1、PICC常见并发症及处理71442掌握掌握 常见并发症的识别常见并发症的识别 预防预防 处理处理前前 言言 经外周经外周静脉中心静脉置管静脉中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,简称简称PICC)的技术自的技术自1929年由德国医生年由德国医生Forssman应应用于病人后，已有近用于病人后，已有近80年的历史年的历史,但直到但直到20世纪世纪90年代后期年代后期才在我国开始使用。近年来才在我国开始使用。近年来,很多医院已陆续应用于经外周很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的导管静脉输液困难的病人，其技术
2、特点是用高生物相容性的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。由肘前静脉插入至上腔静脉。PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、带管时间长、无严重并发症等诸多优点无严重并发症等诸多优点,现现已被临床广泛使用。已被临床广泛使用。v开展开展10余年余年v主要在主要在国内大、中城市，发展不平衡，未完全形成规模国内大、中城市，发展不平衡，未完全形成规模v但越来越被重视。但越来越被重视。v目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患
3、者、烧伤患者、颅脑损伤患者。患者、颅脑损伤患者。v 有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。v并发症出现的频次也有所增加。并发症出现的频次也有所增加。国内概况国内概况v须长期静脉输液须长期静脉输液v化疗化疗v刺激外周静脉的药物刺激外周静脉的药物v缺乏外周静脉通路缺乏外周静脉通路v家庭病床的病人家庭病床的病人v早产儿早产儿PICC置管的适应症置管的适应症v有上腔静脉梗阻有上腔静脉梗阻v携带感染源，在未查出原因之前携带感染源，在未查出原因之前v乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫）乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫）v已接受放射性治疗已接受放射性治疗v有严重的出血性疾
4、病和凝血功能障碍有严重的出血性疾病和凝血功能障碍v对导管材料过敏对导管材料过敏PICC置管的禁忌症置管的禁忌症v外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC误误 区区v与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间v根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路v与患者进行有效沟通与患者进行有效沟通v早期运用早期运用PICC,PICC,可有效保护外周血管，更好地提可有效保护外周血管，更好地提 升护理品质升护理品质v提倡主动静脉输液护理理念提倡主动静脉输液护理理念建建 议议临床案例
5、分享临床案例分享案例案例 1 1：2例例PICC导管感染导管感染病人年龄分别为病人年龄分别为84岁，岁，80岁，于置管后的岁，于置管后的40天及天及10天在输液过程中出现全天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用感染治疗后症状消失，停止使用PICC管道，改用其它静脉输液方式后无管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与类似症状发生，考虑此症状与PICC管道感染有关，分别拔管后做导管前管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯
6、氏菌。端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。分析原因分析原因与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环与无菌操作技术不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与无菌操作技术不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经PICC导管输入，细导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染菌就会
7、停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染 -山西薛巧香，郝立新山西薛巧香，郝立新2例例PICC导管感染的原因分析及护理对策导管感染的原因分析及护理对策 PICC常见并发症常见并发症 v与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症v穿刺后并发症穿刺后并发症与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症1.穿刺失败穿刺失败2.送管不到位送管不到位3.送管易位送管易位4.导管末端进入右心房或心室导导管末端进入右心房或心室导致心律失常致心律失常5.局部出血、血肿局部出血、血肿6.误穿动脉或神经损伤误穿动脉或神经损伤送管不到位送管不到位原因：原因：1.1.静脉痉挛静脉痉挛2.2.静脉瓣、静脉分叉多静脉瓣、静脉分叉多3.3.静
