1、 昆明市儿童医院昆明市儿童医院 肖曙芳肖曙芳小儿危重症的识小儿危重症的识别与救治别与救治 一、危重症急救医学概述一、危重症急救医学概述 危重症急救医学是一门跨科性、紧急性、综合性、社会危重症急救医学是一门跨科性、紧急性、综合性、社会性与协作性很强的新兴边缘学科，包括：性与协作性很强的新兴边缘学科，包括：v 急救医学急救医学v 灾难医学灾难医学v 重症医学重症医学v 危重症急救医疗体系危重症急救医疗体系是否完善，设备先进程度和救治水平是否完善，设备先进程度和救治水平已成为衡量一个国家、一所医院的医疗水平，判断医院设已成为衡量一个国家、一所医院的医疗水平，判断医院设施是否完善和是否现代化的重要指标
2、之一。施是否完善和是否现代化的重要指标之一。重症监护病室重症监护病室v 重症监护病房（重症监护病房（ICU）是指用现代医疗设备装备起来，能对）是指用现代医疗设备装备起来，能对各种危重病人的生命活动进行连续、系统的观察，并提供特各种危重病人的生命活动进行连续、系统的观察，并提供特殊生命支持殊生命支持以取得满意的治疗效果以取得满意的治疗效果的治疗单位。的治疗单位。v 重症监护病室的起源已很久，国外在重症监护病室的起源已很久，国外在1970年代才获得承认，年代才获得承认，国内儿童医院于国内儿童医院于80年代初期相继成立重症监护室。年代初期相继成立重症监护室。v ICU数量、质量标志着一个国家、地区危
3、重病医学水平。数量、质量标志着一个国家、地区危重病医学水平。PICU的收治对象的收治对象1、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治疗。、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治疗。2、重要脏器功能不全或衰竭和严重感染的病儿。、重要脏器功能不全或衰竭和严重感染的病儿。3、电击、电击 中毒中毒 严重创伤严重创伤 淹溺及严重烧伤等意外伤。淹溺及严重烧伤等意外伤。4、心肺复苏后，严重心律失常、超高热、休克、哮、心肺复苏后，严重心律失常、超高热、休克、哮喘持续状态、惊厥持续状态及各种危像等。喘持续状态、惊厥持续状态及各种危像等。5、外科大型手术前后，麻醉意外。、外科大型手术前后，麻醉意外。6、需要加强监护
4、的危重病患儿，如反复惊厥、颅内、需要加强监护的危重病患儿，如反复惊厥、颅内感染、缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑水肿等。感染、缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑水肿等。多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停小儿呼吸衰竭小儿呼吸衰竭v急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭概念v急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭体格检查v急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭生理状态的分级v急性呼吸衰竭优先处理措施急性呼吸衰竭优先处理措施呼吸衰竭呼吸衰竭v呼吸器官和呼吸器官和(或或)呼吸中枢的病变呼吸中枢的病变v通气和通气和(或或)换气功能障碍换气功能障碍v缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二
5、氧化碳潴留v一系列相应临床表现一系列相应临床表现呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类 按动脉血气改变：低氧血症型（按动脉血气改变：低氧血症型（I I型）型）高碳酸血症型（高碳酸血症型（IIII型）型）按发病机制：按发病机制：通气障碍型通气障碍型/换气障碍型换气障碍型按病变部位：按病变部位：中枢性中枢性/外周性外周性按发生快慢和持续时间的长短：急性按发生快慢和持续时间的长短：急性/慢性慢性 呼吸泵：中枢、外周神经系统，神经肌肉系统，胸廓呼吸泵：中枢、外周神经系统，神经肌肉系统，胸廓呼吸衰竭的病理生理学肺泡通气不足肺泡通气不足;通气通气/血流比例失调血流比例失调;肺内分流量增加肺内分流量增加;弥散功能障碍
