1、动脉粥样硬化与急性冠动脉粥样硬化与急性冠脉综合征（脉综合征（ACS)江苏省东海县人民医院江苏省东海县人民医院 于军会于军会动脉硬化与急性冠脉综合症1动动脉脉粥粥样样硬硬化化发发生生过过程程动动画画动脉硬化与急性冠脉综合症2血血栓栓形形成成过过程程动动画画动脉硬化与急性冠脉综合症3年龄年龄：多见于：多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人性别性别：男女比例约男女比例约2 1，女性绝经期后患病可增加，女性绝经期后患病可增加血脂异常血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要高血压高血压：冠脉硬化者：冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，皮引发硬化，SBP和
2、和DBP升高都与本病密切相关。控制高血升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病压可以减少冠心病的发病吸烟吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高发病率和病死率增高26倍倍糖尿病糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为心病和糖尿病称为“等位征等位征”动脉硬化主要危险因素动脉硬化主要危险因素动脉硬化与急性冠脉综合症4血脂异常血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素最重要的危险因素总胆固醇总胆固醇
3、（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）动脉硬化与急性冠脉综合症5心心脑脑肾肾下肢下肢动动脉脉硬硬化化容容易易发发生生的的部部位位动脉硬化与急性冠脉综合症6冠心病斑块冠心病斑块动脉硬化与急性冠脉综合症7动脉硬化易发部位动脉硬化易发部位动脉硬化与急性冠脉综合症8急急性性冠冠脉脉综综合合症症动动脉脉粥粥样样硬硬化化心心脑下肢肾冠冠心心病病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌病型隐匿型稳定型不稳定型不稳定型STST抬高型抬高型非非STST抬高型抬高型猝死型猝死型动脉硬
4、化与急性冠脉综合症9冠心病临床分型冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）隐匿型（无症状型）：ST压低、压低、T波低平或倒置波低平或倒置 心绞痛型心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型心梗型：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致：症状重，冠脉闭塞致心肌坏死所致 缺血性心肌病型缺血性心肌病型：心脏增大、心衰和心律失常：心脏增大、心衰和心律失常 猝死型猝死型：严重室性心律失常所致：严重室性心律失常所致以上以上5种可合并出现种可合并出现动脉硬化与急性冠脉综合症10急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）-冠心病发作期冠心病发作期1
5、、不稳定性心绞痛（、不稳定性心绞痛（UAP）2、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（AMI）3、心肌缺血性猝死（、心肌缺血性猝死（CISD）动脉硬化与急性冠脉综合症11急急性性冠冠脉脉综综合合症症STST抬高型抬高型AMIAMI非非STST抬高型抬高型AMIAMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现表现ECGECG、冠脉造影、冠脉造影治疗治疗ECGECG肌钙蛋白、酶肌钙蛋白、酶常规治疗常规治疗溶栓治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综合症12ACS病理基础与临床病理基础与临床冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血斑块增大、破溃、出血血栓形成血
6、栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛动脉硬化与急性冠脉综合症13动脉硬化与急性冠脉综合症14动脉硬化与急性冠脉综合症15稳定的稳定的动脉粥样硬化性斑块动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉硬化与急性冠脉综合症16动脉硬化与急性冠脉综合症17斑块、血栓与临床联系斑块、血栓与临床联系 心绞痛：心绞痛：斑块破裂小，冠脉不全堵塞斑块破裂小，冠脉不全堵塞缺血、痉挛缺血、痉挛 无无Q波心梗：波心梗：完全堵塞有侧枝循环，或自发再通完全堵塞有侧枝循环，或自发再通 Q波心梗：波心梗：完全堵塞全层心肌坏死完全堵塞全层心肌坏死 猝死：猝死：急速血栓、冠脉痉挛急速血栓、冠脉痉挛心肌缺血、电生理紊乱心肌缺血、
7、电生理紊乱室颤、停搏室颤、停搏动脉硬化与急性冠脉综合症18急急性性冠冠脉脉综综合合症症ST抬高型AMI非ST抬高型AMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现表现ECGECG、冠脉造影、冠脉造影治疗治疗ECG肌钙蛋白、酶常规治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综合症19不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 胸痛胸痛 心电图：发作时心电图：发作时ST段压低或段压低或T波倒置波倒置 变异型变异型-ST段抬高段抬高动脉硬化与急性冠脉综合症20心绞痛典型症状心绞痛典型症状 -胸痛胸痛1、部位、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；及心前区，有