8、脉有瘢痕、硬化静脉有瘢痕、硬化预防：预防：1.1.穿刺时保持与病人的良好交流，降低穿刺时保持与病人的良好交流，降低患者紧张程度患者紧张程度2.2.尽量选择贵要静脉尽量选择贵要静脉3.3.若有其他血管选择可重新穿刺置管若有其他血管选择可重新穿刺置管4.4.若没有其他血管选择可做为中长导管若没有其他血管选择可做为中长导管留置（不做首选）留置（不做首选）送管易位送管易位原因：原因：1.1.置管上臂未与身体置管上臂未与身体保持保持9090度度2.2.静脉畸形静脉畸形3.3.动作粗暴动作粗暴4.4.肺部病变肺部病变预防：预防：1.1.根据血管的粗根据血管的粗 性选择合适的导管性选择合适的导管2.2.提高
9、穿刺技术提高穿刺技术3.3.提前向患者及家属交代因提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失血管条件差可能穿刺失败的几率败的几率导管末端进入右心房或心室导致心律失常导管末端进入右心房或心室导致心律失常原因：原因：导管插入过长导管插入过长预防：预防：1.1.正确测量导管长度正确测量导管长度2.2.及时询问病人，认真听取及时询问病人，认真听取病人主诉病人主诉3.3.操作结束后立即拍操作结束后立即拍X X光片光片4.4.可根据病人主诉，及时调可根据病人主诉，及时调整导管长度整导管长度误穿动脉或神经损伤误穿动脉或神经损伤原因：原因：1.1.技术不过关技术不过关2.2.人体解剖不熟悉人体解剖不熟悉预防：
10、预防：1.1.提高穿刺技术，掌握穿刺技巧提高穿刺技术，掌握穿刺技巧2.2.认真听取病人主诉认真听取病人主诉3.3.误穿动脉拔针时延长按压时间误穿动脉拔针时延长按压时间4.4.如有神如有神经损伤可理疗恢复经损伤可理疗恢复穿刺后常见并发症穿刺后常见并发症1.1.静脉炎（常见）静脉炎（常见）2.2.血栓形成（危害大）血栓形成（危害大）3.3.导管堵塞导管堵塞4.4.感染感染5.5.穿刺侧肢体肿胀穿刺侧肢体肿胀6.6.导管脱出移位导管脱出移位 u0级：无临床症状（体征）；级：无临床症状（体征）；u1级：输液部位红，伴或不伴有疼级：输液部位红，伴或不伴有疼u2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿级：输
11、液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿u3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉及条索状静脉u4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉，长度大于及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出，有脓液流出静脉炎的分级标准（静脉炎的分级标准（INS）u红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛u硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬
12、，触之有条索状感索状感u坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑至皮基层坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑至皮基层u闭锁型：经脉不通，逐步形成机化闭锁型：经脉不通，逐步形成机化静脉炎的分型（静脉炎的分型（INS）发生率高达发生率高达15.15%15.15%常发生常发生PICCPICC置管后置管后1w1w内，以穿刺后内，以穿刺后48-72h48-72h（3-5d3-5d）多见）多见好发于穿刺点上方好发于穿刺点上方8-10cm8-10cm是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症急性无菌性炎症机械性静脉炎机械性静
13、脉炎v 原因原因 1 1、选择导管的型号和血管的大小不当、选择导管的型号和血管的大小不当 2 2、导管置入困难、导管置入困难 3 3、导管未达到预期的位置、导管未达到预期的位置 3 3、穿刺侧肢体过度活动、穿刺侧肢体过度活动 v 处理处理 1 1、热敷或超短波治疗，、热敷或超短波治疗，2-42-4次次/日日 2 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 3 3、避免激烈运动、避免激烈运动 4 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管、若三天后未见好转或更严重，应拔管 5 5、硫酸镁、硫酸镁、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 机械性静脉炎机械
