1、重型地中海贫血的内分泌并发症重型地中海贫血的内分泌并发症 中山大学孙逸仙纪念医院儿科内分泌专科梁立阳常见的内分泌问题常见的内分泌问题生长迟滞青春期延迟糖尿病甲状腺功能低下甲状旁腺功能低下成人性功能障碍地贫合并内分泌并发症的病因铁沉积铁沉积:血清铁蛋白越高，生长发育落后越明显 过多的铁剂沉积在垂体、胰腺、性腺贫血贫血:长期慢性贫血组织器官缺氧肝功异常肝功异常铁螯合剂毒性铁螯合剂毒性 不当使用去铁剂可引起骨骼发育障碍。29个国家个国家3817例地中海贫血患儿生长和内分泌并发症发生率例地中海贫血患儿生长和内分泌并发症发生率-表表1（2004）并发症并发症性别性别N（人数）（人数）%（百分比）（百分比
2、）矮身材矮身材男女66451331.130.5原发性甲状腺原发性甲状腺功能减退症功能减退症男女60642.83.8胰岛素依赖型胰岛素依赖型糖尿病糖尿病男女75463.52.7糖耐量受损糖耐量受损男女1091365.18甲状旁腺功能甲状旁腺功能低下症低下症男女401256.57.4性腺机能减退性腺机能减退症症 男女35324343.337.7生长激素缺乏生长激素缺乏/不足不足男男女女531487.18.8一、生长障碍一、生长障碍幼儿期开始出现生长落后幼儿期开始出现生长落后75%6-875%6-8岁后与正常同龄儿比有明显差别岁后与正常同龄儿比有明显差别生长速度每年生长速度每年4 4厘米厘米60%6
3、0%患儿成年后身高明显矮小患儿成年后身高明显矮小生长迟缓的原因生长迟缓的原因1.慢性贫血2.铁负荷过重3.铁螯合剂毒性4.其他因素包括甲状腺功能低下，性腺机能减退，生长激素缺乏/不足，锌缺乏症，慢性肝病，营养不足和心理因素。诊断和检查诊断和检查第一步 对生长迟缓者应定期（每6个月）测量站高和坐高，青春期分期和骨龄。并考虑其父母身高。诊断和检查诊断和检查其次，相关内分泌检查，包括甲状腺功能，性激素水平，生长激素水平，微量元素和糖耐量检查。胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGF-3）。须牢记铁螯合剂毒性是生长迟缓的重要原因。治疗：治疗：在围青春期病人，生长激素治疗
4、前密切监测性腺功能减退症和胰腺功能，因生长激素治疗可降低胰岛素敏感性和致糖耐量异常。若证实患者缺锌时，应予口服硫酸锌补充剂。二、青春发育延迟和性腺功能减低症二、青春发育延迟和性腺功能减低症一半以上的地贫患儿有青春发育迟缓一半以上的地贫患儿有青春发育迟缓少部分重型患儿完全没有正常的青春发育少部分重型患儿完全没有正常的青春发育成年后生育功能受到严重影响成年后生育功能受到严重影响二、青春发育延迟和性腺功能减低症二、青春发育延迟和性腺功能减低症 病因：病因：地贫患儿青春发育延迟和性腺功能减低症主要是由于铁负荷所致铁负荷所致。过多的铁剂沉积在脑垂体和男孩的睾丸，女孩的卵巢二、青春发育延迟和性腺功能减低症
5、二、青春发育延迟和性腺功能减低症青春发育延迟的定义：女孩满13岁、男孩满14岁仍未有发育的症状。性腺功能减低症：满16岁后男孩没有睾丸体积增大（小于4毫升），女孩无乳房发育。二、青春发育延迟和性腺功能减低症二、青春发育延迟和性腺功能减低症青春发育停滞：特点是无性发育进展一年或更长时间，在这类病人中，睾丸的大小始终在6-8毫升，乳房的大小在B3期（依据Tanner分期），其生长速率显著减少或生长停滞。二、青春发育延迟和性腺功能减低症二、青春发育延迟和性腺功能减低症大多数女性重型地贫，尤其是除铁不良病人存在原发性闭经，或随着时间的推移出现继发性闭经。检查检查:常规生化分析骨龄（手腕X-光片）甲状腺
6、功能（TSH 和FT4)下丘脑-垂体-性腺轴功能：Gn-RH，Gn-RH激发试验（LH和FSH水平）性激素（血清睾酮，17-雌二醇）盆腔超声评估卵巢和子宫大小青春发育不正常怎么办？青春发育不正常怎么办？如果女孩如果女孩1212岁及男孩岁及男孩1313岁还未出现性征就岁还未出现性征就要找内分泌专家进行评估要找内分泌专家进行评估可根据病情给以性激素或垂体激素治疗，可根据病情给以性激素或垂体激素治疗，解决青春发育和生育问题解决青春发育和生育问题治疗治疗对青春期延迟的女性，治疗首先口服炔雌醇（2.5-5ug/日）共6个月，然后重新激素水平评估。如果治疗6个月后自发的青春期仍没有启动，继续口服雌激素并逐
7、渐增加剂量（炔雌醇从5-10ug/日）共治疗12个月。如果子宫突破性出血没有发生，则建议低雌激素-孕激素替代治疗。治疗治疗对青春期延迟的男性，每月1次低剂量肌肉注射庚酸睾酮酯（25mg），共给予6个月，然后重新激素水平评估。对于低促性腺素性性腺功能低下症患者，治疗剂量为50mg，每月1次直至生长速率减速为止。维持完全男性化剂量是每10天肌注庚酸睾酮酯75mg-100mg。经皮吸收的局部睾酮凝胶也可取得同样的效果。三、甲状腺功能减退症三、甲状腺功能减退症 本并发症可能发生在严重的贫血和/或铁负荷过重患者通常出现在第二个十年内。多为亚临床甲低，典型的甲低少见多为亚临床甲低，典型的甲低少见在最佳治疗
