1、特发性间质性肺炎（）分类的演变ATS和和ERS共同制定的共同制定的分类（七类）分类（七类）首次系统规范首次系统规范2002年年ATS和和ERS共同共同修订修订的分类（三大类的分类（三大类+五大临床分类）五大临床分类）2013年年IPF急性加重的急性加重的专家专家共识共识2007特特发性非特异性发性非特异性间质性肺炎间质性肺炎的专家共识的专家共识2008IPF的诊治的诊治指南指南20112002年前分类2002年分类主要解决的问题 n 规范、统一和标准化术语规范、统一和标准化术语n 分类并定义了七大类分类并定义了七大类n 制定了诊断标准制定了诊断标准(临床临床-影像影像-病理）病理）n 以以“动
2、态多学科研究（动态多学科研究（)”)”替代以往的组织学替代以往的组织学“金标准金标准”概念n 是一组是一组“不明原因不明原因”的间质性的间质性()()或弥漫性的肺或弥漫性的肺实质性（）疾病实质性（）疾病n 许多共同特点许多共同特点n 相互差别足以分为不同的疾病相互差别足以分为不同的疾病n 慢性炎症慢性炎症n 纤维化纤维化 J ，2002，165：277-3042002年和共同制定的分类n 寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎，对应的临床诊断为特发性肺纤维化，对应的临床诊断为特发性肺纤维化()()n 非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎()()n 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎()()n 脱屑性间
3、质性肺炎脱屑性间质性肺炎()()n 呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病()()n 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎()()n 急性间质性肺炎急性间质性肺炎()()组织学和临床分类对照2002版未能明确的问题:n 具有非典型特征的患者是否具有不同的临床特征和病程？确切的临具有非典型特征的患者是否具有不同的临床特征和病程？确切的临床病程和治疗有待明确；床病程和治疗有待明确；n 的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？n 发病机制需要明确；发病机制需要明确；n 需要寻找组织学预后因素；需要寻找组织学预后因素；n 急性加
4、重的特征和原因；急性加重的特征和原因；n 病理学家解释的差别问题；病理学家解释的差别问题；n 的临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？的临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？:n 发病率情况如何？发病率情况如何？n 临床能否可靠地与其他类型区别；临床能否可靠地与其他类型区别；n 鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和预后的不同，是否有必要进一步分亚类？预后的不同，是否有必要进一步分亚类？n 如何解释影像学不同的类型。如何解释影像学不同的类型。:n 的发病率的发病率?n 在诊断的作用怎样在诊断的作用怎样?n 复发率复发率?复发影响长期结果吗复
5、发影响长期结果吗?n 治疗时间长短影响病程和复发率吗治疗时间长短影响病程和复发率吗?n 疾病可以自行改善或痊愈吗疾病可以自行改善或痊愈吗?n 原发性与继发性有区别吗原发性与继发性有区别吗?n 为什么此病的纤维化进程能缓解而的成纤维化灶为什么此病的纤维化进程能缓解而的成纤维化灶会进展至晚期纤维化会进展至晚期纤维化?:n 发病率发病率?n 与其他类型的与其他类型的?n 糖皮质激素能否改变自然病程糖皮质激素能否改变自然病程n 肺损伤和纤维化的机制是什么肺损伤和纤维化的机制是什么?n 持续持续/进展或复发的机制是什么进展或复发的机制是什么?n 在其他类型间质性肺炎的急性加重起什么样的在其他类型间质性肺
6、炎的急性加重起什么样的作用作用?:n 可发展成可发展成?n 除吸烟外，除吸烟外，还有其他原因吗还有其他原因吗?:n 的发病率的发病率?n 与纤维化型的关系与纤维化型的关系?n 与的关系与的关系?n 与组织细胞病的关系与组织细胞病的关系?n 被动吸烟在发病的作用被动吸烟在发病的作用?无烟草接触发病吗无烟草接触发病吗?n 糖皮质激素改变病程吗糖皮质激素改变病程吗?n 遗传因素影响发病易感性吗遗传因素影响发病易感性吗?遗传因素改变疾病的表现吗遗传因素改变疾病的表现吗?n 肺损伤和纤维化的机制是什么肺损伤和纤维化的机制是什么?n 导致疾病持续和复发的机制是什么导致疾病持续和复发的机制是什么?:n 发病