6、：肺泡膜面积减少弥散功能障碍：肺泡膜面积减少 肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加 血液与肺泡接触时间过短血液与肺泡接触时间过短多机制参与多机制参与;急性呼吸衰竭的病因v呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行 气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞 摄取及利用氧的过程中，摄取及利用氧的过程中，任何环节异常任何环节异常都都 会导致呼吸衰竭的发生。会导致呼吸衰竭的发生。小小儿急性呼吸衰竭的病因儿急性呼吸衰竭的病因v肺实质病变：肺实质病变：毛细支气管炎，纤维囊性病，肺水肿，毛细支气管炎，纤维囊性病，肺水肿，弥漫性间质性肺炎或纤维化，肺栓塞弥
7、漫性间质性肺炎或纤维化，肺栓塞v呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：哮喘，上气道梗阻哮喘，上气道梗阻v呼吸泵异常：呼吸泵异常：胸廓异常胸廓异常:外伤外伤,胸膜病变胸膜病变,腹胀腹胀 神经肌肉疾病神经肌肉疾病:GBS,:GBS,重症肌无力重症肌无力,脊髓炎脊髓炎 呼吸中枢抑制或功能不良呼吸中枢抑制或功能不良诊断诊断呼吸衰竭诊断：根据血气分析呼吸衰竭诊断：根据血气分析 型呼吸衰竭型呼吸衰竭vPaO2下降，下降，PaO2 6.67kPa(50mmHg)vPaCO2正常或下降正常或下降v常为早期呼吸衰竭。常为早期呼吸衰竭。型呼吸衰竭型呼吸衰竭 vPaO2下降，下降，PaO2 6.67kPa(50mmHg)以上值是
8、在海平面，吸入空气（以上值是在海平面，吸入空气（FiO2=0.21)情况下。情况下。樊寻梅：实用儿科急诊医学樊寻梅：实用儿科急诊医学呼吸衰竭诊断存在的问题呼吸衰竭诊断存在的问题v呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、以血气来判断插管、判断呼衰的轻重、疗以血气来判断插管、判断呼衰的轻重、疗效。效。v有时无法做血气分析或因先做血气分析耽有时无法做血气分析或因先做血气分析耽误治疗。误治疗。v单次血气分析常常对诊断毫无帮助。单次血气分析常常对诊断毫无帮助。v解释血气分析结果应结合病人的临床表现解释血气分析结果应结合病人的临床表现和病人的基础状况。和病人的基础状况。潜在
9、呼吸衰竭潜在呼吸衰竭v是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。v在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。吸困难，血气值基本正常。v一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚
10、，甚至呼吸心跳骤停。至呼吸心跳骤停。潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭（potential respiratory failure）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 临床表现：临床表现：以呼吸窘迫以呼吸窘迫 进行性低氧血症进行性低氧血症 肺顺应性降低肺顺应性降低 双肺水肿为主的呼吸衰竭。双肺水肿为主的呼吸衰竭。Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)ARDS意义及诊断标准意义及诊断标准 急性肺损伤急性肺损伤(ALI)v 急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于常于19h内内)v X线发现：双肺广泛浸润线发现：双肺广泛浸润
11、,斑片状渗出斑片状渗出 v PaO2/FiO2：40kPa(300mmHg)v PCWP2.4kPa(18mmHg)或无左房高压或无左房高压 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）v 急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于常于19h内内)v X线发现：线发现：双肺广泛浸润双肺广泛浸润,斑片状渗出斑片状渗出 v PaO2/FiO2：26.7kPa(200mmHg)v PCWP2.4kPa(18mmHg)或无左房高压或无左房高压v 氧合指标氧合指标 PaO2/FiO27 岁岁 成人成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率