8、的患者中甲状腺功能减退症不常见。诊断标准诊断标准明显的甲状腺功能减退症，可出现发育迟缓，活动减少，超重，便秘，学习成绩下降等症状。亚临床甲状腺功能减退症是无任何临床症状，仅TSH轻度升高。通常情况下，甲状腺不明显，甲状腺抗体阴性。甲状腺超声显示不规则回声，提示甲状腺囊增厚。诊断标准诊断标准建议12岁始每年检查甲状腺功能，其中游离T4和TSH为关键检查。骨龄在评估甲状腺功能减退症有所帮助。治疗治疗甲状腺功能异常初期通过积极、规律及良好的依从性的除铁治疗后，其功能可以是可逆的。伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要 L-甲状腺素替代治疗。治疗治疗亚临床甲状腺功能减退症，需要规律、依从性好及强化铁螯合
9、疗法。伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要 L-甲状腺素替代治疗。四、糖尿病和糖代谢障碍四、糖尿病和糖代谢障碍铁负荷使胰岛细胞损伤，慢性肝病，病毒感染和/或遗传因素 糖耐量损伤（发病率男：5.1%，女：8%）糖尿病（发病率男：3.5%，女：2.7%）。糖尿病和糖代谢障碍糖尿病和糖代谢障碍10岁后易出现糖耐量异常15岁左右部分患儿合并临床糖尿病糖代谢和胰岛素分泌异常呈缓慢进展过程血糖可能达到典型的糖尿病，糖耐量损伤型或正常水平诊断标准：诊断标准：糖尿病：1.空腹血糖（FPG）7.0 mmol/l(126 mg/dl)2.和/或服糖（负荷量75g）后2小时血糖（2hPG）11.1mmol/l(20
10、0 mg/dl)。3.或随机血糖11.1 mmol/l(200 mg/dl)。诊断标准：诊断标准：糖耐量损伤：依据上述静脉血糖截断值，介于糖尿病和正常血糖之间。地中海贫血患儿合并糖尿病者很少发生酮症酸中毒。但国内不同。地贫患儿进入青春期后建议每年一次口服糖耐量试验(OGTT)。治疗：治疗：1.糖耐量损伤需要严格的糖尿病饮食，减轻体重，如条件允许，尽可能密集除铁治疗。2.有糖尿病症状患儿需要胰岛素治疗。3.单独控制饮食对高胰岛素血症无效时，阿卡波糖作为一线治疗控制血糖是有效的。4.降血糖作用的口服制剂尚待充分确定糖尿病及其并发症的监测糖尿病及其并发症的监测血糖（每日或隔日）；如果血糖高于250
11、mg/dl时，需检查酮体；尿糖受肾糖阈值增加的影响；糖尿病及其并发症的监测糖尿病及其并发症的监测肾功能（血肌酐）；血脂（胆固醇：高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，甘油三酯）；尿蛋白；评价视网膜病变。五、甲状旁腺功能减退症五、甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症（发病率男：6.5%，女：7.4%）所致低血钙症，是一种公认的因铁负荷和/或贫血所致晚期并发症，通常在16岁后出现。诊断标准：诊断标准：大多数患者表现出轻微的病变如感觉异常（麻木）。严重者呈手足搐搦，惊厥发作或心力衰竭。诊断标准：诊断标准：实验室检查应从16岁开始，并应包括血清钙，血清磷和磷酸盐平衡。若有低血钙，高磷酸盐水平者，甲状旁腺激素也应
12、进行评估。甲状旁腺素可正常或低下，1,25-（OH）2D3减低。骨放射学显示骨质疏松症和畸形。治疗治疗口服维生素D或其衍生物。骨化三醇，0.25-1.0g，每天1次，通常能使血浆钙，磷水平正常。治疗开始时每周监测血钙、血磷，随后每季度监测血钙、血磷和每天监测尿钙，磷。治疗治疗患者持续高血磷水平，可以考虑应用磷酸盐结合剂（非铝制剂）。严重的低钙血症致手足搐搦和心力衰竭时，需要在严密心电监护下静脉注射钙剂，随后口服维生素D。地贫与微量元素地贫与微量元素1010岁左右开始出现缺钙：输血依赖岁左右开始出现缺钙：输血依赖多数患儿有明显的缺锌多数患儿有明显的缺锌与慢性溶血、尿中丢失、营养结构不合理与慢性溶
13、血、尿中丢失、营养结构不合理摄入不足有关摄入不足有关缺锌可导致生长落后、发育迟缓缺锌可导致生长落后、发育迟缓 地贫内分泌并发症的防治方法地贫内分泌并发症的防治方法定期规律输血，尽量维持血红蛋白在正常定期规律输血，尽量维持血红蛋白在正常范围范围定期监测测血清铁蛋白，适当去铁治疗定期监测测血清铁蛋白，适当去铁治疗注意饮食合理注意饮食合理：高蛋白、营养均衡、多进高蛋白、营养均衡、多进食含锌、钙量高的食物。食含锌、钙量高的食物。补充微量元素：适当补充钙、锌制剂。补充微量元素：适当补充钙、锌制剂。防治方法防治方法每每3-63-6个月评价一次生长发育状况个月评价一次生长发育状况每半年至一年进行一次内分泌评估每半年至一年进行一次内分泌评估1010岁后定期监测糖耐量岁后定期监测糖耐量12-1312-13岁后评价青春发育情况岁后评价青春发育情况 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