8、手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解至症状缓解动脉硬化与急性冠脉综合症213、诱因、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟
9、时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时发生于劳累或情激的当时4、持续时间、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后：疼痛出现后常逐步加重，然后在在35分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般75岁者，权衡利弊岁者，权衡利弊 1224h，进行性胸痛和广泛，进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍段抬高者仍可考虑可考虑溶栓适应证溶栓适应证动脉硬化与急性冠脉综合症61溶栓溶栓禁忌证禁忌证2 2周内活动性出血、外科大手术周内活动性出血、外科大手术 活检、心肺复苏、妊娠活检、心肺复苏、妊娠高血压高血压180/110mmHg180/110mmHg颅内肿瘤、主动脉夹层颅内肿瘤、主动脉夹层出血性脑中、半年内缺血性卒中出血性脑中
10、、半年内缺血性卒中正在抗凝药或已知有出血倾向正在抗凝药或已知有出血倾向心内膜炎、高度怀疑左室血栓心内膜炎、高度怀疑左室血栓溶栓剂过敏溶栓剂过敏动脉硬化与急性冠脉综合症621、尿激酶（、尿激酶（UK）150万万U/30min内静滴内静滴2、链激酶（、链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）皮试阴性皮试阴性 150万万U/60min内静滴内静滴3、重组组织型纤溶酶原激活剂（、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（90分内共分内共100mg）先静注先静注15mg，继而继而30分钟内静滴分钟内静滴50mg 其后其后60分内再滴注分内再滴注35mg 常用药物溶栓常用药物溶栓动脉硬化与急性冠
11、脉综合症63溶栓后溶栓后2h内内ST段于回降段于回降50%溶栓后胸痛溶栓后胸痛2h内基本消失内基本消失溶栓后溶栓后2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰提前（酶峰提前（14h内）内）冠脉造影直接判断冠脉造影直接判断溶栓成功（再通）指标溶栓成功（再通）指标动脉硬化与急性冠脉综合症64动脉硬化与急性冠脉综合症65常规保护心肌治疗常规保护心肌治疗 调脂治疗：调脂治疗：他汀类稳定斑块、抗炎等作用 受体阻滞剂受体阻滞剂：减少再梗塞和恶性心律失常 ACEI：减轻心脏负荷，改善心肌重塑 钾镁合剂钾镁合剂 极化液极化液：GIK液 1 1，6-6-二磷酸果糖二磷酸果糖动脉硬化与急性冠
12、脉综合症66并发症处理 室性早搏利多卡因100mg2-4mg维持胺碘酮150mg 心衰硝酸甘油硝普钠24h后西地兰 休克动脉硬化与急性冠脉综合症67溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定早期早期药物治疗药物治疗造影造影大面积心梗大面积心梗小面积心梗小面积心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TIMI2级级TIMI3级级补救性补救性PCI 考虑支架，考虑支架，b/a，IABP 不能不能PCI者考虑者考虑CABG同左同左血流动力学稳定者血流动力学稳定者择期择期PCI动脉硬化与急性冠脉综合症68动脉硬化与急性冠脉综合症69 溶栓溶栓PK急诊介入急诊介入时间窗时间窗药物溶栓 急诊PCI 3h
13、3h，12h动脉硬化与急性冠脉综合症70急性心肌梗死介入治疗急性心肌梗死介入治疗PTCA+支架支架动脉硬化与急性冠脉综合症71急急性性冠冠脉脉综综合合症症ST抬高型AMI非非STST抬高型抬高型AMIAMI不稳定型心绞痛猝死型猝死型表现ECG、冠脉造影治疗ECG肌钙蛋白、酶肌钙蛋白、酶常规治疗溶栓治疗动脉硬化与急性冠脉综合症72非非ST段抬高的段抬高的ACS 抗栓抗栓;不溶栓不溶栓ST抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓抬高型的属纤维蛋白合成的红色栓子早期溶栓能血管再通能血管再通 非非ST段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用段抬高型：栓子血小板凝集的白色栓子，用血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成血小板抗凝药物。溶栓可能加速血栓形成 动脉硬化与急性冠脉综合症73非非ST段抬高的段抬高的ACS抗栓治疗抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 +不介入？抗凝血酶 LMWH 动脉硬化与急性冠脉综合症74 小结小结动脉硬化与急性冠脉综合症75谢谢 谢！谢！动脉硬化与急性冠脉综合症76