12、呼吸频率 50 40 3040 20 16 所有年龄组呼吸频率所有年龄组呼吸频率 60/min 均属异常均属异常灌注病人呼出的气体可以进入储气囊。有助于鉴别RF与休克PaO2/FiO2：26.快速心肺功能评价-呼吸呼吸中枢抑制或功能不良皮色(Skin Colour)和体温(Temperature)反映氧合情况(Oxygenation)：按动脉血气改变：低氧血症型（I型）婴幼儿呼气性呻吟增加气道压维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼吸衰竭 休克2、患儿不能咳出或已无意识。梗阻性休克 Obstructive病人呼出的气体不可以进入储气囊。气道 通气液体量（是治疗成功的关键）心肺功能衰竭优先处理措
13、施治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒快速心肺功能评价v评价呼吸频率、费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气量（MV）MV=VT RR呼吸作功增加：吸气呼吸作功增加：吸气三凹征，鼻扇，呻三凹征，鼻扇，呻吟。吟。呼吸力学改变体征呼吸力学改变体征v 吸气性喉鸣吸气性喉鸣(Stridor)：为高音调的吸气声，上气道（胸腔为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。外）梗阻体征。原因（巨舌，先天性喉喘鸣、原因（巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、声带麻痹、气道气道 血肿、肿瘤、囊肿），感染（如喉炎，气管炎，会厌血肿、肿瘤、囊肿），感染（如喉炎，气管炎，会厌炎炎)，上气道水肿，上气道水肿(如过敏反应如过敏反应)
14、和气道异物。和气道异物。v 呼气性呻吟呼气性呻吟(Grunting)：呼气开始时声门关闭，后期膈肌呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩而产生。婴幼儿呼气性呻吟增加气道压维持小气道和收缩而产生。婴幼儿呼气性呻吟增加气道压维持小气道和肺泡开放肺泡开放(增加增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和肺不张等。量丧失如肺水肿、肺炎和肺不张等。v 哮喘或呼气延长哮喘或呼气延长(Wheezing):胸内气道梗阻特别是小气道胸内气道梗阻特别是小气道。直接喉镜插入时见会厌极度水肿，直接喉镜插入时见会厌极度水肿，呈裂隙状。呈裂隙状。喉部黏膜极度充血水肿，水肿，
15、喉部黏膜极度充血水肿，水肿，气管插管后患儿情况很快改善，气管插管后患儿情况很快改善，两天后拔管。两天后拔管。喉梗阻喉梗阻儿童最常见的异物气道异物气道异物 显著特点：显著特点：突然发生呼吸窘迫伴咳嗽、作呕、哮吼突然发生呼吸窘迫伴咳嗽、作呕、哮吼（特别是高调），无发热和其它呼吸道症状。（特别是高调），无发热和其它呼吸道症状。皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度v皮色皮色(Skin Colour)和体温和体温(Temperature)反反映氧合情况映氧合情况(Oxygenation)：红润红润(pink)湿冷湿冷(mottled)苍白苍白(pale)紫绀紫绀(blue)（三）呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭潜在呼
16、吸衰竭治疗治疗（如体位和氧疗）（如体位和氧疗）改善改善 恶化恶化 潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭（二）急性呼吸衰竭快速体格检查（二）急性呼吸衰竭快速体格检查v急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭概念v急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭体格检查v急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭生理状态的分级v急性呼吸衰竭优先处理措施急性呼吸衰竭优先处理措施功能稳定功能稳定v进一步检查进一步检查v给予合适的特异治疗给予合适的特异治疗v重复评估重复评估氧气疗法设备氧气疗法设备v鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。v面罩给氧：面罩给氧：FiO2约约0