7、率？特发性病例常见吗发病率？特发性病例常见吗?n 与淋巴瘤的关系与淋巴瘤的关系?恶性可能有多大恶性可能有多大?n 假性淋巴瘤与的关系假性淋巴瘤与的关系?n 与滤泡性支气管炎与滤泡性支气管炎/细支气管炎（肺淋巴样过度细支气管炎（肺淋巴样过度增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母细胞性淋巴腺病、病的关系细胞性淋巴腺病、病的关系?n 糖皮质激素改变病程吗糖皮质激素改变病程吗?n 遗传因素影响疾病易感性吗遗传因素影响疾病易感性吗?不能分类的间质性肺炎n 临床资料不足临床资料不足n 影像学资料不足影像学资料不足n 活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）
8、活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）n 临床、影像、病理存在较大差距临床、影像、病理存在较大差距n 前期治疗导致影像及病理改变前期治疗导致影像及病理改变n 组织学不同经对照临床和影像学未能解决组织学不同经对照临床和影像学未能解决n 不同肺叶组织学不同不同肺叶组织学不同n 同一肺叶或组织标本存在多种病理类型同一肺叶或组织标本存在多种病理类型无开胸肺活检的诊断标准2002版存在的问题n 病理检查在临床难以实现病理检查在临床难以实现n 大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；n 经皮肺活检不适应于大部分类型，除和部分患经皮肺活检不适应于大部分类型，除和部分患者者n
9、 某些外科肺活检患者的病理不能归入上述某些外科肺活检患者的病理不能归入上述7 7个个病理类型病理类型n 发现一些新的病理类型发现一些新的病理类型2007年急性加重专家共识n 建议急性加重的定义建议急性加重的定义n 患者临床上不明原因的急性、明显恶化患者临床上不明原因的急性、明显恶化n 建议诊断标准建议诊断标准2007年急性加重诊断标准 n 不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足诊不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足诊断标者，包括以下情况：断标者，包括以下情况：n 病程超过病程超过3030天天n 单侧磨玻璃样阴影单侧磨玻璃样阴影n 没有进行支气管内抽吸或检查，不能排除感染。没有进行支气管内抽吸
10、或检查，不能排除感染。2007年急性加重专家共识进步n明确急性加重的定义明确急性加重的定义n提出诊断标准提出诊断标准n初步总结了发病率和死亡率初步总结了发病率和死亡率n2 2年发病率年发病率9.6%9.6%，死亡率达，死亡率达78%78%（147147例回顾性研究）例回顾性研究）n可能的危险因素可能的危险因素n与肺功能损伤程度无关与肺功能损伤程度无关n与年龄、吸烟无关与年龄、吸烟无关n男性多见男性多见n外科肺活检可能是危险因素外科肺活检可能是危险因素n病因仍然不清，推测可能：病因仍然不清，推测可能：n原发性、特发性急性肺损伤原发性、特发性急性肺损伤n隐匿性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等隐匿性
11、因素，如病毒感染、胃内容物吸入等n急性的、直接的肺应激急性的、直接的肺应激2008年非特异性间质性肺炎专家共识n 多学科专家共识认为为区别于其他的疾病，多学科专家共识认为为区别于其他的疾病，并总结了其临床、和病理特征并总结了其临床、和病理特征n 命名为以区分于其他疾病导致的，改善了原命名为以区分于其他疾病导致的，改善了原分类（）成为分类（）成为“”“”的问题的问题n 大部分患者预后好，大部分患者预后好，5 5年生存率不低于年生存率不低于18%18%，细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据专家共识需要进一步解决的问题n 进一步依据临床、和病理特征与已知原因导
12、致的的区别进一步依据临床、和病理特征与已知原因导致的的区别n 明确其发病率明确其发病率n 明确是否与性别和种族有关明确是否与性别和种族有关n 明确其是否为自身免疫性疾病明确其是否为自身免疫性疾病n 明确与胶原血管病的不同特征明确与胶原血管病的不同特征n 分子及遗传学研究分子及遗传学研究n 探讨最佳治疗探讨最佳治疗2011年指南n 由共识到指南由共识到指南n 废除了废除了20022002版诊断标准，制定新的标准：版诊断标准，制定新的标准：n 排除其他（如家庭或职业环境暴露相关，结缔组织疾病相关和药物排除其他（如家庭或职业环境暴露相关，结缔组织疾病相关和药物毒性相关）毒性相关）n 表现为型者，不建
13、议行外科肺活检表现为型者，不建议行外科肺活检n 表现不典型者需接受外科肺活检表现不典型者需接受外科肺活检n 简化了诊断程序简化了诊断程序n 提出支气管肺活检（）和支气管肺泡灌洗（）细胞分析对诊断帮助提出支气管肺活检（）和支气管肺泡灌洗（）细胞分析对诊断帮助不大，不推荐作为患者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病不大，不推荐作为患者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检测血清学检测2011年指南诊断分级标准2011年指南病理诊断分级标准2011年指南病理诊断分级标准2013年和制定的分类n主要的主要的(2(22020是家族性的，是家族性的，8080以上是散发性的以上是散发性的)n慢性致
