蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）:62.562.5g/d=gN g/d=gN 11.4%11.4%乐凡命乐凡命 500ml 500ml(白蛋白白蛋白?)?)脂肪脂肪7070g g/d/d 20%20%脂肪乳脂肪乳 375ml 375ml 葡萄糖葡萄糖:156156175175g g/d/d10%GS1000ml+50%GS13010%GS1000ml+50%GS130150ml150ml 胰岛素胰岛素葡萄糖葡萄糖 =1 1U U445g
36、5g 10%kcl10%kcl 30-40ml 30-40ml 水乐维他水乐维他 1-21-2支支 维他利匹特维他利匹特 10ml10ml 钙、磷、镁钙、磷、镁？微量元素微量元素外科病人的营养支持047思考？思考？热氮比热氮比150150：1 1？糖脂比糖脂比1 1：1 1？卡文！卡文！外科病人的营养支持048不同疾病每日氮损失的高值（克不同疾病每日氮损失的高值（克/日）日）456131516182227小手术小手术阑尾切除术阑尾切除术胆囊切除术胆囊切除术部分胃切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，
37、肠瘘大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症多发性创伤或脓毒症Shenkin 和 Wretlind,1978外科病人的营养支持049应用：应用：正常血糖、血脂？正常血糖、血脂？异常血糖、血脂？异常血糖、血脂？调整糖脂比例调整糖脂比例糖糖 ：脂：脂 =11=11？外科病人的营养支持050肠外营养途径及选择依据肠外营养途径及选择依据CPNCPNPPNPPN输入途径输入途径中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉葡萄糖含量葡萄糖含量151525%25%5 510%10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L用途用途全肠外营养全肠外营养补充不
38、足部分补充不足部分可持续时间可持续时间数周年数周年22周周同质量成份体积同质量成份体积比较小比较小比较大比较大家庭家庭PNPN可行可行可行性差可行性差中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养外科病人的营养支持051肠外营养的并发症肠外营养的并发症 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖高血糖 高渗透压高渗透压 低血糖低血糖 氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超载综合征必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超载综合征 电解质、微量元素和酸碱失衡电解质、微量元素和酸碱失衡 代谢性骨病代谢性骨病 代谢性并发症代谢性并发症建议：建议：营养
39、素完全营养素完全全合一输注全合一输注定期监测定期监测外科病人的营养支持052代谢性并发症代谢性并发症消化系统并发消化系统并发症症 脂肪肝脂肪肝 能量摄入过多能量摄入过多 胆汁淤积胆汁淤积 肠激素分泌抑制肠激素分泌抑制 胆汁的肠肝循环受抑胆汁的肠肝循环受抑 消化道并发症消化道并发症 肠道粘膜萎缩，细菌移位肠道粘膜萎缩，细菌移位肠外营养并发症肠外营养并发症建议：建议：均衡配方均衡配方尽早肠内尽早肠内外科病人的营养支持053肠内营养肠内营养(EN)(EN)肠内营养应用指征肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在）但不能经口正常摄食的重症胃肠道功能存在（或部分存在）但不能经口正常摄食的重症病人病人
40、 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养!肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 肠梗阻、肠道缺血时肠梗阻、肠道缺血时 严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养严重腹胀、腹泻，经处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养外科病人的营养支持054肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有 无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空经皮内镜下空肠置管（肠置管（PEJPEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周外科病人的营养支持055肠内营
41、养注意事项肠内营养注意事项 预防误吸预防误吸 头高位或半卧位头高位或半卧位 严密检查胃腔残留量严密检查胃腔残留量 经胃营养病人经胃营养病人 6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量 潴留量潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度 潴留量潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr 残留量残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，应暂时停止输注或降低输注速度 外科病人的营养支持056肠内营养制剂主要成分肠内营养制剂主要成分能量能量kcal/1000ml 蛋白质蛋白质g/L 脂肪脂肪g/L 碳水化合物碳水化合物g/L 特特
42、点点 安素安素 10003535137整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 粉剂粉剂 瑞素瑞素 10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞能瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有癌症病人的肠内营养，含有-3脂脂肪酸、维生素肪酸、维生素A、C、E，能改善免，能改善免疫功能疫功能 瑞高瑞高 15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪高蛋白、高能量、易于消化的脂肪适用于液体入量受限的病人适用于液体入量受限的病人 百普力百普力 10004010188短肽型（含有一定量氨基酸短肽型（含有一定量氨基
43、酸）益菲佳益菲佳15006392105整蛋白整蛋白 高能量高脂肪低糖营养配高能量高脂肪低糖营养配方，适用于方，适用于COPD、呼吸衰竭病人、呼吸衰竭病人 益力佳益力佳 100042.554.485整蛋白整蛋白 高纤维、低糖营养配方，高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人适用于糖尿病及应激性高血糖病人 外科病人的营养支持057 营养支持处方营养支持处方 总能量需求总能量需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白质需求蛋白质需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热氮比）（热氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:
44、12:1-1:1 营养支持途径营养支持途径 ENEN、PN PN 或或 EN+PNEN+PN 监测并发症、评估营养状况监测并发症、评估营养状况 调整营养处方调整营养处方外科病人的营养支持058肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测 生命体征生命体征 、体重、体重 每日的出入水量每日的出入水量 血气分析血气分析 血常规血常规 血糖血糖 血清电解质血清电解质 血脂、血脂廓清试验血脂、血脂廓清试验 肝、肾功能肝、肾功能 外科病人的营养支持059营养状况的评价指标营养状况的评价指标 测定血白蛋白、前白蛋白测定血白蛋白、前白蛋白 （前白蛋白的半衰期仅为前白蛋白的半衰期仅为1.9d,1.9d,而白蛋白是而白
45、蛋白是14-20d14-20d）前白蛋白是观察术前营养支持疗效比较敏前白蛋白是观察术前营养支持疗效比较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的情况下感的指标，特别是在输注白蛋白的情况下,应应选用选用前白蛋白前白蛋白作为营养状况的评价指标作为营养状况的评价指标外科病人的营养支持060 营养支持处方营养支持处方 总能量需求总能量需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白质需求蛋白质需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热氮比）（热氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:12:1-1:1 营养支持途径营养支持途径 ENEN、PN PN
46、或或 EN+PNEN+PN 监测并发症、评估营养状况监测并发症、评估营养状况 调整营养处方调整营养处方外科病人的营养支持061调整处方调整处方高血糖？高血脂？肝功能受损外科病人的营养支持062重症病人的营养支持营养制剂的选择重症病人的营养支持营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？肠道功能问题？腹泻便秘？肠道功能问题？腹泻便秘？高血糖高血糖？高血脂？高血脂？需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？标准配方标准配方高热卡配方高热卡配方低脂配方低脂配方低糖配方低糖配方膳食纤维配方膳食纤维配方预消化配方预消化配方肠外营养肠外营养 危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）2006年年5月月否否是是有有无无否否否否否否否否是是是是是是是是是是外科病人的营养支持063谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！外科病人的营养支持064