17、.210.4，小儿耐受差，小儿耐受差v文丘里面罩给氧：文丘里面罩给氧：FiO2约约0.280.54，小儿耐受差，小儿耐受差v头罩或氧帐：提供更稳定的氧浓度，氧流量头罩或氧帐：提供更稳定的氧浓度，氧流量4-5L/分时，分时，FiO2可达可达0.6 v新生儿暖箱：新生儿暖箱：FiO2v非再吸入面罩：非再吸入面罩：FiO2可达可达90100%v部分再吸入面罩：部分再吸入面罩：FiO2可达可达60部分重吸收面罩部分重吸收面罩根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以提供提供60%的氧浓度。的氧浓度。有储气囊，但是没有活瓣。病人呼出的气体有储气囊，但是没有活瓣。病人呼出
18、的气体可以进入储气囊。可以进入储气囊。当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或有漏气。有漏气。氧气流速必须氧气流速必须在在6LPM以上，防止以上，防止CO2潴留。潴留。部分重吸收面罩部分重吸收面罩非重吸收面罩非重吸收面罩v可以提供可以提供95的氧浓度。的氧浓度。v有储气囊，有活瓣。病人呼出的气体不可以有储气囊，有活瓣。病人呼出的气体不可以进入储气囊。进入储气囊。非重吸收面罩氧气疗法目标氧气疗法目标v PaO2目标：目标：新生儿：新生儿：60 70mmHg 儿童：儿童：PaO2 80l00 mmHg v尽可能地用低尽可能地用低FiO2，防止氧中毒防止氧中毒 F
19、iO2 气道不通畅：气道管理气道不通畅：气道管理v从简单到复杂从简单到复杂vJaw thrust 和和 Chin lift保持气道通畅设备保持气道通畅设备鼻咽通气道鼻咽通气道各种口咽通气道各种口咽通气道Guedel Oral AirwayOral Bite-BlockBerman Oral Airway保持气道通畅保持气道通畅 改善呼吸功能改善呼吸功能v清除气道分泌物清除气道分泌物:避免部分性或完全性气道阻塞避免部分性或完全性气道阻塞 胸部理疗胸部理疗,体位引流体位引流 气管内吸引气管内吸引.避免用呼吸抑制剂避免用呼吸抑制剂v减少分泌物产生减少分泌物产生 v降低分泌物粘稠度降低分泌物粘稠度.纠
20、正脱水，继后可按纠正脱水，继后可按60-80ml/kg补液。补液。湿化气道湿化气道,保护纤毛功能，吸入气体加温湿化，保护纤毛功能，吸入气体加温湿化，保持室温保持室温20，相对湿度，相对湿度60-70%,吸入氧气充吸入氧气充 分湿化并加热到分湿化并加热到34-36，超声雾化，超声雾化。呼吸衰竭处理呼吸衰竭处理v与看护人员分开与看护人员分开v开放控制气道开放控制气道v予予100%的氧的氧v辅助通气辅助通气v禁食禁食v建立血管通路建立血管通路v氧饱和度监测氧饱和度监测v心电监测心电监测血液与肺泡接触时间过短尖端扭转型室速：镁剂 快速呼吸中枢抑制或功能不良氧合指标 PaO2/FiO232.该病人是呼吸
21、衰竭还是休克-1992年迈阿明-巴塞罗拉欧美联席会提出新生儿：60 70mmHg呼气性呻吟(Grunting)：呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩而产生。血流异常分布性休克 Distributive可以实施控制性过度通气循环病案分析 1:动脉血气结果昆明市儿童医院 肖曙芳首批量(ml/kg)时间(分钟)第1h量(ml/kg)气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧各种气管插管Plastic HandleStainless steel Handle喉鏡和葉片喉鏡和葉片人工气道类型人工气道类型v经口插管：操作容易经口插管：操作容易v经鼻插管经鼻插管：好固定，耐受好，可盲插