14、纤维化性间质性肺炎慢性致纤维化性间质性肺炎(包括、包括、)n吸烟相关性间质性肺炎吸烟相关性间质性肺炎(包括包括、)n急性亚急性间质性肺炎急性亚急性间质性肺炎(包括、包括、)n少见的少见的n特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎()()n特发性胸膜肺弹性纤维组织增生症特发性胸膜肺弹性纤维组织增生症()()n未能分类的未能分类的(约占约占10103030)n临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型n临床、影像、病理存在明显不一致的情况临床、影像、病理存在明显不一致的情况2013年分类主要的 诊断2013年和制定的临床分类新分类方案与2002
15、年专家共识的区别n 重申特发性重申特发性()()是一种独立的类型；是一种独立的类型；n 更多吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化更多吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化()()；n 认为的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，认为的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，且病程中可出现急性加重；且病程中可出现急性加重；n 对慢性间质性肺疾病的对慢性间质性肺疾病的“急性加重急性加重”有了较明确的定义和描述；有了较明确的定义和描述；n 明确提出部分患者的病理表现难以归入现有的类型明确提出部分患者的病理表现难以归入现有的类型(不能分类
16、的原因主要不能分类的原因主要是病理表现为混合类型是病理表现为混合类型)；n 提出了的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率不符提出了的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率不符合某一典型的影像学表现时；合某一典型的影像学表现时；n 提出了一种新的类型提出了一种新的类型特发性胸膜肺弹性纤维增生症（）；特发性胸膜肺弹性纤维增生症（）；n 某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对的分类和诊断有一定作用。某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对的分类和诊断有一定作用。新分类方案的问题n 未对未对20022002年专家共识做根本性的调整，仅仅作为年专家共识做根本性的调整，
17、仅仅作为补充；补充；n 将混合型的肺纤维化合并肺气肿（）也称为吸烟将混合型的肺纤维化合并肺气肿（）也称为吸烟相关性，但具体要由确定；相关性，但具体要由确定；n 未能分类的一类是对上一版的明确化，但可能是未能分类的一类是对上一版的明确化，但可能是又一个又一个“”“”；n 临床分类有利于临床分组治疗和观察；临床分类有利于临床分组治疗和观察；n 分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。的治疗问题n 分类中并没有涉及到治疗问题，除外，大部分分类中并没有涉及到治疗问题，除外，大部分糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；n 治疗由治疗由
18、“八仙过海，不显神通八仙过海，不显神通”到到“循证治疗，循证治疗，失望之境失望之境”；2011版的循证治疗推荐的治疗药物再评价n 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸n 治疗不推荐但可选的单用或联合治疗不推荐但可选的单用或联合n 需要长期再评价需要长期再评价n 吡非尼酮吡非尼酮n 不推荐但可选的不推荐但可选的n 正在复活正在复活的治疗其他药物n百令胶囊百令胶囊n抗炎、抗氧化、抗衰老抗炎、抗氧化、抗衰老n抗纤维化抗纤维化n免疫调节功能免疫调节功能n抗肿瘤抗肿瘤n抗菌、抗病毒、抗真菌抗菌、抗病毒、抗真菌n抗心率失常、抗血管硬化抗心率失常、抗血管硬化n汉防己甲素治疗汉防己甲素治疗n可有效改善患者临床症状，疗效确切。可有效改善患者临床症状，疗效确切。n不良反应少，安全可靠。不良反应少，安全可靠。临床诊治的问题和困难n 隐匿性：病因不清，发病隐匿；隐匿性：病因不清，发病隐匿；n 复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：n 同病异型同病异型n 异病同型异病同型n 同期异型同期异型n 异期同型异期同型n 难治性：难治性：n 病因不清，难以对因治疗病因不清，难以对因治疗n 治疗之困境治疗之困境n 举步维艰，任重道远举步维艰，任重道远
