1、2022-10-211急诊危重心律失常的处理急诊危重心律失常的处理2022-10-212目标目标 心电图基础 读图方法 临床要点 急诊处理2022-10-2132022-10-2142022-10-215正常心脏传导系统正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前 分支浦肯野纤维左后分支2022-10-216心率判定心率判定300法则法则 心率=300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502022-10-217心率判定心率判定2022-10-218心率意义心率意义 HR 为 60-100 正常 HR 100=心动过速 HR 60=心动过缓2
2、022-10-219窦性心动过缓窦性心动过缓2022-10-2110节律节律 节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等?每个 QRS 之前是否有 P 波?PR 间期是否正常?0.12 sec-0.20 sec QRS 波群的时限是否正常?0.04 sec-0.12 sec 2022-10-2111QRS 波群电轴波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到+90 度2022-10-2112电轴判定（象限法）电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2022-10-2113两步法两步法 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，
3、直观方便 如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联3.1应注意检查是否固定牢固，容器上端不准放置重物品，周围不准摆放其它器械和杂物。做好服务技巧的强化训练，要从以下几个方面入手：4.5及时完成领导交待的其他各项工作。（4）交货地点、交货进度。（五）、“账务管理”菜单中国联通在推出了短消息业务以后，有些用户觉得只看到屏幕上的文字进行沟通不方便，希望能够听到声音。于是，中国联通又推出了短音讯服务。“看短信不如听短信，拨10158短信听”。这就是创新产品，产品的多元化满足了不同顾客的需求。5、安全培训考核全球知名的公司有着自己独特的企业文化，称为的六大价值观，分别是：客户至上、纪律严格、质量为本、冒
4、险精神、良好的工作环境和注重结果。企业文化是全体员工共同追求的目标。迎宾的服务礼仪10、依据财政部、工业和信息化部政府采购促进中小企业发展暂行办法（财库2011181号）文件规定，中型、小型和微型企业报价的须提供企业所在地的县级以上中小企业主管部门认定书和声明函；强化员工的服务意识台积电采用开放型的管理模式，展开主动、积极、热忱、开放的服务，摒弃被动、消极、冷漠、保守的服务态度。此外，兼顾员工福利，照顾到股东的权益，努力反馈社会，也是台积电的企业文化之一。这些企业文化为台积电塑造了良好的企业形象，奠定了顾客满意的基础。2.9对容器的检验（查）人员、操作人员进行安全技术教育和技术考核工作。202
5、2-10-21142022-10-2115 I 和 aVF 均为“+”=电轴正常 I 和 aVF 均为“-”=西北电轴 无人区电轴 I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏 I 导联“+”和“-”II导联为“+”=正常电轴 II导联为“-”ve=电轴左偏2022-10-21162022-10-2117西北电轴西北电轴 (无人区电轴无人区电轴)的原因的原因 肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速 2022-10-2118无人区电轴无人区电轴2022-10-2119心动过速的急诊处心动过速的急诊处理理2022-10-2120频率分类频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速1
6、50-250扑动扑动250-350颤动颤动350-4502022-10-2121鉴别诊断鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022-10-2122节律不规整节律不规整 常见于多源性房速或多源性室速 包括:心房结游走心律心房结游走心律 多源性房速多源性房速 心房颤动心房颤动2022-10-2123心房游走节律心房游走节律 有 P 波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整 心房率小于
7、100/分2022-10-2124多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）非窦性的心房 P 波，P 形态不一，房率超过 100 PP间期、PR间期和RR间期不等 常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2022-10-21252、采购代理机构应当自中标人确定之日起2个工作日内，采购代理机构将向中标人签发中标通知书，并在省级以上人民政府财政部门指定的媒体上同时进行公告。（5）第三方出具的2014年度及2015年度财务审计报告，2015年7月-2015年12月期间任意3个月的依法缴纳税收及社会保障资金证明，不能提供的应提供相关主管部门出具的证明材料；第七条 推荐工作的要求8.3 对
8、外报表管理程序（5）投标文件附有招标人或监管机构不能接受的条件；2仪态训练实验提示打破惯性的过程需要动脑筋。动脑筋才能创新，创新是行销的原动力，创新是服务和管理的原动力，不创新就没有突破，没有竞争力。培训的过程能否良性发展，主要看一段时间之后员工能否克服惰性、养成新的惯性。这样他们就逐渐消除掉不舒服的感觉，转而适应新的习惯而不再需要督导，此时培训就成功了。3配色3.5 当班调度有权根据品质要求对原燃材料、半成品、成品库存进行调配，对公司的物流流量负责，对生产物料平衡负责。（2）销售报表：包括销售开单汇总表、销售开单明细表、商品销售流向表、滞销商品明细表、销售收款明细表、员工提成明细表、委托代销
9、明细表、商品销售流水帐；2022-10-2126心房颤动心房颤动 P 波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整 常见于:心脏疾患(CAD,CHF)甲亢 心包积液 饮酒2022-10-2127房颤（窄房颤（窄QRSQRS波群）波群）2022-10-2128急诊房颤的评估焦点急诊房颤的评估焦点4个临床特征1.临床上病情是否稳定?2.是否存在心脏功能障碍?3.是否有WPW?4.房颤是否超过48小时?2022-10-2129房颤室率评估房颤室率评估 房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达
10、到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。2022-10-21302022-10-2131预激综合症伴房颤恶转为室颤预激综合症伴房颤恶转为室颤2022-10-2132房颤治疗焦点房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2022-10-2133房颤率控制房颤率控制 治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项：经旁路传导的房颤患者