22、，好固定，耐受好，可盲插，口腔干净口腔干净v气管切开气管切开:长时间机械通气并发症多，小长时间机械通气并发症多，小儿已很少用儿已很少用机械通气适应症机械通气适应症v各种原因呼衰各种原因呼衰:肺、神经肌肉、心血管；肺、神经肌肉、心血管；v严重疾病严重疾病:MOSF:MOSF、心肺复苏；、心肺复苏；v其他疾病其他疾病:重度喉梗阻、颅内高压症、重度喉梗阻、颅内高压症、胸部手术或外伤；胸部手术或外伤；v血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准 v相对禁忌：气道异物，肺气漏；相对禁忌：气道异物，肺气漏；气道异物抢救气道异物抢救紧急处理：紧急处理：1 1、患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳、患儿清醒
23、，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。出异物。2 2、患儿不能咳出或已无意识。、患儿不能咳出或已无意识。背部叩打加胸部压迫法背部叩打加胸部压迫法 Heimlich Heimlich法。法。v 若患儿意识已丧失，应立即实施若患儿意识已丧失，应立即实施CPR并呼救并呼救 每次开放气道（仰头抬颏法）人工呼吸时需察每次开放气道（仰头抬颏法）人工呼吸时需察看口腔看口腔 若有异物立即清除若有异物立即清除 不再教授舌不再教授舌-颌上提法和手指盲刮法颌上提法和手指盲刮法气道异物抢救气道异物抢救背部叩打加胸部压迫法要点：1、适用于婴儿2、始终头低于躯干Heimlich maneuver（腹部冲击法）不推荐不推
24、荐 该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克四、休克四、休克v休克概念休克概念v休克患儿的体格检查休克患儿的体格检查v休克生理状态的分级休克生理状态的分级v休克患儿的优先处理措施休克患儿的优先处理措施（一）休克定义（一）休克定义v休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致组织灌注不良，不能提供足够的氧气和代谢底物组织灌注不良，不能提供足够的氧气和代谢底物以维持生命器官的功能时称为休克。以维持生命器官的功能时称为休克。休克的主要异常休克的主要异常气道气道 通气通气呼吸呼吸 氧运输氧运输循环循环 灌注灌注 心血管参数之间的联系心血管参数之间的联系
25、前负荷前负荷 搏出量搏出量 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 心输出量心输出量 心心 率率血压血压 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量=心率搏出量心率搏出量不充足不充足代偿性休克代偿性休克 增加心率增加心率 增加外周血管阻力增加外周血管阻力 增加搏出量（新生儿难）增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克失代偿性休克血压下降血压下降持续恶化可导致持续恶化可导致不可逆性休克不可逆性休克出血的血流动力学反应出血的血流动力学反应休克分期休克分期n早期休克早期休克(代偿）代偿）n晚期休克晚期休克(失代偿失代偿)n不可逆休克不可逆休克早期休克早期休克早期体征（代偿期）早期体征（代偿期）v心率增快心率增
26、快v全身灌注不良全身灌注不良晚期休克晚期休克(失代偿失代偿)晚期体征（失代偿期）晚期体征（失代偿期）v中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱v意识改变意识改变v尿量减少或无尿尿量减少或无尿v低血压低血压不可逆休克不可逆休克 v所有代偿机制耗尽所有代偿机制耗尽v不可逆休克的诊断是回顾性的不可逆休克的诊断是回顾性的v机体能量耗尽机体能量耗尽v重要脏器受损重要脏器受损(心、脑心、脑)导致死亡，尽管循环能恢复导致死亡，尽管循环能恢复 早期识别和有效治疗休克至关重要早期识别和有效治疗休克至关重要儿童休克的各个阶段儿童休克的各个阶段 早期早期 晚期晚期 存活存活 立刻死亡立刻死亡 死亡死亡脏器功能完整脏器功能完
27、整 多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克分类休克分类v低血容量休克低血容量休克 Hypovolemicv心源性休克心源性休克 Cardiogenicv血流异常分布性休克血流异常分布性休克 Distributive 感染性感染性 过敏性过敏性 神经源性神经源性v梗阻性休克梗阻性休克 Obstructive休克的鉴别诊断休克的鉴别诊断 v首先不必进行准确的分类首先不必进行准确的分类v最重要的是立即进行治疗最重要的是立即进行治疗v休克时通常存在绝对和相对的低血容量休克时通常存在绝对和相对的低血容量v胸部平片显示的心脏大小可用于估计是否需要扩容胸部平片显示的心脏大小可用于估计是否需要扩容休克患儿休克患儿患
