1、右颈内静脉穿刺并发症右颈内静脉穿刺并发症和处置和处置病史病史患者，女，19岁，38kg，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后16年”。现病史：现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术后”收住入院。既往史：既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。诊断：诊断：1.结肠造口术后 2.膀胱造瘘术后 3.骨盆粉碎性骨折治疗后手术经过手术经过患者于4月2
2、3日8AM 拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID 6.5F 气管导管，过程顺利。手术开始至13:45分时，手术医生反映术中失血较多（约为800ml），多次要求行深静脉穿刺。此时患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99%于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血，回抽顺畅，未见有搏
3、动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者HR有波动，在100120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR逐渐减慢约8090次/分。术中出血约800ml,补液4600ml（红细胞10U，血浆400ml）术后术后手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于PACU复苏拔管，并一直在PACU待至患者有拔管指征后，常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。24日晚9时，病房来电告知患者因胸痛
4、气促发现有血胸，已放置胸腔引流，床边胸片示右侧胸腔大量积液，并右肺压缩性不张，右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来自上腔静脉，因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔，建议做影像检查导管与大血管的关系。25日上午接电话告知患者CT检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右，患者在病房拔出导管，出现短暂（12分钟）意识丧失，予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右，主麻医生在病房看望患者，Bp 90/50mmHg,HR 130bpm，胸腔引流约200ml血。后患者转送SICU继续治疗。下午3点半左右患者
5、神志淡漠，血压测不出，Hb进行性下降，考虑有胸腔出血，经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。术中所见及术后术中所见及术后术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血，清除血块约600g，血性液经血液回输装置回收800ml。探查出血点单一，为右侧胸膜顶位置，位于头臂静脉及椎体之间，动脉性出血，鲜红喷射状，出血凶猛，即予压迫止血。另可见右侧下肺与胸腔广泛性粘连，考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。25日晚8点左右，患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸，生命体征：T 36.5C，HR 95bpm，Bp 121/56mmHg。26日晚10点半左右，患者神志清醒，生命体征平稳，未
6、用血管活性药物。颈部深静脉穿刺口无渗血，右侧胸腔引流600ml，动态观察血色素未见快速下降趋势。26日下午1点，患者拔出气管导管，SPO2维持在95%以上。26日下午3点，患者转回病房。2015-04-15 胸部DR正侧位DR 检查所见：双侧肺野清晰，未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵 隔居中，未见增宽。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。心影大小、形态 、位置未见异常。检查结论：心肺膈未见异常。2015-04-24 18:32:13胸部正位DR检查所见：右侧胸腔为均匀密度增高影充填，透亮肺野消失，右心缘、右侧肋膈角、膈面消失，纵隔、气管向左侧移位，右侧肋间
7、隙增宽。左侧肺野清晰，未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角锐利。右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。检查结论：1.右侧胸腔大最积液，并右肺压缩性不张，建议治疗后复查。2.右侧静脉置管末端位置如上述。2015-04-25 23:16:00 床边胸片DR检查所见：对比2015-04-24床边胸片：右侧胸腔中上部外侧份可见带状均匀高密度影，右肺体积缩小，密度增高，右侧肺门、右侧肋膈角及膈面显示不清，纵隔、气管向左侧移位。左下肺野内带可见小片状密度增高影，局部肺纹理聚拢。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角稍钝。右侧胸腔引流管末端位于第6、7后肋间隙水平，右侧胸壁见多个金属
8、钉影。心影大小、形态未见异常。气管插管末端位于胸2椎体水平。检查结论：对比2015-04-24床边胸片：1.右侧胸腔积液（不除外局部包裹）较前减少，右肺较前复张，建议继续治疗后复查。2.考虑左侧胸腔少量积液并左下肺节段性肺不张。3.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。2015-04-28 21:55:29 床边胸片DR检查所见：右侧胸腔中上部外侧份见带状均匀高密度影，内见肺压缩边缘，肺压缩体积约50%，右肺野内见片状密度增高灶，边界尚清。纵隔、气管向左侧移位。左肺未见实质性病变。双侧肺门不大。右侧膈面欠光整，左侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。右侧胸腔引流管末端位于第7、8后肋间隙水平，右侧胸壁
9、见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。右下颈部、右上胸部见导管影。检查结论：对比2015-04-25床边胸片：1.右侧胸腔积液，较前减少，右肺压缩基本同前，建议继续治疗后复查。2.左侧胸腔少量积液基本吸收，左下肺节段性肺不张已消失。3.右肺渗出性病变，建议治疗后复查。4.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。并发症及防治并发症及防治1 1 误伤动脉误伤动脉 穿刺中可见回血呈鲜红色，压力大。误入动脉后应立即拔出穿刺针，局部压迫5-10min，有血肿者24h后予局部热敷，血肿可在3天内消退。若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用可形成血胸。因颈内静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，由上而下两者距离逐渐增大，
10、故高位比中位、低位误伤机会更多。若由于肿瘤压迫上腔静脉或其他原因至CVP过高着，应注意用扩张器扩皮时不可过深伤及静脉管壁，一般扩至皮下疏松结缔组织层即可。肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎。并发症及防治并发症及防治2 2 气胸气胸 大多因进针部位较低或进针过深，患者大多为局限气胸，可无症状，自行闭合。或突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸困难等症 状，听诊同侧呼吸音减低。应立即停止穿刺，给予吸氧，胸腔闭式引流等处理。在行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针角度问题。3 3 空气栓塞空气栓塞 患者突发呼吸困难，其临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。立即左侧头低位，通过导管抽吸空气。或经皮行右室穿
11、刺抽气，严重者行体外循环排气。因上腔静脉压为0.49-1.18kPa，深吸气时接近0甚至负压。血容量低可使已开放静脉的静脉压与空气压力差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏气及呼吸深快，可增加空气吸入速度和吸入量。故对危重、体弱、低血容量患者行穿刺更应谨慎。导管应用肝素帽或三通管衔接牢固。并发症及防治并发症及防治4 4 神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤 因对颈部解剖不熟，反复操作，或穿刺进针太偏外侧，易损伤臂丛神经或右侧喉返神经，若进针再稍深还可能伤及气管或食管酿成更严重后果。患者上臂有触电样麻木感或酸胀，或上臂抽动。应退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新穿刺部位。淋巴管损伤可致乳糜胸。5 5 导管相关血
12、流感染导管相关血流感染 导管培养阳性，拔出导管前外周血培养阳性，菌血症+插管部位脓性分泌物 注意导管护理，出现感染及时拔出导管，给予抗生素治疗。6 6 导管栓塞导管栓塞 置管过程均顺利，但滴入液体时感穿刺部位肿胀、疼痛，不断渗液。拔出导管，可发现已断裂。由于穿刺针斜面内缘锋利及穿刺技巧等综合因素造成。总结总结 中心静脉穿刺须有高年资医师指导，熟悉颈部解剖结构并熟练掌握操作技术，术前应与患者作充分的沟通，明确告知操作及保留导管所有可能的风险，以避免不必要纠纷。穿刺时应注意体位与定位的正确，动作轻柔，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿，否则极易误伤动脉、神经、胸膜顶、肺等周围临近组织器官，造成并发症。条件允许可在超声引导下进行穿刺，术后可常规行胸片观察导管位置，还要密切观察患者出现的任何颈胸部异常症状和体征，发现问题立即处理。