14、性静脉炎 预防预防 正确评估置管部位正确评估置管部位 合理选择置管的时机，化疗前合理选择置管的时机，化疗前2d2d 正确摆放置管体位正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧熟练掌握穿刺技巧 B B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端 的位置，使置管更为顺利的位置，使置管更为顺利 早期干预，防患于未然早期干预，防患于未然 机械性静脉炎机械性静脉炎血栓形成血栓形成病理学家病理学家VirchowVirchow的血栓形成的三个病理因素的血栓形成的三个病理因素v 血管壁受损或炎症血管壁受损或炎症v 血流速度减慢血流速度减慢v 血液高凝状态血液高凝状态v原因原因 1
15、1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓）管外周形成血栓）2 2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成)3 3、封管的方法不规范，导致血栓形成、封管的方法不规范，导致血栓形成 4 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓产生微血栓v处理处理 1 1、暂停输液，热敷、暂停输液，热敷 2 2、尿激酶溶栓、尿激酶溶栓 3 3、成人导管、成人导管4F、儿童、儿童3F，定时测量臂围（若大于，定时测量臂围（若大于2
16、cm ）3 3、拔管、拔管血栓性静脉炎血栓性静脉炎病变静脉区呈红肿索条状，明显疼痛和压痛，病变静脉区呈红肿索条状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。一般无全身症状。PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染。静脉导管的感染占医院感染的的13%。CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在流脓。面积在2cm2内。内。出现
17、局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。管。导管感染导管感染u原因原因 、与无菌技术有关、与无菌技术有关 、与不及时换药有关、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关、与病员的身体状况有关 4 4、留置时间的长短有关留置时间的长短有关 u处理处理 1 1、口服抗生素、口服抗生素 2 2、加强换药、加强换药 3 3、做细菌培养，必要时拔管、做细菌培养，必要时拔管导管感染导管感染 近来一些学者提出近来一些学者提出“接头学说接头学说”理论。理论。50%50%以上
18、导管感染发生前或同时导管接头培养阳性以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致，附加连接装置可导致0.4%0.4%的污染增加，附加装置的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。增加，污染的发生率也增加。常规送导管前端行细菌培养常规送导管前端行细菌培养导管感染导管感染静脉管路的照护群集：（静脉管路的照护群集：（central line care bundlecentral line care bundle）严格手卫生消毒；最大无菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒严格手卫生消毒；最大无菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的皮肤消毒的原则
19、：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：穿刺部位的选择：PICCPICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。导管感染导管感染导管堵塞导管堵塞非血凝堵塞非血凝堵塞导管失去功能中超过导管失去功能中超过40%40%由此引发由此引发血凝堵塞血凝堵塞末端开口式导管堵塞中最常见的原因末端开口式导管堵塞中最常见的原因症状症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止速度减慢或停止原因原因封管方法不
20、正确所致封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序不合理的输液速度和顺序导管堵塞导管堵塞预防预防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术采取正确的封管技术处理处理检查导管是否打折检查导管是否打折 ，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择尿激酶溶栓