28、儿死于全身水肿患儿死于全身水肿多器官系统衰竭多器官系统衰竭（二）休克患儿的体格检（二）休克患儿的体格检查查v休克概念休克概念v休克患儿的体格检查休克患儿的体格检查v休克生理状态的分级休克生理状态的分级v休克优先处理措施休克优先处理措施正常儿童的心率正常儿童的心率年龄年龄 心率范围心率范围新生儿新生儿3月月 85200次次/分分3月月2岁岁 100190次次/分分2岁岁10岁岁 60140次次/分分首先还是要看病人临床表现而非数字首先还是要看病人临床表现而非数字全身灌注：血管搏动全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的触摸全身灌注：皮肤灌注全身灌注：皮肤灌注 四肢温度四肢温
29、度 CRT CRT 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色皮肤颜色红润红润发花发花苍白苍白紫绀紫绀皮肤灌注：毛细血管再充盈时间皮肤灌注：毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒秒全身灌注：意识水平全身灌注：意识水平(脑灌注脑灌注)分级分级vA-Awake 清醒清醒vV-Responsive to Voice 对声音刺激有反应对声音刺激有反应vP-Responsive to Pain 对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应vU-Unresponsive 对刺激无反应对刺激无反应v瞳孔大小瞳孔大小 散大、缩小、不等散
30、大、缩小、不等全身灌注：尿量（肾脏灌注）全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常尿量（正常12ml/kg.h）v反映肾小球滤过率反映肾小球滤过率v反映肾血流（反映肾血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP）v反映重要脏器的灌注反映重要脏器的灌注休克循环评价休克循环评价-血压血压v血压可提供那些信息血压可提供那些信息?v那些情况是血压偏低那些情况是血压偏低?年龄年龄 收缩压的第收缩压的第50百分位值百分位值01月月 60（mmHg）1月月1岁岁 70（mmHg）大于大于1岁岁 70年龄年龄2（mmHg）快速识别代偿性休克快速识别代偿性休克的主要体征的主要体征 容易漏诊，不能以血压降
31、低作为休克诊断的标准。容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准。u早期判断与识别：决定治疗效果及预后早期判断与识别：决定治疗效果及预后l看意识、呼吸、皮肤灌注看意识、呼吸、皮肤灌注l听心率，摸脉搏、听心率，摸脉搏、CRTl尿量、血气尿量、血气l记住：心率增快可能是休克的第一体征。记住：心率增快可能是休克的第一体征。（三）休克生理状态分级（三）休克生理状态分级v休克早期休克早期(代偿）代偿）v休克晚期休克晚期(失代偿失代偿)（四）（四）休克优先处理措施休克优先处理措施v目标：增加氧供，降低氧耗目标：增加氧供，降低氧耗 气道气道 呼吸呼吸 用氧用氧 推注液体推注液体 体温控制体温控制 抗生素抗生
32、素 纠正代谢异常纠正代谢异常 正性肌力药物正性肌力药物休克优先处理措施休克优先处理措施-ABCsv气道气道 如病儿不能保护或维持气道立即如病儿不能保护或维持气道立即插管插管 开始治疗时总是给纯氧开始治疗时总是给纯氧 氧饱和度监测氧饱和度监测v 循环循环 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 液体复苏液体复苏 反复反复CRT、BP和尿量监测和尿量监测休克液体复苏三点考虑休克液体复苏三点考虑v液体性质：晶体与胶体有争论液体性质：晶体与胶体有争论v液体量（是治疗成功的关键）液体量（是治疗成功的关键）v输液速度输液速度 首批量首批量(ml/kg)时间时间(分钟分钟)第第1h量量(ml/kg)20 5-10
