1、“一级预防”在国内开展还不成熟 “太贵了太贵了,病人不接受病人不接受”!病人对此不接受(“没感觉”,“还没发过”)在当前的环境下,对医生不利的(“病人会有误解”)“我会同病人谈的.在病历上记录”(“我没责任”)我们接受了没有?但我们就放弃ICD的一级预防了吗?80%CAD15%心肌病心肌病5%其他其他*Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel
2、abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causesCAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生SCD的主的主要病因要病因 二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防DEFINITE心衰高危心衰高危心梗后高危心梗后高危1 Moss AJ.N Eng
3、l J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AF.N Engl J Med.2002;346:877-83.4 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果27 Months39 Months20 Months%Mortality Reduction w/ICD Rx1
4、Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;1
5、02:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.13,42576比较一、二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years 心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加 与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后患者一级预防的效力超过二级预防1.心脏骤停心脏骤停归因于归因于VT 或或
6、 VF而非因一过性或可逆性原因引起而非因一过性或可逆性原因引起2.自发性持续性自发性持续性VT有器质性心脏病有器质性心脏病3.不明原因的晕厥不明原因的晕厥EP检查可诱发检查可诱发VF或持续性或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受而药物治疗无效或不能耐受AVIDCASHCIDSCIDS和和AVID注册登记标准注册登记标准,Link研究研究14.非持续性非持续性VT伴伴:冠心病冠心病陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死左室功能障碍左室功能障碍EP检查可诱发检查可诱发VF或持续性或持续性VT(不能被不能被 I 类抗心律失常药物所抑制类抗心律失常药物所抑制)5.自发性持续性自发性持续性VT无器质性心脏病无器质
7、性心脏病不能耐受其他治疗不能耐受其他治疗MADITAVIDCIDS1.LVEF 1年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI 类：IIa类1.NYHA II或或III级，级，LVEF 30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期1年NYHA I级，LVEF 30%2.缺血性心肌病缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT 一级预防一级预防未发生过心脏骤停的高危人群未发生过心脏骤停的高危人群 有心挭史病人+EF30%(MADIT II)二,三级心衰+EF 1
8、0 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的4.非持续性非持续性VT伴伴:冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发检查可诱发VF或持续性或持续性VT(
9、不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)5.自发性持续性VT 无器质性心脏病 不能耐受其他治疗MADITMUSTT 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF1.心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起2.自发性持续性VT有器质性心脏病3.不明原因的晕厥不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受AVID,CASH,CIDSCIDS and AVID Registry Sub-studies 四大危险因素四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状:晕厥前兆或晕厥 低EF(如低于20%?)1 Gorgels,PMA Out
10、-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCA危险性增加了6+倍患者患者,男男,77岁岁,干部干部年月日突发性心前区压榨性疼痛年月日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入小时急诊入院院ECG:I,avL,V2-V6导联段弓背向上导联段弓背向上,II,III,avf导联段下移，导联段下移，诊断急
11、性心梗急诊行手诊断急性心梗急诊行手术术后正规药物治疗术术后正规药物治疗术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰月日，超声（辛普森法）月日，超声（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常节段性室壁运动异常，左室功能异常 2007年年1月月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能稳，心功能 II级级该患者是否该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗适应症？下一步如何治疗?该患者符合2005年ACC/AHA ICD I类适应症 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一级预防)2
12、007-3-29随访 有三次非持续性室速记载 心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.女女,73岁岁.因反复胸闷因反复胸闷,心悸三年心悸三年,加重伴咳嗽气喘二天于加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/15入院入院.三年前曾诊为冠心病三年前曾诊为冠心病,房颤房颤,高血压高血压,曾做冠造和曾做冠造和PTCA术术,术后一度术后一度缓解缓解,两年前再发胸闷两年前再发胸闷,心前区疼痛心前区疼痛,诊为冠心诊为冠心,心梗心梗,行冠造及行冠造及PTCA手术手术.两天前再发胸闷两天前再发胸闷,并伴心悸气喘并伴心悸气喘,活动后加重
13、活动后加重,伴咳嗽伴咳嗽,不能平卧不能平卧,夜夜间阵发性呼吸困难间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿双下肢浮肿.入院心电图入院心电图:广泛广泛ST-T改变改变,V1-V6 Qs,I,AVL,V5见见Q波波,ST V2-V6上抬上抬=0.1mv.QRS 83ms.入院心肌酶正常入院心肌酶正常,超声超声:前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄薄,EF35%,左室舒张末径为左室舒张末径为63mm.动态心电图可见室性早博动态心电图可见室性早博.患者经治疗心衰好转患者经治疗心衰好转,问该患者是问该患者是ICD适应症吗适应症吗?该患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA类适应症
14、 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一级预防)患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律.2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电.将Wavelet 由Monitor改为On,Stability 30ms.并已建议医生加用卡维地洛等药物.患者 男 57岁 1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED4
15、8mm,LVEF46%，流出道无梗阻 2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i 病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史.诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速 入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦性停搏，长间歇4秒，显著窦性心动过缓，心率40次/分左右 该患者符合起搏适应征但是不是ICD适应症吗?该患者2007年4月13日植入ST JUDE ATLAS DR V243 ICD (一级预防)