21、，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%75%的乙醇有显著效果的乙醇有显著效果可采用原位换导管、拔管可采用原位换导管、拔管导管堵塞导管堵塞 血栓性堵塞血栓性堵塞 PICCPICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；成涡流产生微血栓；血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。对对PICC堵塞物的分析堵塞物的分析-广州暨大罗洪等经外周穿
22、刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察血凝导管堵塞的应对血凝导管堵塞的应对 v溶栓治疗使用负压注射技术溶栓治疗使用负压注射技术v尿激酶的浓度为尿激酶的浓度为1 1万万-2-2万万U/mlU/ml，注入，注入1ml1ml，保留，保留3030分钟，回抽后，若一次不能再通，重复操作直至分钟，回抽后，若一次不能再通，重复操作直至回抽到回血，回抽回抽到回血，回抽2-3ml2-3ml血液弃掉，再用生理盐血液弃掉，再用生理盐水冲管。水冲管。负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器负压方式使完全堵塞的导管
23、再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）保留保留30分钟分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）20ml生理盐水备用非血栓性堵塞非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PHPH值、高刺激性药物，可值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。-广州暨大罗洪等经外周穿刺置
24、入中心静脉导管堵塞物的实验室观察广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察对对PICC堵塞物的分析堵塞物的分析非血凝导管堵塞的预防非血凝导管堵塞的预防.易溶于酸性药物的沉积易溶于酸性药物的沉积 0.1%HCL 0.1%HCL .易溶于碱性药物的沉积易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3(NaHCO3(碳酸氢钠）碳酸氢钠）.脂类的堵塞脂类的堵塞 70%ETOH70%ETOH（酒精）（酒精）0.1%NaOH0.1%NaOH（氢氧化钠）（氢氧化钠）脉冲式冲管脉冲式冲管正压封管正压封管（推一下，停一下，在导管内（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）造成小旋涡，加强冲管效果）封
25、管手法封管手法过敏性皮炎过敏性皮炎 原因原因性别：女性多于男性性别：女性多于男性过敏体质过敏体质季节因素：夏季汗液分泌刺激皮肤季节因素：夏季汗液分泌刺激皮肤消毒剂：个别消毒剂：个别透明敷贴：个别透明敷贴：个别过敏性皮炎过敏性皮炎 预防预防评估患者有无过敏体质，合理使用透明敷贴和消毒剂评估患者有无过敏体质，合理使用透明敷贴和消毒剂夏季保持皮肤干燥夏季保持皮肤干燥指导患者饮食调理，勿进食刺激辛辣指导患者饮食调理，勿进食刺激辛辣 处理处理 对透明敷贴过敏者，使用纱布固定导管。对透明敷贴过敏者，使用纱布固定导管。过敏处皮肤可用地塞米松针剂过敏处皮肤可用地塞米松针剂5mg湿敷，每天湿敷，每天2次，次，或
26、用地塞米松软膏外涂，防止用手抓伤而局部感染。或用地塞米松软膏外涂，防止用手抓伤而局部感染。穿刺处渗血穿刺处渗血原因：原因：1.1.凝血机制异常的病人凝血机制异常的病人2.2.导管自由进出穿刺点频繁导管自由进出穿刺点频繁3.3.穿刺位置不好：在活动最穿刺位置不好：在活动最多处，皮肤穿刺点于血管多处，皮肤穿刺点于血管穿刺点过近穿刺点过近处理：处理：1.1.弹力绷带加压包扎弹力绷带加压包扎2.2.解决导管自由进出解决导管自由进出3.3.选择肘关节上两横指位选择肘关节上两横指位置进针，导管在皮下走置进针，导管在皮下走一小段再进血管最佳一小段再进血管最佳单纯穿刺侧肢体肿胀单纯穿刺侧肢体肿胀原因：原因：单
27、纯的静脉回流障碍单纯的静脉回流障碍处理：处理：1.1.抬高患肢抬高患肢2.2.患肢热敷患肢热敷3.3.手掌活动手掌活动导管脱出移位导管脱出移位原因：原因：1.1.固定不当固定不当2.2.活动过度活动过度3.3.胸腔压力改变胸腔压力改变预防处理：预防处理：1.1.良好固定导管：胶布、免缝胶带良好固定导管：胶布、免缝胶带2.2.穿刺时尽量避免肘窝，选择贵要静脉穿刺时尽量避免肘窝，选择贵要静脉3.3.更换敷料时，切忌将导管带出体外，消毒液更换敷料时，切忌将导管带出体外，消毒液晾干再贴敷贴晾干再贴敷贴4.4.体外导管须完全覆盖透明敷料下体外导管须完全覆盖透明敷料下5.U5.U型固定导管末端型固定导管末端6.6.每天监测体外导管长度每天监测体外导管长度7.7.健康宣教：嘱患者脱穿衣服动作轻柔，睡觉健康宣教：嘱患者脱穿衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，肘部关节避免剧烈运动，少做时避免抓挠，肘部关节避免剧烈运动，少做屈肘动作，保持敷贴干燥屈肘动作，保持敷贴干燥