33、 40-60更多可达更多可达2000我国急救学组我国急救学组 20 10-20 40-60 液体复苏液体复苏 晶体？晶体？胶体？胶体？没有证据支持哪一种液体好没有证据支持哪一种液体好 晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿（晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿（C C级）级）生理盐水既不昂贵又容易获得，也不产生理盐水既不昂贵又容易获得，也不产生过敏反应，是一种理想扩容液体。生过敏反应，是一种理想扩容液体。休克休克治疗注意问题治疗注意问题 v肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标的指标。v儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是儿童血压易被升压药所控制，因此血
34、压不是评价液体复苏有效的可靠终末指标。评价液体复苏有效的可靠终末指标。v一旦出现血压下降心血管衰竭立即出现。一旦出现血压下降心血管衰竭立即出现。休克休克治疗注意问题治疗注意问题u判断失误导致治疗延迟或错误判断失误导致治疗延迟或错误 休克误诊为心力衰竭休克误诊为心力衰竭 实施限液、应用强心利尿实施限液、应用强心利尿药，加重已经存在的有效循环血量不足，待血压药，加重已经存在的有效循环血量不足，待血压降低时才考虑休克，延迟丧失最佳的抢救治疗时降低时才考虑休克，延迟丧失最佳的抢救治疗时机，导致休克无法逆转。机，导致休克无法逆转。休克治疗最终目标休克治疗最终目标（level level）毛细血管再充盈时
35、间毛细血管再充盈时间21ml/kg/hr1ml/kg/hr 意识状态正常意识状态正常 休克治疗最终目标休克治疗最终目标其他：其他：碱缺失改善碱缺失改善 CVP8-12mmHg CVP8-12mmHg 上腔静脉或混合静脉氧饱和度上腔静脉或混合静脉氧饱和度70%70%2 2 适合年龄的正常灌注压（适合年龄的正常灌注压（MAP-CVPMAP-CVP或或MAP-IAPMAP-IAP）休克病人的心率控制休克病人的心率控制v快速心率快速心率（婴儿（婴儿220，儿童，儿童180）SVT：腺苷：腺苷 0.10.2mg/kg(12mg/次次)，电复律，电复律(0.5,1J/kg)ST 对因对因 VT（SVT伴室
36、内差传发生率伴室内差传发生率10%)，常为低氧。，常为低氧。v缓慢心率缓慢心率（婴儿（婴儿80，儿童，儿童60）肾上腺素：肾上腺素：IV0.01mg/kg(1:10 000),ET(0.1mg/kg(1:1 000)阿托品：阿托品：0.02mg/kg,最小最小0.1mg,最大儿童最大儿童0.5mg,年长儿年长儿1mgv无脉搏无脉搏（心脏停搏，（心脏停搏，PEA/EMD，VF)CPR，肾上腺素肾上腺素 电击除颤（电击除颤（2J,4J/kg)无脉室速无脉室速/室颤的治疗室颤的治疗vCPR 除颤除颤2J/kg CPR(5个循环个循环)除颤除颤4J/kg CPR(5个循环个循环)，肾上腺素肾上腺素 除
37、颤除颤4J/kg CPR(5个循环个循环)，胺碘酮（胺碘酮（b）除颤除颤 4J/kg 建立高级气道，按压建立高级气道，按压100，通，通 气气810 CPR 胺碘酮胺碘酮 除颤除颤4J/kg CPRv尖端扭转型室速：镁剂尖端扭转型室速：镁剂 快速快速 五、心肺衰竭五、心肺衰竭v心肺功能衰竭概念心肺功能衰竭概念v心肺功能衰竭患儿的体格检查心肺功能衰竭患儿的体格检查v心肺功能衰竭生理状态的分级心肺功能衰竭生理状态的分级v心肺功能衰竭优先处理措施心肺功能衰竭优先处理措施（一）心肺衰竭的概念（一）心肺衰竭的概念v以下几方面的功能缺陷以下几方面的功能缺陷 通气通气 氧合氧合 灌注灌注v导致导致 濒死前的
38、呼吸濒死前的呼吸 心率减慢心率减慢 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停心肺衰竭的异常心肺衰竭的异常气道气道 通气通气呼吸呼吸 氧运输氧运输循环循环 灌注灌注 儿童呼吸骤停与心肺骤停预后比较儿童呼吸骤停与心肺骤停预后比较（二）心肺衰竭患儿的体格检查（二）心肺衰竭患儿的体格检查 有无中心动脉（大动脉）搏动有无中心动脉（大动脉）搏动 有无周围动脉搏动及搏动强弱有无周围动脉搏动及搏动强弱 有无呼吸和呼吸类型有无呼吸和呼吸类型（三）心肺衰竭生理状态的分级（三）心肺衰竭生理状态的分级v功能稳定功能稳定v呼吸衰竭呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭v休克休克 代偿代偿 失代偿失代偿v心肺衰竭心肺衰竭(