11、禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！2022-10-2134心房扑动心房扑动2022-10-2135心房扑动心房扑动2022-10-2136心房扑动心房扑动 HR HR 300 bpm300 bpm2022-10-2137BIX法则法则 12022-10-2138BIX法则法则 24.4坚持每班巡回检查，掌握安全生产情况，杜绝“三违”现象发生。2.7负责落实加气站工艺、压力容器、设备及消防设施的维护保养工作，确保加气站安全运行无事故。8.5竞争性磋商响应人以电报、电话、传真形式竞争性磋商响应的，采购代理机构概不接受。21.1 如果买卖双方因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行其它合
12、同义务时，双方由此产生的损失不得向对方提出索赔要求，也不承担误期赔偿或终止合同的责任。各潜在投标人对招标文件如有疑问可要求澄清，要求澄清的潜在投标人应按照投标须知表第17项规定的时间和方式通知招标代理机构。招标代理机构将视情况确定采用适当的方式予以澄清或以书面形式予以答复，并在其认为必要时，将不标明查询来源的书面答复发给所有购买招标文件的潜在投标人。市场部核定各周边县区及市内的周转量。发货严格按周转量规定的数额进行后，由仓库管理员，市场部共同控制，超周转量坚决不发货。运用媒体的传播力量，进一步刺激台湾银行员工产生荣誉感，同时也在社会上形成很高的期待。这种期待又进一步要求银行改进服务，这种相互需
13、求和相互改进，形成一个良性的循环。运用这种方式从内在、外在两个方面把企业进行了整体的改造。1.5进站充气的车辆，应按指定位置停放，加气时必须先熄火、关闭车上所有电器设备，严禁在加气时发动车辆，严禁在站内检修和用汽油擦洗车辆。县、区负责人的监控，管理：【案例】服务的动力来自内心，而不是外在的强迫。让员工产生自立意识和危机感，进行自主管理。此外员工之间还要形成自发的竞争。8 备件、专用工具、资料及其他35.4 如果确定该投标人无能力圆满履行合同，招标人将对下一个中标候选人作类似的审查。2022-10-2139BIX法则法则 32022-10-2140节律规整节律规整 阵发性房性心动过速 阵发性交界
14、性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2022-10-2141室上性心动过速室上性心动过速2022-10-2142预激综合征预激综合征 PR 间期缩短(0.12 sec)Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤2022-10-2143预激综合征的心电图（预激综合征的心电图（A A型）型）2022-10-2144预激综合征的心电图（预激综合征的心电图（B B型）型）2022-10-2145病例病例1 1男性，46岁，突发性心悸2小时2022-10-2146心动过速发作2022-10-2147心动过速发作2
15、022-10-2148ATP心动过速终止2022-10-2149病例病例2 2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史2022-10-2150心动过速发作2022-10-2151食道心电图2022-10-2152既往心电图2022-10-2153ATP2022-10-2154终止后心电图2022-10-2155病例病例3 3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”2022-10-2156心动过速发作2022-10-2157心动过速终止2022-10-2158终止后心电图2022-10-2159病例病例4 4女性，65岁，突发性心悸2小时2022-10-2160心动过速发
16、作2022-10-2161ATP7mg1.心动过速是否终止？2.怎么办？2022-10-2162ATP 10mg心动过速是否终止？2022-10-2163心动过速终止后2022-10-2164病例病例5 52022-10-2165心动过速发作2022-10-2166ATP1.心动过速是否终止？2.怎么办？2022-10-2167地尔硫卓2022-10-2168病例病例6 6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）2022-10-2169心动过速发作2022-10-2170ATP6mg1.心动过速是否终止？2.原因？2022-10-2171ATP怎么办？2022-10-2172病例病例7 720
17、22-10-21732022-10-2174怎么会这样？2022-10-21752022-10-2176病例病例9 92022-10-2177我们的终极目标是什么？90mg2022-10-21782022-10-21792005复苏指南2022-10-21802022-10-21812022-10-21822022-10-21832022-10-2184宽宽QRS波群心动过速波群心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律2022-10-2185阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动
18、过速波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2022-10-2186持续性单形性室速持续性单形性室速 在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022-10-2187特发性室速特发性室速 心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效2022-10-2188起源部位起源部位2022-10-2189右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速2022-10-2190左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速2022-10-2191病病 史史 患者，男性，42岁 因突发性心悸1小时余，于急诊救治 既往有一
19、次类似发作史，具体不详2022-10-2192查查 体体 BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm 神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿2022-10-2193就诊心电图2022-10-2194处理过程处理过程 ATP 6mg 快速推注 2 无反应 胺碘酮 150 mg 静脉推注2022-10-2195胺碘酮之后2022-10-2196怎么办？怎么办？异搏定 3mg 室速终止2022-10-2197异搏定之后2022-10-2198急诊处理急诊处理 药物治疗 血流动力稳定 直流电复