39、四）心肺衰竭优先处理措施四）心肺衰竭优先处理措施v保证氧合、通气和监测保证氧合、通气和监测 有助于鉴别有助于鉴别RF与休克与休克v再次评估是否有再次评估是否有 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克v建立血管通路建立血管通路多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停死亡死亡 心肺复苏心肺复苏神经系统恢复异常神经系统恢复异常 神经系统恢复正常神经系统恢复正常病案分析病案分析 115个月幼儿个月幼儿病史病史v腹泻、呕吐腹泻、呕吐 3 天天v今晨起拒奶今晨起拒奶v今日起反应差、嗜睡今日起反应差、嗜睡体格检查体格检查v患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡患儿被抱于母亲膝上，
40、严重嗜睡v生命体征生命体征-心率心率:178次次/分分,律齐律齐-呼吸呼吸:45次次/分分-血压血压:收缩压：收缩压：90 mm Hg-体温体温:38 v双肺呼吸音清双肺呼吸音清v外周脉搏弱外周脉搏弱v四肢凉，皮肤发花四肢凉，皮肤发花v粘膜干燥粘膜干燥你将提出怎样的治疗方案？你将提出怎样的治疗方案？对休克病人的最初处理v评价评价ABCsv给予高浓度氧给予高浓度氧v监测氧合功能和心率监测氧合功能和心率v建立血管通路建立血管通路病案分析 1:病情进展v给予患儿吸氧并实施监护，但无法由给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路外周血管建立血管通路 在这种情况下，你该怎么办？在这种情况下，你
41、该怎么办？休克时血管通路的建立休克时血管通路的建立v对于失代偿性休克，限定操作时间在对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在秒内，或限定操作次数在3次以内，必须次以内，必须建立血管通路建立血管通路v尝试骨髓腔内给药；如果有熟炼操作人尝试骨髓腔内给药；如果有熟炼操作人员，尝试中心静脉置管或静脉切开员，尝试中心静脉置管或静脉切开病案分析 1:病情进展v通过股静脉建立了血管通路通过股静脉建立了血管通路;抽血查抽血查盰功、肾功、电解质送检盰功、肾功、电解质送检;你将补给何种液体你将补给何种液体?补液量及补液速度如何补液量及补液速度如何?休克的治疗休克的治疗v最初以最初以 20mL/k
42、g快速补快速补以：以：晶体液晶体液胶体液胶体液血液血液进一步临床评价v尿量尿量v动脉血动脉血 pH、PaCO2、PaO2v胸片胸片病案分析 1:动脉血气结果vPaCO2:20mmHgvPaO2:148mmHg病案分析1:对动脉血气结果的解释vpH:7.20=酸中毒vPaCO2:20 mmHg=部分呼吸代偿v急性代谢性酸中毒治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒v恢复循环血容量恢复循环血容量v最大限度发挥呼吸代偿作用最大限度发挥呼吸代偿作用v治疗原发病治疗原发病v对于是否使用碳酸氢钠尚存在争议对于是否使用碳酸氢钠尚存在争议关于在休克时插管的问题关于在休克时插管的问题在治疗休克时气管内插管的好在治疗休克
43、时气管内插管的好处和适应征是什么？处和适应征是什么？休克时气管插管的好处休克时气管插管的好处v促进氧的运输促进氧的运输v减少呼吸功减少呼吸功v可以实施控制性过度通气可以实施控制性过度通气v保证对气道的控制保证对气道的控制病案分析病案分析 1:再次评价再次评价在输入在输入 20mL/kg 的生理盐水之后的生理盐水之后v心率为心率为 180次次/分分v皮肤灌注不良皮肤灌注不良v末梢动脉搏动微弱末梢动脉搏动微弱患儿目前的生理状况如何？下一步患儿目前的生理状况如何？下一步如何处理如何处理?病案分析病案分析 1:答案答案v再次补给晶体液再次补给晶体液 20mL/kgv再次评价再次评价v重复输入重复输入 20mL/kg的液的液体体v每次输液后重新评价每次输液后重新评价病案分析 1:病情进展在在1 1.5 小时内小时内 总共输入总共输入 60mL/kg的液体的液体后后v心率为心率为 130次次/分分v患儿意识较前清醒患儿意识较前清醒v尿量每小时尿量每小时 1mL/kg v患儿被送往患儿被送往PICU进行进一步治疗进行进一步治疗谢谢谢谢