20、律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2022-10-2199药物选择药物选择 左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压 去除激惹因素，必要时使用解毒剂2022-10-21100直流电复律直流电复律 有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J？）无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2022-10-21101尖端扭转性室速尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）频率为 250
21、-350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病(长 QT 综合征)2022-10-21102“纺锤纺锤”&“麦浪麦浪”2022-10-21103病例病例 1 1 赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于转入我院急诊治疗 入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2022-10-21104Tdp发作发作2022-10-21105发作间歇期发作间歇期2022-10-21106病例病例 2 2 患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两
22、周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗 治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于转入我院急诊，诊断为低钙血症 补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2022-10-211072010-5-15 18 18血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2022-10-211082022-10-21109病例病例 3 患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院 治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2022-10-211102022-10-21111治治 疗疗2022-10-21112药
23、物诱导的药物诱导的QT间期延长间期延长 停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质2022-10-21113电复律电复律 除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）异丙肾？2022-10-21114多形性室速药物治疗多形性室速药物治疗 补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反复发作，可
24、以考虑苯妥因钠和利多卡因 禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2022-10-21115室颤室颤 正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群 频率 350-450 次/分 分为粗颤和细颤2022-10-211162022-10-21117传导阻滞传导阻滞 窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞 房室（房室（AV）阻滞）阻滞 束支阻滞（束支阻滞（BBB）2022-10-21118窦房阻滞窦房阻滞 窦房结发放的冲动不能正常起搏心房 常见于:病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏 常见于老年心脏病患者 慢慢-快综合征快综合征 SSS 患者出现室上性心动过
25、速和窦性心动过缓交替发作2022-10-21119一度房室阻滞一度房室阻滞 PR 间期固定，并 0.2 sec2022-10-21120二度房室阻滞二度房室阻滞 莫氏1型（文氏型）PR 间期逐渐延长,然后QRS波群脱落 通常为非病理性 莫氏2型 PR 间期固定,但QRS波群脱落无规律 可表现为21 或31 常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2022-10-21121二度房室阻滞二度房室阻滞-莫氏莫氏1型（文氏型）型（文氏型）2022-10-21122二度房室阻滞二度房室阻滞-莫氏莫氏2型型2 13 12022-10-2112321 房室阻滞房室阻滞 莫氏一型还是二型？迷走神经按摩，可改变房室传
26、导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(21下传比例可变为32 或43)莫氏二型，可变成11 房室传导2022-10-21124三度房室阻滞三度房室阻滞 PR 间期不固定，房室分离 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率:40-60/min.室性逸搏室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率:20-40/min.2022-10-21125三度房室阻滞（交界性逸搏）三度房室阻滞（交界性逸搏）2022-10-21126三度房室阻滞（室性逸搏）三度房室阻滞（室性逸搏）2022-10-21127房颤伴三度房室阻滞房颤伴三度房室阻滞2022-10-2
27、1128试判该图的节律试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2022-10-21129试判该图的节律试判该图的节律?二度 21房室阻滞2022-10-21130试判该图的节律试判该图的节律?三度房室阻滞（完全性）2022-10-211312022-10-21132THANKS TO YOU2022-10-21133频率分类频率分类原因原因心率范围阵发性心动过速阵发性心动过速150-250扑动扑动250-350颤动颤动350-4502022-10-21134鉴别诊断鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022-10-21135心房扑动心房扑动2022-10-21136室上性心动过速室上性心动过速2022-10-21137地尔硫卓2022-10-21138阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过速波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2022-10-21139持续性单形性室速持续性单形性室速 在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022-10-21140
